Assistenza ospedaliera

Con l’Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 le Regioni si sono impegnate ad adottare provvedimenti volti a ridurre la dotazione di posti letto nel rispetto del nuovo standard di 4 posti letto ogni 1.000 abitanti comprensi-vo di 0,7 posti letto per la riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, incrementabile del 5% in base al peso della popolazione ul-trasettantacinquenne, e al contempo a durre le prestazioni ospedaliere ad alto ri-schio di non appropriatezza clinico-organiz-zativa in regime di ricovero ordinario o diurno. Per la definizione di un’ulteriore quota regionale di posti letto da dedicare in modo esclusivo o prevalente ai pazienti pro-venienti da altre Regioni l’Intesa rimanda a un ulteriore accordo non ancora siglato. La riorganizzazione della rete ospedaliera porterà a compimento per quelle prestazio-ni erogabili in più appropriati setting assi-stenziali i processi di deospedalizzazione in atto, promuovendo un modello di ospedale radicato nel territorio, funzionalmente col-legato con le reti assistenziali presenti, an-che mediante l’adozione di procedure e pro-tocolli certificati e condivisi con le struttu-re territoriali, dotato di moderne tecnolo-gie, collegato in rete con le altre strutture ospedaliere di diversa complessità indivi-duate dalla programmazione regionale in base alla specifica vocazione, alla tipologia della casistica trattata, alla presenza cre-scente di alte tecnologie, fino ai Centri di eccellenza e ai Poli tecnologici. L’assisten-za, erogata nel rispetto degli standard di qualità e sicurezza delle cure, per processi caratterizzati da un elevato grado di inter-disciplinarietà, polispecialità e integrazio-ne, è modulata secondo l’intensità di cura richiesta per il singolo paziente, facilitata anche da scelte strutturali, di flussi e di percorsi di tipo flessibile, priorizzando, ove appropriato, modalità alternative al ricove-ro ordinario, anche al fine di un maggiore gradimento dei pazienti.

Un importante strumento conoscitivo dell’attività ospedaliera è quello rappresen-XCVIII

tato dal flusso informativo relativo alla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), in grado di acquisire informazioni cliniche sui pazienti ricoverati, oltre che elementi cono-scitivi di valutazione e programmazione dell’attività condotta presso i presidi ospe-dalieri. Le Linee guida per la codifica delle SDO sono state recentemente aggiornate te-nendo conto delle esperienze regionali, in al-cuni casi dei suggerimenti espressi dalle So-cietà medico-scientifiche e dalle fonti biblio-grafiche nazionali e internazionali.

Il DM 135 dell’8 luglio 2010 individua in-formazioni aggiuntive rispetto a quelle già previste dal DM 380/2000 di regolamenta-zione del flusso informativo sulle dimissio-ni ospedaliere, da integrare nel tracciato nazionale della SDO, e riduce

progressiva-mente la tempistica di trasmissione dei dati dalla Regione di competenza al Ministero portandola, con riferimento all’attività ospedaliera 2011, a cadenza mensile, per rispondere con maggiore tempestività alla conoscenza dei fenomeni di ospedalizza-zione sul territorio. Le nuove informazioni richieste consentono, tra l’altro, di agevola-re le analisi sui fenomeni sanitari coragevola-relati allo stato socioeconomico e gli studi epide-miologici sugli incidenti e sugli infortuni. Nel 2009 il tasso di ospedalizzazione nei reparti per acuti in regime ordinario è di 120 dimissioni ogni 1.000 residenti, con ampie variazioni regionali; la dotazione di posti letto per acuti in regime di ricovero ordinario nelle strutture pubbliche ed equi-parate, nonché presso le strutture private

XCIX

Nota: Sono state considerate tutte le tipologie di posti letto (day-hospital, day-surgery, degenza ordinaria e degenza ordinaria a pagamento) rilevate attraverso il modello HSP.12 dei reparti ospedalieri attivi a inizio anno. Per due stut-ture della Regione Friuli Venezia Giulia non sono stati inviati i dati per l’anno 2009: per tali strutstut-ture sono stati consi-derati gli ultimi dati disponibili.

Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio di Direzione Statistica.

Tabella 2.13. Distribuzione regionale degli Istituti di ricovero pubblici ed equiparati per classi di

posti letto e dimensione media delle strutture (Anno 2009: dati provvisori)

Regione

Numero istituti pubblici per classi di posti letto Totale istituti pubblici Dimensione media (Posti letto) ≤ 120 121-400 > 400 Piemonte 6 17 15 38 390 Valle d’Aosta 1 1 455 Lombardia 6 22 33 61 561 PA di Bolzano 3 3 1 7 269 PA di Trento 4 3 2 9 224 Veneto 7 12 19 38 484

Friuli Venezia Giulia 4 9 3 16 290

Liguria 3 9 12 564 Emilia Romagna 3 9 15 27 598 Toscana 16 12 14 42 301 Umbria 2 7 2 11 267 Marche 20 12 1 33 166 Lazio 31 31 13 75 256 Abruzzo 7 10 4 21 213 Molise 1 6 7 225 Campania 18 27 10 55 261 Puglia 4 26 8 38 353 Basilicata 4 4 1 9 225 Calabria 25 9 3 37 145 Sicilia 32 29 8 69 216 Sardegna 16 12 4 32 172 Italia 212 260 166 638 315

accreditate, è circa di 212.000 unità, men-tre nei reparti di riabilitazione e lungode-genza è poco superiore a 37.000 unità. Questa dotazione di posti letto, se rappor-tata alla popolazione residente, corrispon-de rispettivamente a 3,5 e 0,6 posti letto per 1.000 abitanti.

Per l’assistenza ospedaliera il SSN si avvale di 1.173 istituti di cura, di cui 638 pubblici ed equiparati, corrispondenti al 54%, e 535 case di cura private accreditate, che rappre-sentano il 46% del totale degli istituti. A livello nazionale circa il 41% delle strut-ture ospedaliere pubbliche ed equiparate presenta medie dimensioni, in termini di dotazione di posti letto per ricoveri in regi-me ordinario e day-hospital. Più del 33% presenta una dotazione inferiore ai 120 po-sti letto e tali strutture sono prevalente-mente presenti in alcune Regioni del Cen-tro e nelle Regioni del Sud. Le restanti strutture del Centro-Nord presentano pre-valentemente medie dimensioni. Comples-sivamente, a livello nazionale, la dotazione media, in riferimento all’anno 2009, è di 315 posti letto per struttura. Si ha una con-centrazione di strutture, con dotazione di posti letto superiore a 400, in Piemonte, Lombardia, Veneto, Liguria, Emilia Roma-gna e Toscana.

2.4. Riabilitazione

Lo scopo dell’intervento riabilitativo è “gua-dagnare salute”, in un’ottica che vede la per-sona con disabilità e limitazione della parte-cipazione non più come “malato”, ma come “persona avente diritti” (conferenza di Ma-drid del 2002, anno europeo della persona con disabilità). Il compito è prendere in cari-co la “persona”, al fine di cari-consentire alla persona stessa di raggiungere, nell’ottica del reale empowerment, le condizioni di massi-mo livello possibile di funzionamento e par-tecipazione, in relazione alla propria volon-tà e al contesto. Il “percorso assistenziale in-tegrato” è il riferimento complessivo che rende sinergiche le componenti sanitarie e non sanitarie dell’intervento riabilitativo. In tale ambito il Progetto Riabilitativo Indivi-duale (PRI) rappresenta lo strumento speci-fico, sintetico e organico per tutto ciò.

Allo stato attuale i trattamenti riabilitativi erogati sono quelli previsti dal vigente DPCM di definizione dei LEA. I volumi di attività e la distribuzione dei servizi sono molto sbilanciati tra le diverse Regioni e, talvolta, tra aree diverse della medesima Regione, o verso risposte prevalenti in regi-me di ricovero o verso risposte prevalenti in regime ambulatoriale.

Tutte le Regioni hanno affrontato la fase intensiva in regime di degenza ordinaria con l’attivazione di strutture dedicate – pubbliche ospedaliere, ospedaliere accredi-tate ed extraospedaliere – con percentuale diversa da Regione a Regione, mentre sulla fase estensiva gli interventi riabilitativi so-no spesso articolati in maniera sovrapposta a quelli di mantenimento, e talvolta si con-fondono con gli interventi di inclusione so-ciale.

L’attività ospedaliera nelle discipline di Re-cupero e Riabilitazione Funzionale, Neuro-riabilitazione e Unità Spinale viene erogata quasi esclusivamente in regime di degenza ordinaria. Poco meno del 9% dei posti è dedicato alle prestazioni in modalità diur-na. La disponibilità di posti letto sulla po-polazione residente è cresciuta sia in termi-ni assoluti (4 punti % in 7 antermi-ni), sia in rap-porto all’offerta ospedaliera nel complesso, arrivando alla percentuale del 10,65% sul totale dei posti letto nel 2009 e si attesta sul valore medio nazionale dello 0,4‰, mo-strando una disomogeneità tra le diverse Regioni. Analoghe differenze si evidenzia-mo per il tasso di ospedalizzazione e nella dotazione di posti “ex art. 26”, producen-do una condizione di sostanziale difformi-tà nell’approccio operativo complessivo. Le cause più frequenti di ricovero sono at-tribuibili alle malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo, alle malattie del sistema nervoso e dell’appara-to cardiocircoladell’appara-torio.

Interventi migliorativi prioritari riguardano: ■ la presa in carico omnicomprensiva della

persona;

■ l’adeguata tempistica degli interventi in rapporto al tipo di bisogno, alle fasi bio-logiche del recupero e alle necessità so-cioambientali;

■ la coerente successione e integrazione dei diversi interventi e tipologie di setting in funzione delle condizioni cliniche fami-liari e ambientali;

■ l’elaborazione e l’attuazione del Progetto Riabilitativo Individuale;

■ l’erogazione di interventi di validità rico-nosciuta e con finalità causali più che sintomatiche;

■ la partecipazione attiva e consapevole al percorso di cura al paziente e alla sua fa-miglia;

■ la formazione del paziente a una corretta autogestione delle proprie problematiche in un’ottica di desanitarizzazione;

■ la realizzazione di un sistema indipen-dente, imparziale e obiettivo di valuta-zione dell’efficacia e dell’efficienza delle singole prese in carico.