PARTE II
LA vALutAzione deLLo StAto di SALute
e cArAtteriStiche Socio-demoGrAfiche deLLA popoLAzione (A)
a cura di Sara Barsanti
I
ntroduzIoneRispetto alla valutazione della performance aziendale, la dimensione di valutazione dello stato di salute della popolazione è stata ampliata allo scopo di fornire alle zone, come ente più vicino al territorio e quindi alla popola- zione che lo costituisce, alcuni indicatori che esprimano non solo aspetti propriamente legati al livello di salute degli individui, ma anche caratteristiche che, in maniera diretta o in maniera indiretta, influenzano la salute stessa. Il con- cetto di salute, nel tempo, ha assunto significati sempre più articolati, comprendendo non solo uno stato di completo benessere fisico, ma anche psichico e sociale. Gli indicatori, per questo motivo, devono essere multidimensionali, sia nella loro costruzione, sia nel set di riferimento degli stessi, in modo da ampliare il quadro di riferimento per le po- litiche socio sanitarie. Lo stato di salute indica il livello di salute di un individuo, di un gruppo o di una popolazione, valutato e misurato secondo giudizi soggettivi degli stessi individui o tramite indicatori e misure oggettive. Una prima classificazione delle misure di salute della popolazione comprende 4 dimensioni (Kramers, 2003):
contesto demografico, sociale ed economico; •
contesto prossimale alla salute; •
determinanti di salute; •
indicatori relativi ai servizi sanitari. •
La prima dimensione comprende quei fattori di contesto, nello specifico la dimensione demografica, sociale ed economica in cui gli individui vivono; si tratta, di fatto, degli stessi fattori utilizzati per standardizzare gli indicatori di output sanitari. Fanno parte di questa categoria, ad esempio, gli indicatori inerenti la composizione della popola- zione, sia per età che per nazionalità, le proiezioni demografiche o ancora il livello di occupazione e di istruzione. Tali indicatori devono costituire la base di lettura sia degli outcome di salute, evidenziando i bisogni e le priorità a lungo termine, sia degli output, per consentire azioni più immediate. La seconda dimensione, invece, raggruppa gli indicatori che misurano aspetti prossimali allo stato di salute di una persona; solitamente, tali indicatori sono raggruppati in 4 sottogruppi:
indicatori di mortalità: tassi di mortalità, tassi specifici di mortalità, mortalità infantile, speranza di vita e 1.
indicatori correlati;
indicatori di morbilità: incidenza e prevalenza di determinante patologie; 2.
misure generiche di stato di salute come salute percepita, indicatori sulla qualità della vita, misure di iniquità; 3.
misure composte sullo stato di salute, come speranza di vita in buona salute. 4.
La terza dimensione di indicatori comprende i determinanti di salute, ovvero fattori più strettamente legati all’individuo, che possono influenzare il suo livello di salute, come ad esempio gli stili di vita ed i comportamenti a rischio, le condizioni di lavoro, ma anche le relazioni e le reti sociali. Infine, la quarta dimensione comprende gli indicatori relativi al sistema sanitario: servizi offerti, risorse consumate, utilizzazione dei servizi, spesa sanitaria, tempi di attesa, ecc.
In generale, gli indicatori selezionati per la dimensione di valutazione A si inseriscono in tale contesto, rispondendo alla logica di fornire alle Zone e/o Società della Salute un quadro di sintesi dello stato di salute della popolazione, come presupposto necessario ad ogni politica ed azione implementata. Occorre quindi sottolineare che tali indicatori non devono essere considerati, all’interno della logica del bersaglio, come veri e propri indicatori di performance del sistema: la loro valutazione, infatti, non è stata modellata secondo logiche di risultato buono, medio o scarso, ma co- stituisce un sistema di “sorveglianza” che ha lo scopo di evidenziare (tramite gli stessi colori delle fasce bersaglio) par-
38 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE
ticolari situazioni o particolari bisogni socio-sanitari. Ad esempio, valori più elevati dell’indice di vecchiaia, che stima il grado di invecchiamento di una popolazione, segnalano un particolare bisogno sanitario e sociale. La disponibilità di tale dato, insieme ad altri indicatori sullo stato di salute, e di performance sanitaria, fornisce una base di partenza per una migliore programmazione strategica: le zone, tramite l’analisi di tale set di indicatori e tramite il confronto in
benchmarking, saranno in grado di evidenziare le proprie criticità e bisogni. Ad esempio, in una zona dove la popola-
zione anziana è elevata, i tassi di ospedalizzazione per malattie croniche oltre i 65 anni sono alti rispetto alla media regionale e dove, contestualmente, si denotano comportamenti a rischio per gli anziani -come fumo, alcol, ecc.- si dovrà non solo essere in grado di riconoscere la priorità sanitarie e sociali dello specifico gruppo di popolazione, ma anche, più in generale, progettare azioni mirate a migliorare lo stato di salute degli anziani.
Riprendendo la classificazione dell’ECHI, sono stati considerati indicatori appartenenti alle prime tre dimensioni dello stato di salute, escludendo quelle misure del sistema sanitario di tipo più strutturale, che generalmente non fanno parte delle performance del sistema sanitario. Gli indicatori sono elencanti nella tabella sottostante, secondo lo schema riportato.
macro area stato di salute indicatore fonte Anno
fattori demografici ed economici
A8 - Indice di vecchiaia ARS Toscana 2006 A9 - Indice di dipendenza totale ARS Toscana 2006
A10 – tasso stand. Anni di vita
potenzialmente persi ARS Toscana 2006 A11-Tasso di Natalità ARS Toscana 2006 A12 - Istruzione Censimento popolazione 2001 A14 – Stranieri iscritti all’anagrafe ARS Toscana 2005
Stato di salute prossimale
A2 - Tasso di mortalità per tumori ARS Toscana 2006 A3 - Tasso di mortalità per malattie
cardiocircolatorie ARS Toscana 2006
Come si evince dalla figura, non tutti gli indicatori sono di recente elaborazione: la difficoltà maggiore si riscontra, infatti, nella reperibilità del dato, soprattutto per la parte di contesto socio-demografico. Proprio per la difficoltà di reperimento e di aggiornamento di tali dati, appare necessario riportare quanto attualmente disponibile per fornire da un lato una base di partenza condivisa per l’analisi e, dall’altro, stimolare l’implementazione di sistemi informativi in grado di registrare tale aspetti e, contestualmente, la ricerca di nuovi indicatori sul tema, anche da parte delle zone. Altro tema da considerare è la confrontabilità dei dati a livello di zona. Le anagrafi dei Comuni o gli uffici delle entrate possiedono, sicuramente, dati più aggiornati e completi: tali dati, provenendo da sistemi informativi differenti, più o meno articolati, spesso non sono omogenei alla scala di indagine qui considerata, rendendo impossibile la compara- zione dei risultati per zona. Inoltre, i casi osservati per il calcolo degli indicatori a livello di zona, sono necessariamente in numero minore nel confronto con la rilevazione per azienda, compromettendo la rappresentatività statistica di alcuni indicatori. In particolare, ciò si verifica per il calcolo della mortalità infantile, i cui pochi casi a livello di zona potrebbero sottostimare o sovrastimare la reale situazione. Per questi indicatori ci si avvale del criterio dell’evitabilità, secondo cui anche un solo caso “andato male” deve essere giustificato.