Anamnesi ed esame obiettivo

Come per il TBI, è importante in presenza di un’ESAt conoscere i dettagli riguardanti il meccanismo di danno, così come l’anamnesi fisiologica e patologica remota, la terapia in atto, recente assunzione (o uso cronico) di alcol o di stupefacenti.

È importante conoscere il livello di coscienza (con eventuale perdita e ripresa della stessa) del paziente rilevato dai primi soccorritori, per evidenziarne eventuali variazioni, se è stata necessaria assistenza per eventuali convulsioni post-traumatiche (PTS) o apnee. L’esame obiettivo (EO) deve individuare primariamente eventuali situazioni che richie- dono trattamenti salva-vita; può poi passare all’indagine dello stato neurologico e suoi eventuali cambiamenti.

56 neurologiche all’esame obiettivo neurologico (EON) richiedono la valutazione speciali- sta, gli esami strumentali di neuroimaging e l’eventuale consulenza neurochirurgica (esat- tamente come nel TBI).

5.2 Diagnostica per immagini

Nel riconoscimento di alterazioni, vi è una netta superiorità della risonanza magnetica. La differenza sostanziale sta nel fatto che alla TC le alterazioni di densità sono “assolute” e fanno riferimento al confronto con la densità della sostanza grigia, risultando ipodense, isodense o iperdense. In RM la definizione dell’alterazione di segnale (ipe-/iso-/iper-in- tensità) è relativa alla dipendenza dal T1 e T2 e al tipo di sequenza di immagini impiegato. In condizioni elettive l’esame ideale è la RM e la sua analisi comincia privilegiando le sequenze che hanno la massima sensibilità (intesa come capacità di distinguere il tessuto nervoso sano dai tessuti patologici, intra- o extracerebrali)128.

Solo nelle condizioni di urgenza ed emergenza e nei casi di assoluta controindicazione alla RM è giustificato il ricorso alla TC, soprattutto per la sua rapidità di esecuzione e l’immediato riconoscimento delle emorragie intracraniche.

I reperti della diagnostica per immagini nelle emorragie dipendono dall’intervallo di tempo passato tra il suo verificarsi e l’indagine diagnostica, ma sono influenzati anche dalla sede (intraparenchimale, subaracnoidea/intraventricolare subdurale o epidurale); anche i trombi intravasali vanno incontro a un’evoluzione della densità alla TC e del se- gnale RM analogo, con tempi e tappe simili- anche se non uguali- a quelle delle emorragie intracerebrali129,130.

Qualora l’esame di tomografia computerizzata dell’encefalo venga eseguito entro le prime sei ore dal trauma, taluni casi vengono misconosciuti127.

In fase acuta la dimostrazione TC è agevole per il reperto di iperdensità lineari che sosti- tuiscono la fisiologica ipodensità liquorale lungo la superficie delle circonvoluzioni cere- brali e/o nelle cisterne della base. Più tardivamente, la progressiva riduzione della densità data dalla diluizione del sangue nel liquido cefalo rachidiano, riduce molto l’evidenza dell’ESA in TC128,130_.

57 Il controllo dell’ESA in fase subacuta diviene di appannaggio elettivo della RM ed è so- prattutto la combinazione delle immagini FLAIR e di quelle T2* che facilita il compito del radiologo.

Gli obiettivi della diagnostica per immagini dell’ESA possono essere schematizzati in: • Accertamento

• Identificazione e caratterizzazione della causa • Riconoscimento delle eventuali complicanze.

5.2.1 Accertamento dell’ESA

Alla valutazione clinica si affianca, in regime d’urgenza, la TC senza mezzo di contrasto, che ha elevata sensibilità nel riconoscimento dell’iperdensità emorragica e nella defini- zione della sua distribuzione nello spazio subaracnoideo, nonché nell’individuazione di veri e propri ematomi intracisternali o ematomi intraparenchimali associati. La sensibilità della TC varia in relazione al tempo di esecuzione dell’esame e decresce al 90% entro le prime 24 ore, all’80% dopo 3 giorni e sino al 50% a 1 settimana dal sangui- namento. La riduzione della sensibilità è correlata alla diluizione del sangue nel liquor, alla sua distribuzione in funzione della circolazione liquorale e ai fenomeni di lisi endo- gena. La TC eseguita in urgenza è utile anche per valutare la presenza, la distribuzione, l’entità del sangue intraventricolare e l’eventuale idrocefalo associato128_.

5.2.2 Identificazione e caratterizzazione della causa

Alcune ESA traumatiche possono non venire diagnosticate da una prima scansione TC. Generalmente, la TC eseguita dalle 6 alle 8 ore dopo il trauma è molto più sensibile per la diagnosi di ESA traumatica127.

L’esame TC deve essere valutato con attenzione, l’ESA può essere minima. Segni di lesioni extracraniche, come rotture del cranio o tumefazione dei tessuti molli, possono orientare verso un’eziologia traumatica; inoltre la distribuzione del sangue nei solchi superficiali adiacenti a un focolaio contusivo intracerebrale rende improbabile la genesi aneurismatica dell’ESA128.

5.2.3 Riconoscimento delle complicanze dell’ESA

L’ESA, specie se abbondante, si associa a vasospasmo e frequentemente ad aumentata pressione intracranica, che a sua volta può arrivare a determinare riduzione della perfu- sione, aumento dell’edema cerebrale e innesco di un meccanismo di ulteriore incremento

58 della pressione che può portare addirittura alla morte cerebrale, con evoluzione nelle ore e nei giorni successivi, segnata anche dalla possibilità di un nuovo sanguinamento. Il ri- sanguinamento rappresenta la complicanza più temibile, gravata da un tasso di mortalità del 50-70% e di morbilità del 90%, con picco massimo di frequenza entro le prime 48 ore, successiva rapida riduzione tra la terza e la quarta giornata, incidenza globale del 14% nelle prime due settimane. La recidiva può avvenire per l’aumento della pressione transmurale, per lo sfiancamento della parete, per la mobilizzazione/lisi del coagulo sulla breccia dell’aneurisma128,130_.

L’idrocefalo postemorragico si può verificare in fase acuta-subacuta (per ostruzione del flusso liquorale endoventricolare) o in fase cronica (per aderenze aracnoidali). La com- plicanza più frequente dell’ESA è tuttavia il vasospasmo, dimostrabile angiograficamente nel 40-70% dei casi, responsabile di una più o meno marcata ipoperfusione generalizzata e nel 20-30% dei casi da veri e propri danni cerebrali ischemici.

A seconda dello stato del paziente, la TC e la RM sono impiegate nello studio delle pos- sibili complicanze. Al doppler transcranico spetta il ruolo principale nella diagnostica e nel monitoraggio del vasospasmo cerebrale.

5.2.4 Semeiotica radiologica

La TC del cranio rappresenta l’indagine di prima istanza nel sospetto di emorragia suba- racnoidea, mostrando tipicamente la presenza di sangue travasato (iperdenso) nel contesto degli spazi subaracnoidei. La sensibilità della metodica è massima (circa del 95%) se effettuata entro 1-2 giorni dall’insorgenza dei sintomi. Maggiore è l'intervallo, minore è la sensibilità (per la diluizione del sangue col liquido cefalorachidiano).

La RM è raramente impiegata nella fase acuta dell’ESA, trova utilità nella fase subacuta e nella fase cronica. Il ruolo principale di questa metodica nello studio di questa lesione è quello di ricercare la malformazione vasale o altre cause responsabili del sanguina- mento. Le variazioni dei parametri di rilassamento, delle differenti fasi evolutive, sono legate come per l’emorragia intracerebrale, alle modificazioni eritrocitarie ed emoglobi- niche, che seguono una diversa evoluzione in relazione al differente micro-ambiente bio- chimico-metabolico, con diversi parametri biologici.

• Fase iperacuta (12-48 ore): si verifica solo un lieve accorciamento del T1 legato all’aumento del contenuto proteico, spesso non rilevabile, soprattutto nei casi di ESA di minima entità.

59 Fase acuta, permane nell’ambiente liquorale una tensione locale di ossigeno troppo elevata per consentire la conversione da ossiemoglobina in desossiemoglo- bina (compare il caratteristico segnale ipointenso in T2). Le sequenze moderata- mente T2-dipendenti (con TR lungo e TE intermedio) possono identificare l’ESA come componenti di segnale elevato rispetto al liquor; le sequenze FLAIR con- sentono una diagnosi molto più accurata, con dimostrazione del sanguinamento iperintenso rispetto al liquor.

• Fase subacuta: rappresenta il periodo in cui la RM offre la massima sensibilità al rilievo del sangue nel liquor; ciò risulta ancora più importante se si considera che in tale fase alla TC la densità del sangue subaracnoideo tende a decrescere e che, in alternativa, in questa fase si dovrebbe ricorrere alla rachicentesi. Tale fase è caratterizzata dalla formazione di metemoglobina e dalla successiva lisi degli eri- trociti (emolisi), con segnale iperintenso in T1 negli spazi subaracnoidei. Oltre all’iperintensità in T1 negli spazi subaracnoidei, nella fase subacuta possono es- sere rilevati altri fenomeni che rappresentano complicanze dell’ESA, quali idro- cefalo e ischemia.

• Fase cronica: l’esame RM risulta in genere negativo. In seguito a episodi ricorrenti o cronici di emorragia subaracnoidea, in genere di origine capillare o venosa, si può verificare un deposito di emosiderina sulle meningi, sugli strati più superfi- ciali dell’encefalo, del midollo spinale e dei nervi cranici a contatto con il liquor, condizione nota come emosiderosi superficiale. Il deposito di emosiderina av- viene preferenzialmente nelle sedi di maggiore flusso liquorale, soprattutto nelle cisterne sopraverniane e retropulvinariche e nelle scissure silviane e interemisfe- riche128,130.