Il Laboratorio nelle Patologie Il Laboratorio nelle Patologie Epatiche Epatiche

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Il Laboratorio nelle Patologie Il Laboratorio nelle Patologie

Epatiche

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Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione

anatomica e struttura parenchimale

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Il fegato, situato nell'addome

superiore al di sotto del diaframma, e svolge molte funzioni essenziali.

Vi si distinguono due parti, una più grande dell'altra: il lobo destro e il lobo sinistro. Ogni lobo, unità

anatomica, a sua volta si divide in lobuli.

Cellule:

cellule parenchimali = epatociti cellule non parenchimali =

cellule endoteliali

cellule del sistema reticolo- endoteliale o cellule di Kupffer cellule stellate o cellule di Ito cellule dei dotti

Irrorato da:

Arteria epatica : ossigeno metaboliti prodotti

Vena porta: nutrienti assorbiti dall’intestino

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Ruolo fondamentale nell’omeostasi

metabolica: 1550 ml/min di sangue (28%

gittata cardiaca).

Nel tempo di 2’, tutto il sangue circolante scorre attraverso il fegato e vi subisce reazioni chimiche che ne variano la composizione.

 Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico,proteico

 Metabolismo bilirubina e produzione bile

 Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni (farmaci)

 Sintesi di proteine del plasma (trasporto)

 Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranneVIII-vWF): vit K dipendenti (2°, 7°, 9°, 10°)

 Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

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Funzioni degli epatociti:

Carboidrati - principale deposito di glicogeno Lipidi - captano e degradano i chilomicroni, -sintetizzano VLDL

-producono la bile (produzione e escrezione di colesterolo)

- sede della β-ossidazione degli acidi grassi Proteine - catabolizzano le proteine

-sintetizzano a.a. non essenziali e le proteine plasmatiche

-accumulano ferro e vitamine A, D e B₁₂

Nei lobuli decorrono i capillari biliari che danno vita ai dotti biliari che si fondono in un unico dotto epatico, che con il

condotto cistico proveniente dalla

colecisti, costituisce il coledoco che porta la bile al duodeno

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I test di chimica clinica che misurano I test di chimica clinica che misurano

alterazioni nel plasma o nel siero indicative di alterazioni nel plasma o nel siero indicative di

possibili alterazioni epatiche vanno sotto il possibili alterazioni epatiche vanno sotto il

nome

nome Test di Funzionalità Epatica

I test di chimica clinica che misurano I test di chimica clinica che misurano

alterazioni nel plasma o nel siero indicative di alterazioni nel plasma o nel siero indicative di

possibile colestasi o danno cellulare vanno possibile colestasi o danno cellulare vanno

sotto il nome

sotto il nome Indicatori di Danno Epatocellulare o di Colestasi

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Aumento degli enzimi nel plasma Aumento degli enzimi nel plasma

1.1. necrosi o danno necrosi o danno cellulare

cellulare  citolisi citolisi   fuoriuscita enzimi

fuoriuscita enzimi

 Fattori tossiciFattori tossici

 Ischemia Ischemia

2.2. > turnover cellulare> turnover cellulare

 AccrescimentoAccrescimento

 Rigenerazione cellulareRigenerazione cellulare

 NeoplasieNeoplasie

3.3. induzione enzimaticainduzione enzimatica

4.4. ostruzione dei dotti ostruzione dei dotti escretori

escretori  enzimi enzimi presenti nelle

presenti nelle

secrezioni esocrine si secrezioni esocrine si

trovano nel plasma trovano nel plasma

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Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico

AST (GOT) 5-35 U/L Anche in muscolo/cuore

Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo

ALT (GPT) 5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT ≈ 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!) γGT

trasporto aa.

Polo biliare

5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasie epatiche prim. o metast.

Aumenta in parallelo con ALP Screening alcolismo (con MCV) ALP

fosfatasi alcalina

30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento, fratture ossee,

osteosarcoma, metastasi ossee

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LOCALIZZAZIONE DI AST E ALT NEI VARI ORGANI

SEDE LOCALIZZAZIONE

CELLULARE

AST (GOT) CUORE

FEGATO MUSCOLO RENE

CERVELLO PANCREAS

ERITROCITI E LEUCOCITI POLMONE MILZA

CITOPLASMA MITOCONDRIO

ALT (GPT) FEGATO

CITOPLASMA FEGATO

CITOPLASMA

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Le proteine del sangue Le proteine del sangue

V.N.: 65-80 g/l V.N.: 65-80 g/l

Origine: epatica, tessuto linfoide Origine: epatica, tessuto linfoide

Alb ₁ ₂ β₁ β₂ 

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Nelle patologie epatiche è Nelle patologie epatiche è

caratteristica:

 Riduzione dell’Albumina Riduzione dell’Albumina

 Aumento mono o policlonale delle Aumento mono o policlonale delle γγ-globuline-globuline (specie nelle epatiti (specie nelle epatiti

auto-immuni croniche e nelle auto-immuni croniche e nelle

cirrosi alcoliche) cirrosi alcoliche)

 Diminuzione in alpha-1 globuline Diminuzione in alpha-1 globuline (carenza in alpha-1 antitripsina) (carenza in alpha-1 antitripsina)

 Aumento in alpha2-globuline Aumento in alpha2-globuline (prolungata colestasi)

(prolungata colestasi)

Elettroforesi delle Sieroproteine Elettroforesi delle Sieroproteine

Alb ₁ ₂β₁β₂ 

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Sintesi di proteine epatiche Sintesi di proteine epatiche

 Albumina Albumina  (emivita ca. 20 gg.) (emivita ca. 20 gg.)

 Gammaglobuline Gammaglobuline

 policlonale > cirrosi, epatiti croniche attivepoliclonale > cirrosi, epatiti croniche attive

 IgG > epatite autoimmuneIgG > epatite autoimmune

 IgM > cirrosi biliare primitivaIgM > cirrosi biliare primitiva

 IgA > epatopatia alcoolicaIgA > epatopatia alcoolica

 Fattori della coagulazioneFattori della coagulazione

  protrombinaprotrombina

 fibrinogenofibrinogeno

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Numerose proteine sono enzimi Numerose proteine sono enzimi Enzimi: catalizzatori biologici

Enzimi: catalizzatori biologici  aumentano la aumentano la velocità di una reazione senza essere consumati velocità di una reazione senza essere consumati

Cinetica Enzimatica:

E + S ES EP E + P

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Enzimi: specificità di substrato

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Liberi nelle cellule di Liberi nelle cellule di diversi tessuti ed

diversi tessuti ed organi

organi

Confinati in particolari Confinati in particolari strutture all’interno

strutture all’interno delle cellule stesse delle cellule stesse

In tessuto od organo In tessuto od organo specifico

specifico  enzimi enzimi organo specifici

organo specifici

Localizzazione Enzimatica Localizzazione Enzimatica

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Lattico deidrogenasi (LDH) Lattico deidrogenasi (LDH)

 (120-240 U\L)(120-240 U\L)

 Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione più elevata nel cuore,

più elevata nel cuore, fegatofegato, muscolo scheletrico, rene, , muscolo scheletrico, rene, eritrociti.

eritrociti.

 Diversi isoenzimi:Diversi isoenzimi:

 M4 (LDH5) M4 (LDH5)  muscoli e fegato muscoli e fegato

 H4 (LDH1) H4 (LDH1)  cuore cuore

 H3M1 (LDH2)H3M1 (LDH2) eritrociti (concentrazione 150-200 volte più alta eritrociti (concentrazione 150-200 volte più alta rispetto al plasma

rispetto al plasma  emolisi emolisi

 Valori elevati:Valori elevati:

 IMA IMA (infarto miocardio)(infarto miocardio)

 anemie emolitiche, anemia perniciosa; anemie emolitiche, anemia perniciosa;

 leucemie; leucemie;

 malattie muscolari (es. distrofia muscolare);malattie muscolari (es. distrofia muscolare);

 malattie epatichemalattie epatiche

Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.

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Lattico deidrogenasi (LDH) Lattico deidrogenasi (LDH)

■ ^{= H heart}

● = M muscle

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Fosfatasi alcalina ed acida Fosfatasi alcalina ed acida

 Fosfatasi alcalina (ALP)Fosfatasi alcalina (ALP)

 Prodotta da:Prodotta da:

• tessuto osseotessuto osseo

• fegatofegato e intestino e intestino

 VNVN

• Bambini Bambini 100-600 mU/L100-600 mU/L

• Adulti Adulti 75\220 mU\L75\220 mU\L

 Fosfatasi Acida Fosfatasi Acida

 Prodotta da:Prodotta da:

• ProstataProstata

• FegatoFegato

• MilzaMilza

 VN VN

• Uomo 2.5\12 U\LUomo 2.5\12 U\L

• Donna 0.3\9.5 U\LDonna 0.3\9.5 U\L

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Fosfatasi Alcalina (ALP)

• Sono metallo-enzimi ubiquitari che liberano fosfato inorganico da

ortofosfati organici presenti nei tessuti (fegato, osso, intestino e placenta).

Aumentano:

• in corso di epatopatie di svariata natura quindi non specifiche.

• colestasi intra ed extra epatica

• tumori epatici primitivi o metastatici

Se associato all’aumento della -GT, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

Si possono distinguere, mediante elettroforesi, le diverse isoforme fra cui la componente epatica da quella ossea

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I diversi tessuti producono forme diverse di fosfatasi alcalina, che sono definite isoenzimi.

I valori normali dei singoli isoenzimi variano con l’età, il sesso, lo stato ormonale (gravidanza, menopausa, pubertà) e con il trattamento farmacologico.

Nel bambino, l’attività AP totale è aumentata a causa del predominante isoenzima osseo.

Gli isoenzimi intestinali sono assenti in circa il 60% dei soggetti normali; se presenti non superano il 14%.

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Gammaglutamiltranspeptidasi (-GT o GGT)

E’ una glicoproteina di membrana ubiquitaria (reni, pancreas, fegato,

intestino e prostata) che catalizza il trasferimento dei gruppi -glutaminici da peptidi (glutatione) ad altri peptidi o Aa.

Aumenta:

• ostruzioni biliari

• tumori epatici primitivi o secondari

• epatite virale acuta e cronica

• alcolisti

• pancreatite acuta

• infarto miocardio

• farmaci come Fenitoina (Dilantin), Fenobarbital, etc.(Dilantin), Fenobarbital, etc.

Se associato all’aumento dell’ALP, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

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Transaminasi Transaminasi

Sono usate come indice di danno epatocellulare Sono usate come indice di danno epatocellulare

Aspartato aminotransferasi AST (sGOT)

Aspartato aminotransferasi AST (sGOT) (8-20 u\l)(8-20 u\l)

 E’ contenuta sia nel citosol che nei mitocondri del fegatoE’ contenuta sia nel citosol che nei mitocondri del fegato, del muscolo cardiaco , del muscolo cardiaco e scheletrico, del rene, del pancreas e degli eritrociti;

e scheletrico, del rene, del pancreas e degli eritrociti; particolarmente particolarmente concentrato in cellule epatiche

concentrato in cellule epatiche e nel tessuto muscolare. e nel tessuto muscolare.

 Localizzato nei mitocondri Localizzato nei mitocondri 

 rilascio più lento nel sanguerilascio più lento nel sangue

 danno più gravedanno più grave

 Falsi positivi:Falsi positivi:

 EmolisiEmolisi

 Lipemia altaLipemia alta

 Più sensibile ma meno specifica: > in infarto, embolia polmonare e malattie del Più sensibile ma meno specifica: > in infarto, embolia polmonare e malattie del muscolo

muscolo

 Catalizza la reazione reversibile:Catalizza la reazione reversibile:

L-aspartato +

L-aspartato + αα-chetoglutarato -chetoglutarato  L-glutammato + ossalacetato L-glutammato + ossalacetato

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Alanina aminotransferasi ALT (sGPT)

Alanina aminotransferasi ALT (sGPT) (10-25 u\l):(10-25 u\l):

 è contenuta soprattutto è contenuta soprattutto nel citosol del fegato, specifica di danno epatico.nel citosol del fegato, specifica di danno epatico.

 Più specifica ma meno sensibile (> in patologie non-epatiche)Più specifica ma meno sensibile (> in patologie non-epatiche)

 ALT > prima che appaia l’ittero (oltre 100 volte i livelli normali) e cala con ALT > prima che appaia l’ittero (oltre 100 volte i livelli normali) e cala con la concentrazione plasmatica della bilirubina se la patologia si risolve.

la concentrazione plasmatica della bilirubina se la patologia si risolve.

 In patologie ostruttive (colestatiche), In patologie ostruttive (colestatiche), ALT non aumenta perché il danno ALT non aumenta perché il danno agli epatociti è minimo.

agli epatociti è minimo.

 Farmaci (barbiturici, il fenobarbital, i glucocorticoidi, l’acetaminofene, il Farmaci (barbiturici, il fenobarbital, i glucocorticoidi, l’acetaminofene, il tiacetarsamide ed altri)

tiacetarsamide ed altri)  innalzamento dell’ALT. innalzamento dell’ALT.

 catalizza la reazione reversibile:catalizza la reazione reversibile:

L-alanina + alfa-chetoglutarato

L-alanina + alfa-chetoglutarato  L-glutammato + piruvato L-glutammato + piruvato

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Ferritina Ferritina

Aumenta aspecificatamente nel danno epatocellulare.

Elettrochemiluminescenza.

Valori elevati suggeriscono Emocromatosi (non molto specifica).

In questo caso > anche la saturazione del Fe (Fe serico/TIBC).

Acidi e Sali Biliari, BS Acidi e Sali Biliari, BS

Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono prodotti dal fegatoprodotti dal fegato ed escreti ed escreti nella bile. > indice di danno epatico.

nella bile. > indice di danno epatico.

Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali Biliari, sono utili se si sospetta patologia renale senza ittero.

Biliari, sono utili se si sospetta patologia renale senza ittero.

Ammonio e Urea (blood urea nitrogen BUN) Ammonio e Urea (blood urea nitrogen BUN) Sono importanti nella diagnosi delle gravi affezioni epatiche.Sono importanti nella diagnosi delle gravi affezioni epatiche.

Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio. Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio.

Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che

reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro.reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro.

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Colinesterasi

Prodotta dal fegato, idrolizza esteri della colina

Diminuisce per grave deterioramento della funzione epatica.

Transferrina Transferrina

proteina di trasporto del Fe.proteina di trasporto del Fe.

Saturazione > 60% indice di Emocromatosi Saturazione > 60% indice di Emocromatosi

Tempo di Protrombina (TP)

E’ il tempo in cui coagula un campione di sangue contenente citrato, cui è stata aggiunta Tromboplastina.

E’ sensibile alla diminuzione dei fattori II, VII, X, V.

Si esprime in INR (rapporto internazionale normalizzato):

(TP paziente/ TP controllo) x ISI (indice specifico internazionale delle diverse tromboplastine commerciali).

Il TP aumenta :

- malattie epatiche

- terapie anticoagulanti - ipovitaminosi K

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Esami Speciali

Anticorpi circolanti (organo non-specifici):

• Anticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuniAnticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuni

• Anticorpi Anti Muscolo liscio (Smooth muscle antibody:SMA)Anticorpi Smooth muscle antibody:SMA) un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le forme di epatite cronica autoimmune (Type I) forme di epatite cronica autoimmune (Type I)

• Anticorpi Anti-Mitocondriali (AMA) Anticorpi Anti-Mitocondriali (AMA)

un titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primaria un titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primaria

• Anticorpi microsomiali anti-fegato (liver) anti-rene (kidney) (anti-Anticorpi liver) anti-rene (kidney) (anti-

LKM1) la presenza di anti-LKM1 LKM1) la presenza di anti-LKM1 positivi caratterizza le forme di epatite le forme di epatite cronica autoimmune cronica autoimmune di Tipo II

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Altri Tests Altri Tests

Ceruloplasmina Ceruloplasmina

 proteina legante rame. Dosaggio nefelometricoproteina legante rame. Dosaggio nefelometrico

 marcatamente diminuita nel morbo di Wilson.marcatamente diminuita nel morbo di Wilson.

Alpha-1-antitrypsina (AAT) Alpha-1-antitrypsina (AAT)

 proteina specifica, la cui carenza attiva meccanismi di auto-proteina specifica, la cui carenza attiva meccanismi di auto- distruzione tissutale.

distruzione tissutale.

 deficit genetico di AAT (in omozigosi) degenera in cirrosi (trapianto) o deficit genetico di AAT (in omozigosi) degenera in cirrosi (trapianto) o enfisema polmonare.

enfisema polmonare.

Antigene carcinoembrionario (CEA) Antigene carcinoembrionario (CEA)

E’ un complesso di glicoproteine con elementi immunologici simili.

Valori elevati si possono avere in corso di epatite e cirrosi epatica.

Alpha-fetoproteina Alpha-fetoproteina

 valori elevati si riscontrano nei carcinomi epatocellulari. valori elevati si riscontrano nei carcinomi epatocellulari.

 in gravidanza è fisiologico >in gravidanza è fisiologico >

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Markers di neoplasia Markers di neoplasia

 Alfa-Fetoproteina > Alfa-Fetoproteina >

epatocarcinoma primitivo epatocarcinoma primitivo

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Bilirubina serica Bilirubina serica

• Prodotto del catabolismo dell’eme, morte fisiologica dei globuli Prodotto del catabolismo dell’eme, rossi

• La maggior parte di essa si lega all’albumina (trasporto)

• albumina-bilirubina passa liberamente dal plasma ai liquidi interstiziali, non e’ in grado di penetrare nelle cellule.

• Bilirubinemia non coniugataBilirubinemia non coniugata: : indiretta è legata all’albumina, è indiretta quella pre-epatica

• Bilirubinemia coniugataBilirubinemia coniugata: : diretta (mono e diglucuronide) è quella diretta epatica, è escreta con le urine

 Bilirubina indirettaBilirubina indiretta = = Bil TotaleBil Totale – – Bil DirettaBil Diretta. .

 Iperbilirubinemia non coniugata Iperbilirubinemia non coniugata Iperbilirubinemia ConiugataIperbilirubinemia Coniugata

Ittero neonatale Dubin-Johnson syndrome Ittero neonatale Dubin-Johnson syndrome Ittero emolitico Rotor syndrome

Ittero emolitico Rotor syndrome

Gilbert's syndrome Colestasi benigna ricorrente Gilbert's syndrome Colestasi benigna ricorrente Crigler-Najjar syndrome

Crigler-Najjar syndrome Farmaci (contraccettivi, isoniazide)Farmaci (contraccettivi, isoniazide)

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Iperbilirubina totale può indicare:

• ittero in atto per eccessiva distruzione di globuli rossi

• epatite acuta

• epatite alcolica

• epatite cronica

• cirrosi

• ostruzione delle vie biliari, dovuta a calcoli della colecisti

• colecistiti

• cirrosi biliare

• altro.

La presenza di elevati valori di bilirubina totale, indica sicuramente che c'è un'ostruzione delle vie biliari.

Per capire a che cosa è dovuta si deve procedere a ulteriori analisi dei pigmenti biliari presenti nelle urine.

Se la bilirubina supera i livelli di 2,5 mg per 100 ml compare una colorazione gialla delle sclere e poi della cute (ittero).

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La concentrazione plasmatica normale della

La concentrazione plasmatica normale della bilirubina totalebilirubina totale è <20 è <20 μmol/L μmol/L

((1 mg/ml = 17μM/l: normal range: < 1mg/dl / < 17μmol/l1 mg/ml = 17μM/l: normal range: < 1mg/dl / < 17μmol/l ), ),da 5 a 10 da 5 a 10 μμmol/L è la specie coniugata. mol/L è la specie coniugata.

In una patologia emolitica, il livello plasmatico della

In una patologia emolitica, il livello plasmatico della bilirubina totalebilirubina totale raramente supera 100

raramente supera 100 μμmol/L, mentre in una patologia epatobiliare i mol/L, mentre in una patologia epatobiliare i livelli sono > 1000

livelli sono > 1000 μμmol/L. mol/L.

Bilirubina urinaria Bilirubina urinaria

La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo.

perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo.

Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi

clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40

clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40 μμmol/L).mol/L).

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Funzione di detossificazione e escrezione Funzione di detossificazione e escrezione

 Bilirubina diretta e indiretta > Bilirubina diretta e indiretta > itteroittero

 Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)

>

> urine ipercromiche: urine ipercromiche: l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di bilirubina coniugata

renale di bilirubina coniugata

 > > prurito, bradicardia: prurito, bradicardia: l’eccesso di sali biliari in circolo determina l’eccesso di sali biliari in circolo determina intenso prurito legato a irritazione cutanea

intenso prurito legato a irritazione cutanea

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BILIRUBINA

 Caratteristiche della bilirubina

 colore giallo

 poco solubile in acqua

 tossica per le cellule

 Valori ematici normali

 Totale: 0.3 - 1.0 mg / dl

 Diretta: 0.0 - 0.4 mg / dl

 Indiretta: 0.3 - 1.0 mg / dl

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Dosaggio della bilirubina Dosaggio della bilirubina

• Reazione del siero con il reattivo di Ehrlich  bilirubina diretta

• Reattivo di Ehrlich + dimetilsulfossido (scinde il complesso bilirubina-

albumina)  bilirubina totale

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Origine della bilirubina Origine della bilirubina

 Emoglobina, mioglobina, citocromi  EME (gruppo prostetico)

 Degradazione dell'EME

 bilirubina

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rosso

verde

rosso - giallo

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Metabolismo ed escrezione

La bilirubina legata all’albumina

raggiunge per via ematica l’epatocita ed attraversa la membrana cellulare per diffusione ionica facilitata dalla

concentrazione di due proteine (la Y e la Z) che hanno la funzione di ricevitori e trasportatori intra-citoplasmatici.

La coniugazione con una o due

molecole di acido glicuronico avviene all’interno dei microsomi ed e’

catalizzata dall’enzima

glicuroniltranferasi (GT) che trasferisce una o due molecole di acido glicuronico dall’ acido uridindifosfoglicuronico

(UDPGA), alla bilirubina.

Dopo la coniugazione la bilirubina viene escreta nel lume intestinale con la bile, ove viene in parte ridotta dai batteri ad urobilinogeno ed eliminata con le feci ed in parte viene deconiugata dalla beta- glicuronidasi intestinale e, riassorbita, raggiunge il fegato attraverso il sistema portale (circolo entero-epatico).

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Origine della bilirubina Origine della bilirubina

 Legata dall’albumina  fegato

 Coniugazione con l'acido glucuronico  maggiore idrosolubilità

 Bile  colecisti  intestino

 Ridotta ad urobilinogeno e stercobilinogeno (batteri) 

 eliminati con le feci

 circolo enteroepatico

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Urobilinogeno urinario Urobilinogeno urinario

• metabolita della bilirubinametabolita della bilirubina

• aumenta nell’ittero da patologia epatocellulareaumenta nell’ittero da patologia epatocellulare

• aumenta in caso di ostruzione biliare parzialeaumenta in caso di ostruzione biliare parziale

• è assente in caso di ostruzione biliare totaleè assente in caso di ostruzione biliare

Non è un test particolarmente utile, ma è usato per Non è un test particolarmente utile, ma è usato per monitorare la progressione della patologia epatica.

monitorare la progressione della patologia epatica.

Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi

urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi

compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima totale, poi vi è stato un qualche rimedio con

totale, poi vi è stato un qualche rimedio con passaggio di parte della bilirubina all’intestino.

passaggio di parte della bilirubina all’intestino.

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Composizione della Bile Composizione della Bile

 La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina),

biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente bilirubina (quasi esclusivamente coniugata

coniugata), proteine ed elettroliti), proteine ed elettroliti

 favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento

intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio

((micellizzazione, attivazione enzimi pancreaticimicellizzazione, attivazione enzimi pancreatici))

 ^{regola l}^{regola l}’eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di: ^’eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di:

colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica) colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica)

 elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe dannoso

dannoso

 azione batteriostaticaazione batteriostatica

COMPOSIZIONE DELLA BILE

acqua 82%

acidi biliari 12%

fosfolipidi 4%

colesterolo non

esterificato 0.7%

componenti minori 1.3%*

* bilirubina coniugata, proteine, elettroliti, muco, eventuali farmaci

(41)

Acidi Biliari

Acidi biliari primari (acido colico e chenodesossicholico) vengono prodotti dagli epatociti a partire dal colesterolo e, successivamente, uniti a due aminoacidi, la glicina e la taurina.

Nell'intestino essi vengono ulteriormente modificati dalla flora

batterica, che li scinde in glicina, taurina e acidi biliari, i quali, a loro volta sono in parte trasformati in acidi biliari secondari (acido

desossicolico e litocolico).

A livello del tratto terminale dell'intestino tenue, i sali biliari vengono assorbiti e ritornano al fegato attraverso la vena porta (circolo entero- epatico); nel fegato possono essere ulteriormente elaborati con

sintesi di acidi biliari terziari (acido ursodesossicolico) e/o

nuovamente uniti alla glicina e alla taurina ed eliminati nuovamente nella bile.

Gli acidi biliari sono detergenti e in soluzione acquosa formano degli aggregati chiamati "micelle". La loro funzione è quella di consentire la solubilità nella bile del colesterolo, che di per sé non è solubile in ambiente acquoso; inoltre sono fondamentali per l'assorbimento intestinale dei lipidi o "grassi".

(42)

colesterolo

ac. colico ac. chenodesossicolico ac. biliari primari

ac. desossicolico ac. litocolico ac. chetolitocolico ac. biliari secondari

ac. solfolitocolico ac.ursodesossicolico ac. biliari terziari

Metabolismo dei sali biliari

epatociti

intestino

epatociti

(43)

DOTTI BILIARI Intraepatici

COLANGIOCITI

DOTTI BILIARI Extraepatici

COLANGIOCITI

CANALICOLO BILIARE

EPATOCITI Cellule coinvolte nella produzione e nella

modificazione della bile

COLECISTI

COLANGIOCITI

Colangiociti=2-5%

del volume epatico

(44)

Patologie epatiche ed Patologie epatiche ed approccio di laboratorio approccio di laboratorio

 ItteroIttero

 ColestasiColestasi

 Alterazioni dei test di Alterazioni dei test di funzionalità epatica funzionalità epatica

 Insufficienza epaticaInsufficienza epatica

 Epatiti virali acuteEpatiti virali acute

 Steatosi epatica e Steatosi epatica e epatite alcolica

epatite alcolica

 Epatiti cronicheEpatiti croniche

 CirrosiCirrosi

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Ittero Ittero

Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40

Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40 μμmol/L (>2-mol/L (>2- 2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune 2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune

nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta

seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità

epatica.

Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali

conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente

eseguita per ittero in un paziente con epatite virale eseguita per ittero in un paziente con epatite virale

acuta.

Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di

funzionalità epatica senza considerare il quadro funzionalità epatica senza considerare il quadro

clinico.

(46)

Ittero Ittero

  bilirubina nel circolo ematico  diffusione nei tessuti

 Cause:

 elevata distruzione dei globuli rossi  ittero emolitico

 Patologie epatiche  (ittero epatocellulare)

 Diminuito deflusso della bile (ittero da ostruzione)

  bilirubina diretta (coniugata all'acido glucuronico)  danno epatico o ostacolato deflusso

  bilirubina totale  danni extraepatici

(47)

(48)

Ittero fisiologico del neonato

(49)

Nel neonato a termine si osserva in circa il 60% dei casi e nel neonato pre-termine nel 100%.

Nel neonato, accumulo di bilirubina per i seguenti motivi:

1. Il fegato del neonato non ha ancora imparato completamente a eliminare la bilirubina con la bile perchè nella vita fetale era la

mamma che, tramite la placenta, eliminava la bilirubina in eccesso.

2. Il neonato produce in proporzione più bilirubina dell'adulto perchè ha più globuli rossi e più emoglobina dell'adulto e la bilirubina è

appunto il prodotto della distruzione dei globuli rossi.

Si presenta in seconda/terza giornata e può durare fino a 8 giorni nei neonati a termine e fino a 14 nei pre-termine.

I neonati con l'ittero neonatale vengono trattati con l'esposizione ad una intensa luce blu (fototerapia che induce, a livello della cute la formazione di fotoisomeri dalla bilirubina maggiormente idrosolubili e rapidamente escreti dal fegato).

La bilirubina è tossica per il sistema nervoso centrale e, nel neonato a termine, può provocare danni permanenti se >20-25 mg/dl.

(50)

(51)

(52)

Epatite

E’ la condizione più frequente tra le patologie del fegato.

Tra le cause d’epatite si distinguono:

• forme infettive (prevalentemente legate ai virus epatitici),

• tossiche (ad esempio da farmaci o tossine),

• autoimmuni

• dismetaboliche, dovute, queste ultime, a disfunzioni del

metabolismo legate all’abuso di alcol, all’obesità e al diabete.

Numerosi sono i virus definiti epatitici (A, B, C, D ed E):

• virus A ed E si manifestano esclusivamente in forma acuta

• virus B, C e D possono persistere, in una percentuale di casi, in forma cronica evolvendosi in cirrosi.

Una malattia asintomatica e silente nella maggioranza dei casi.

(53)

Cause di contagio e le modalità di trasmissione.

Nel caso delle epatiti sono differenti le modalità di trasmissione del virus:

1. per i virus A ed E, il contagio avviene in forma oro-fecale tramite alimenti infetti (frutti di mare, verdure, acqua)

2. per le forme con potenziale di cronicizzazione (B, C e D) la principale fonte d’infezione è rappresentata dal contagio parenterale, cioè con contatto tra il sangue di un soggetto infetto ed il sangue di uno non esposto precedentemente al virus.

I numeri della problema

La rilevanza epidemiologica delle malattie di fegato in Italia è:

• circa 1 milione le persone con infezione da virus B

• circa 1 milione e mezzo i soggetti con infezione da virus C.

A questi si associano i soggetti affetti da epatopatia alcolica, le forme autoimmuni e quelle legate a disfunzioni metaboliche, in rapida crescita in relazione all’aumento delle problematiche legate all’obesità.

(54)

Epatiti Epatiti

 5 tipi principali di epatiti5 tipi principali di epatiti

 A ed E A ed E  trasmissione oro-fecale trasmissione oro-fecale

 B, C, D  trasmissione attraverso fluidi corporei:

 Rapporti sessuali

 Trasfusioni

 Uso di droghe

 Trapianti

(55)

Epatite A Epatite A

 RNA virus

 Infezione acuta  3-5 settimane di incubazione

 90 % degli infetti è asintomatico

 Tests anticorpali 

 IgM  infezione recente

 IgG  infezione pregressa

 Possibilità vaccinazione

 Gli anticorpi HAAb IgM Gli anticorpi HAAb IgM appaiono molto precocemente ma appaiono molto precocemente ma scompaiono nel giro di poche settimane,

scompaiono nel giro di poche settimane, gli anticorpi HAAb gli anticorpi HAAb IgGIgG restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la

immunità acquisita nei confronti di successive infezioni.

(56)

Epatite B Epatite B

 DNA virus

 Infezione acuta: 1-2 mesi dopo l’infezione

 20 %  infezione cronica

 Tests anticorpali o antigenici:

HBsAb anti antigene di superficie, 1° marker

HBcAb del core è importante distinguere le IgM che

compaiono per prime e che se persistono sono segno infausto, dalle IgG che invece denotano una più bassa contagiosità nel portatore

HBeAb anti-proteina solubile componente interna del nucleocapside

Possibilità di vaccino  HBsAb +

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HBsAg

HBeAg HBDNA HBcAg HBcAb HBcAb

HBsAb

HBeAb

SIGNIFICATO DEI MARKERS PER L’EPATITE B

Antigeni (Ag) Anticorpi (Ab)

IgM IgG

+ Incubazione o epatite in atto ma anche portatore

cronico sano a seconda delle transaminasi

+ + Incubazione. Alta infettività

+ + + Fase acuta iniziale. Alta infettività

+ + + Infezione recente. Possibile contagiosità

+ + + Portatore cronico. Alta contagiosità

+ + + Portatore cronico. Bassa contagiosità

+ + + Immunità da infezione recente. Convalescenza. Non contagiante

+ + Immunità da infezione lontana. Non contagiante

+ Guarigione completa oppure Immunità da infezione lontanissima o da vaccino o immunizzazione senza infezione

+ + Grave danno epatico. Replicazione negli epatociti..

+ + Grave danno epatico se con transaminasi elevate.

Replicazione negli epatociti.

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Epatite C Epatite C

 20-40 % dei casi di epatite

 Fase acuta  spesso asintomatica

 50 %  malattia cronica

 Colpisce:

 Fegato  ALT ed AST elevati persistentemente

 Sistema immunitario

• Sindrome di Sjogren

• Crioglobulinemia

 Test anticorpale

 HCV RNA qualitativo RT PCR

(59)

La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da alterazioni della struttura e delle funzioni del fegato.

Le normali cellule epatiche sono danneggiate e sostituite da tessuto

cicatriziale (fibrosi). La cirrosi epatica costituisce la principale condizione predisponente il tumore del fegato (epatocarcinoma).

Le cause di cirrosi epatica sono tante, e centinaia di milioni di persone ne sono affette.

Le principali cause sono: l’Epatite cronica B, C e D, l’Epatopatia alcolica e l’Epatite autoimmune.

In Italia, dati ISTAT del 2000, indicano più di 21.000 decessi annui a causa di cirrosi o tumore del fegato.

In particolare mentre negli ultimi anni la mortalità per cirrosi appare in

decremento, in relazione ai progressi terapeutici e preventivi, la mortalità per tumore del fegato continua ad aumentare ed in alcune regioni si posiziona al terzo posto come causa di mortalità tra le malattie oncologiche.

II nostro Paese presenta valori di mortalità per cirrosi epatica tra i più elevati nell’Europa occidentale (secondi solo alla Germania) che si attestano su una cifra media di 20 decessi ogni centomila abitanti, circa 55 decessi al giorno.

(60)

I tumori del fegato possono essere suddivisi in benigni e maligni.

Il più frequente dei tumori benigni è l'angioma.

Generalmente si riscontra per caso, quando si esegue una ecografia o una TAC dell'addome spesso per patologie non epatiche.

Il più frequente tra i tumori maligni è il carcinoma epatocellulare.

E’ responsabile, nel mondo, di almeno 1.000.000 di nuovi casi all'anno.

La maggior parte di questi tumori insorge in pazienti con cirrosi epatica.

Le attuali metodiche diagnostiche consentono, fortunatamente, di formulare una diagnosi quando ancora il tumore è di piccole

dimensioni, permettendo la scelta tra numerose opzioni terapeutiche.

Il trapianto, la resezione chirurgica epatica, le tecniche di ablazione loco-regionale costituiscono i diversi trattamenti curativi.

(61)

Per colestasi si intende arresto o rallentamento del flusso della bile provocato da un ostacolo nelle vie biliari.

Una situazione patologica in cui il difetto di escrezione biliare è dovuto ad una

alterazione, funzionale o/e organica.

Può essere intra o extra epatica.

Ambedue possono essere provocate da alterazioni metaboliche congenite o, assai più frequentemente, da cause acquisite.

Cause intraepatiche:

le epatopatie, i farmaci, la gravidanza;

Cause extraepatiche:

calcoli delle vie biliari, il carcinoma del pancreas e delle vie biliari, le pancreatiti, la colangite sclerosante.

Gli effetti della colestasi sono il reflusso dei costituenti della bile nella circolazione generale e la loro mancata eliminazione per l’impossibilità di raggiungere l’intestino.

(62)

COLESTASI: CLASSIFICAZIONE

Colestasi

INTRAEPATICA

Colestasi

EXTRAEPATICA

DOTTI BILIARI Intraepatici

DOTTI BILIARI Extraepatici

Canalicolo Biliare

EPATOCITI

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(64)

(65)

DOTTI BILIARI Intraepatici

DOTTI BILIARI Extraepatici

Canalicolo

Biliare EPATOCITI

Nella Colestasi Extraepatica aumenta la Bilirubina Coniugata nel sangue e compare l’ittero.

Il Laboratorio nelle Patologie Il Laboratorio nelle Patologie Epatiche Epatiche