approccio di laboratorio
ItteroIttero ColestasiColestasi Alterazioni dei test di Alterazioni dei test di funzionalità epatica
funzionalità epatica Insufficienza epaticaInsufficienza epatica
Epatiti virali acuteEpatiti virali acute
Steatosi epatica e Steatosi epatica e epatite alcolica
epatite alcolica Epatiti cronicheEpatiti croniche
Ittero
Ittero
Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40
Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40 μμmol/L (>2-mol/L
(>2-2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune
2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune
nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta
nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta
seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità
seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità
epatica.
epatica.
Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali
Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali
conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente
conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente
eseguita per ittero in un paziente con epatite virale
eseguita per ittero in un paziente con epatite virale
acuta.
acuta.
Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di
Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di
funzionalità epatica senza considerare il quadro
funzionalità epatica senza considerare il quadro
clinico.
Ittero
Ittero
bilirubina nel circolo ematico diffusione nei tessuti
Cause:
elevata distruzione dei globuli rossi ittero emolitico Patologie epatiche (ittero epatocellulare)
Diminuito deflusso della bile (ittero da ostruzione)
bilirubina diretta (coniugata all'acido glucuronico) danno epatico o ostacolato deflusso
Nel neonato a termine si osserva in circa il 60% dei casi e nel neonato pre-termine nel 100%.
Nel neonato, accumulo di bilirubina per i seguenti motivi:
1. Il fegato del neonato non ha ancora imparato completamente a
eliminare la bilirubina con la bile perchè nella vita fetale era la
mamma che, tramite la placenta, eliminava la bilirubina in eccesso.
2. Il neonato produce in proporzione più bilirubina dell'adulto perchè
ha più globuli rossi e più emoglobina dell'adulto e la bilirubina è
appunto il prodotto della distruzione dei globuli rossi.
Si presenta in seconda/terza giornata e può durare fino a 8 giorni nei neonati a termine e fino a 14 nei pre-termine.
I neonati con l'ittero neonatale vengono trattati con l'esposizione ad
una intensa luce blu (fototerapia che induce, a livello della cute la
formazione di fotoisomeri dalla bilirubina maggiormente idrosolubili e rapidamente escreti dal fegato).
La bilirubina è tossica per il sistema nervoso centrale e, nel neonato a termine, può provocare danni permanenti se >20-25 mg/dl.
Epatite
E’ la condizione più frequente tra le patologie del fegato. Tra le cause d’epatite si distinguono:
• forme infettive (prevalentemente legate ai virus epatitici), • tossiche (ad esempio da farmaci o tossine),
• autoimmuni
• dismetaboliche, dovute, queste ultime, a disfunzioni del
metabolismo legate all’abuso di alcol, all’obesità e al diabete. Numerosi sono i virus definiti epatitici (A, B, C, D ed E):
• virus A ed E si manifestano esclusivamente in forma acuta
• virus B, C e D possono persistere, in una percentuale di casi, in
forma cronica evolvendosi in cirrosi.
Cause di contagio e le modalità di trasmissione.
Nel caso delle epatiti sono differenti le modalità di trasmissione del virus:
1. per i virus A ed E, il contagio avviene in forma oro-fecale tramite alimenti infetti (frutti di mare, verdure, acqua)
2. per le forme con potenziale di cronicizzazione (B, C e D) la principale fonte d’infezione è rappresentata dal contagio parenterale, cioè con contatto tra il sangue di un soggetto infetto ed il sangue di uno non esposto precedentemente al virus.
I numeri della problema
La rilevanza epidemiologica delle malattie di fegato in Italia è:
• circa 1 milione le persone con infezione da virus B
• circa 1 milione e mezzo i soggetti con infezione da virus C.
A questi si associano i soggetti affetti da epatopatia alcolica, le forme autoimmuni e quelle legate a disfunzioni metaboliche, in rapida crescita in relazione all’aumento delle problematiche legate all’obesità.
Epatiti
Epatiti
5 tipi principali di epatiti5 tipi principali di epatiti
A ed E A ed E trasmissione oro-fecale trasmissione oro-fecale
B, C, D trasmissione attraverso fluidi
corporei:
Rapporti sessuali
Trasfusioni
Uso di droghe
Epatite A
Epatite A
RNA virus
Infezione acuta 3-5 settimane di incubazione
90 % degli infetti è asintomatico
Tests anticorpali
IgM infezione recente
IgG infezione pregressa
Possibilità vaccinazione
Gli Gli anticorpi HAAb IgM anticorpi HAAb IgM appaiono molto precocemente ma appaiono molto precocemente ma scompaiono nel giro di poche settimane,
scompaiono nel giro di poche settimane, gli anticorpi HAAb gli anticorpi HAAb
IgG
IgG restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la immunità acquisita nei confronti di successive infezioni.
Epatite B
Epatite B
DNA virus
Infezione acuta: 1-2 mesi dopo l’infezione
20 % infezione cronica
Tests anticorpali o antigenici:
HBsAb anti antigene di superficie, 1° marker
HBcAb del core è importante distinguere le IgM che
compaiono per prime e che se persistono sono segno infausto, dalle IgG che invece denotano una più bassa contagiosità nel portatore
HBeAb anti-proteina solubile componente interna del
nucleocapside
HBsAg
HBeAg HBDNA HBcAg HBcAb HBcAb HBsAb HBeAb SIGNIFICATO DEI MARKERS PER L’EPATITE B
Antigeni (Ag) Anticorpi (Ab)
IgM IgG
+ Incubazione o epatite in atto ma anche portatore
cronico sano a seconda delle transaminasi
+ + Incubazione. Alta infettività
+ + + Fase acuta iniziale. Alta infettività
+ + + Infezione recente. Possibile contagiosità
+ + + Portatore cronico. Alta contagiosità
+ + + Portatore cronico. Bassa contagiosità
+ + + Immunità da infezione recente. Convalescenza. Non contagiante
+ + Immunità da infezione lontana. Non contagiante
+ Guarigione completa oppure Immunità da infezione lontanissima o da vaccino o immunizzazione senza infezione
+ + Grave danno epatico. Replicazione negli epatociti..
+ + Grave danno epatico se con transaminasi elevate.
Epatite C
Epatite C
20-40 % dei casi di epatite
Fase acuta spesso asintomatica
50 % malattia cronica
Colpisce:
Fegato ALT ed AST elevati persistentemente Sistema immunitario
• Sindrome di Sjogren • Crioglobulinemia
Test anticorpale
La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da alterazioni della struttura e delle funzioni del fegato.
Le normali cellule epatiche sono danneggiate e sostituite da tessuto
cicatriziale (fibrosi). La cirrosi epatica costituisce la principale condizione predisponente il tumore del fegato (epatocarcinoma).
Le cause di cirrosi epatica sono tante, e centinaia di milioni di persone ne sono affette.
Le principali cause sono: l’Epatite cronica B, C e D, l’Epatopatia alcolica e l’Epatite autoimmune.
In Italia, dati ISTAT del 2000, indicano più di 21.000 decessi annui a causa di cirrosi o tumore del fegato.
In particolare mentre negli ultimi anni la mortalità per cirrosi appare in
decremento, in relazione ai progressi terapeutici e preventivi, la mortalità per tumore del fegato continua ad aumentare ed in alcune regioni si posiziona al terzo posto come causa di mortalità tra le malattie oncologiche.
II nostro Paese presenta valori di mortalità per cirrosi epatica tra i più elevati nell’Europa occidentale (secondi solo alla Germania) che si attestano su una cifra media di 20 decessi ogni centomila abitanti, circa 55 decessi al giorno.
I tumori del fegato possono essere suddivisi in benigni e maligni.
Il più frequente dei tumori benigni è l'angioma.
Generalmente si riscontra per caso, quando si esegue una ecografia o una TAC dell'addome spesso per patologie non epatiche.
Il più frequente tra i tumori maligni è il carcinoma epatocellulare.
E’ responsabile, nel mondo, di almeno 1.000.000 di nuovi casi all'anno.
La maggior parte di questi tumori insorge in pazienti con cirrosi epatica.
Le attuali metodiche diagnostiche consentono, fortunatamente, di formulare una diagnosi quando ancora il tumore è di piccole
dimensioni, permettendo la scelta tra numerose opzioni terapeutiche.
Il trapianto, la resezione chirurgica epatica, le tecniche di ablazione loco-regionale costituiscono i diversi trattamenti curativi.
Per colestasi si intende arresto o rallentamento del flusso della bile provocato da un ostacolo nelle vie biliari.
Una situazione patologica in cui il difetto di escrezione biliare è dovuto ad
una
alterazione, funzionale o/e organica.
Può essere intra o extra epatica.
Ambedue possono essere provocate da alterazioni metaboliche congenite
o, assai più frequentemente, da cause acquisite.
Cause intraepatiche:
le epatopatie, i farmaci, la gravidanza;
Cause extraepatiche:
calcoli delle vie biliari, il carcinoma del pancreas e delle vie biliari, le pancreatiti, la colangite sclerosante.
Gli effetti della colestasi sono il reflusso dei costituenti della bile nella circolazione generale e la loro mancata eliminazione per l’impossibilità di raggiungere l’intestino.