6. REZULTATŲ APTARIMAS
6.4. Atokieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių vertinant pooperacinio stebėjimo programoje dalyvavusius ligonius nepastebėta. Mūsų tyrimo metu vidutinė ligonių stebėjimo po operacijos trukmė 14,82±9,2 mėn., maksimali stebėjimo trukmė - 36 mėn.
Ligonių skaičius
Pirminis šunto praeinamumas (proc.)
Pirminis asistuotas šunto praeinamumas (proc.)
Antrinis šunto praeinamumas
(proc. ) Kojos išsaugojimas (proc.) * Šaltinis n proc. CD mėn 1 m 1 m 2 m 5 mėn. 1 m. 1 m. 2 m. 5 m 1 m. 2 m. 3 m. 5 m 1 m. 2 m. 3 m. 5 Proc. [Neufang A., 2003] 79 100 - - - 67,7 - - - 71,5 - - - 75,3 - - - - 2,4 [Pomposelli F.B., 2003] 1032 92 95,8 - - 56,8 - - - 62,7 - - - 78,2 0,9 [Schmiedt W., 2003] 140 100 91,5 - 73,3 63,6 - - 75,7 69,2 - 76,4 - 70 - 87,2 - 81,9 1,4 [Biancari F., 2000] 66 - 87 58 55 - - - - - 70 67 - - 88 88 - - - [Dorweiler B., 2002a] 49 100 - - - 93,1 - - - 89,5 - 0,47 [Kalra M., 2001] 256 75 - - - 58 - - - - - - 71 - - - 78 1,6 [Frankini A.D., 2003] 43 - - - 58,1 - 39,5 - 55,8 - 46,5 - 4,6 Šio tyrimo 73 100 88 72 60 - 87 78 69 - 88 82 - - 93 87 - - 2,7 MRA (+) 26 100 92 88 71 - 92 92 74 - 100 84 - - 100 100 - - 3,9 MRA (-) 47 100 78 61 42 - 82 72 63 - 83 83 - - 89 79 - - 2,1
priežasties mes palyginome 24 mėnesių šuntų praeinamumo rezultatus.
MRA (+) grupės ligonių pirminio šuntų praeinamumo tikimybė statistiškai reikšmingai didesnė (p=0,016) už MRA (-) grupės ligonių. Šuntų veikimas be papildomų intervencijų po 12 ir 24 mėnesių MRA (+) grupės ligoniams atitinkamai buvo 88 proc. ir 71 proc., tuo tarpu MRA (-) tiriamųjų grupėje atitinkamai 61 proc. ir 42 proc. Pirminio praeinamumo įvairovė, literatūros duomenimis labai didelė (14 lentelė): Schmiedt ir kt. duomenimis - po 24 mėnesių buvo 73,3 proc. [Schmiedt W., 2003], Pomposelli ir kt. nurodo, jog po 60 mėnesių buvo 68 proc.[Pomposelli F.B., Jr., 1995]. Pirminio šuntų praeinamumo rodikliai MRA (+) grupėje panašūs į literatūros duomenis, tačiau MRA (-) grupės ligonių pirminis šuntų praeinamumas yra blogesnis (14 lentelė).
MRA (+) grupės pirminio asistuoto šunto praeinamumo tikimybė statistiškai patikimai didesnė (Gehan p< 0,05). Pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupėse po 24 mėnesių atitinkamai buvo 74 proc. ir 63 proc. Nedaugelis autorių skelbia pirminio asistuoto praeinamumo tyrimo rezultatus. Schmiedt ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, CD (n=140) sergančiųjų ligonių pirminio asistuoto šunto praeinamumas po 2-jų metų - 75.7 proc. [Schmiedt W., 2003]. MRA (-) ligonių grupėje pastebėta statistiškai reikšmingai didesnio (p=0,066) papildomų operacijų skaičiaus pirminiam šuntų praeinamumui užtikrinti tendencija.
Mūsų tirtos MRA (+) grupėje antrinio šunto praeinamumo tikimybė buvo geresnė po 12 ir 24 mėn.: atitinkamai - 100 proc. ir 84 proc., tuo tarpu MRA (-) tiriamųjų grupėje – 83 proc. ir 83 proc., nors statistiškai reikšmingai grupės nesiskyrė. Dorweiler duomenimis, CD ir PAOL sergantiems ligoniams, kuriems atliktas šuntavimas į MRA tyrimo nustatytus SSA nematomus ANB, trejų metų antrinio šunto praeinamumo tikimybė buvo 93,1 proc. [Dorweiler B., 2002], Schmiedt ir kt. duomenimis, po dviejų metų antrinio šuntų praeinamumo tikimybė 76,4 proc. [Schmiedt W., 2003]. Mūsų atlikto tyrimo metu ligonių antrinio šuntų praeinamumo duomenys atitinka kitų autorių rezultatus abejų tiriamųjų grupių.
Kojos išsaugojimo tikimybė MRA (+) tiriamųjų grupės stebėjimo laikotarpiu statistiškai reikšmingai didesnė (p=0,04): stebėjimo laikotarpiu po 12 ir 24 mėnesių MRA (+) grupėje neprireikė amputacijų, o per tą patį laikotarpį MRA (-) grupėje kojos išsaugojimo tikimybė mažesnė – atitinkamai 89 proc. ir 79 proc. Literatūroje skelbiama kojos išsaugojimo tikimybė po 12 ir 24 mėnesių buvo Biancari ir kt. duomenimis - 88 proc. [Biancari F., 2000], po 24 mėnesių, Schmiedt ir kt. nurodo 87,2 proc. [Schmiedt W., 2003], Dorweiler ir kt. - 89,5 proc. [Dorweiler B.,2002]. Mažesnė kojos išsaugojimo tikimybė MRA (-) grupėje nulemiama prastesnio pirminio
ir pirminio asistuoto praeinamumo tikimybės. Kojos amputacijų statistiškai reikšmingai (p=0,02) daugiau atlikta MRA (-) grupėje.
CD sergančiųjų ligonių grupėje 26 proc. tiriamiesiems, praėjus 3 mėn. po pirminės rekonstruojamosios operacijos, DSE metu šunte buvo matoma hemodinaminių pokyčių [Ferris B.L., 2003]. Mūsų tiriamo kontingento laiko iki pakartotinos operacijos mediana – 4 mėn., o papildomų operacijų praeinamumui užtikrinti prireikė 23,3 proc. šuntavimų. Kalra ir kt. duomenimis, po distalinio šuntavimo (vidutinis stebėjimo laikotarpis - 2,7 metų), papildomų operacijų prireikė 57 proc. šuntų [Kalra M., 2001], o Goshima tyrimo duomenimis, praėjus trims mėnesiams po operacijos, net 48,9 proc. ligonių prireikia papildomos intervencijos [Goshima K.R., 2004] Kitų autorių duomenimis, distalinių šuntų trombozės po 6 mėn. nustatytos 39 proc. ligonių [Rosen L., 1996].
MRA (+) tiriamoje grupėje ligonių, kuriems atliktos pakartotinos operacijos, dalis sudarė 11,5 proc., o MRA (-) grupėje tokių buvo 29,8 proc. Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nepastebėta, tačiau p=0,066 reikšmė leidžia galvoti, kad skirtumas tarp grupių galbūt neišryškėjo dėl mažo imties tūrio.
Remiantis pateiktais aukščiau literatūros ir mūsų tyrimo duomenimis, ligonių stebėjimas [Andros G., 1995], agresyvus kraujotaką trikdančių arterijų ir šunto spindžio pokyčių koregavimas leidžia didžiajai daliai pacientų pailginti šunto funkcionavimo laiką bei išvengti kojos amputacijos. Ar galima, pagerinus priešoperacinę diagnostiką, tikėtis, kad sumažės pakartotinų operacijų skaičius? Į šį klausimą galėtume atsakyti sukaupę daugiau duomenų tolimesnio tyrimo metu. Nagrinėdami pakartotinių operacijų dažnio pasiskirstymą grupėse, galime teigti, kad MRA (+) grupės (po papildomo MRA tyrimo operuotiems) ligoniams neprireikė daugiau pakartotinų operacijų ir intervencijų praeinamumui užtikrinti, palyginti su MRA (-) tiriamųjų grupe, kurioje SSA tyrimo metu nustatytas palankus arterijų rekonstruojamajai operacijai atlikti ANB.
Blogesnius MRA (-) grupės praeinamumo rezultatus galima būtų paaiškinti tuo, kad dauguma tyrėjų atlieka kontrolines šuntų angiografijas operacijos metu, o tai padeda laiku koreguoti technines klaidas. Mūsų tyrimo duomenimis priešoperacinė MRA leido pagerinti 24 mėn. pirminio distalinių šuntų praeinamumo tikimybę 29 proc. Pirminė šuntavimo operacija, atlikta vadovaujantis SSA ir MRA tyrimo duomenimis, lemia mažesnį papildomų intervencijų šunto praeinamumui palaikyti skaičių pooperacinio stebėjimo laikotarpiu, kartu MRA (+) grupėje pastebėta geresnė pirminio bei pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė ir kojos išsaugojimo tikimybė. Kilus abejonei dėl ANB būklės prieš distalinių arterijų šuntavimo operaciją rekomenduotume atlikti MRA tyrimą. Kadangi kontrolinei angiografijai atlikti būtina
kontrastinė medžiaga, CD sergantiesiems ligoniams keli vienas po kito atlikti kontrastiniai tyrimai gali šprovokuoti „kontrastinę“ nefropatiją, o dirbantis operacinėje personalas yra paveikiamas rentgeno spinduliuotės. Priešoperacinė MRA ir neinvaziniai operacijos veiksmingumo vertinimo metodai (floumetrija, doplerometrija) galėtų pakeisti operacinę angiografiją, nepablogindama šunto praeinamumo tikimybės.
ŠKL ligos (MI ir SI), mūsų tyrimo duomenimis, buvo 80 proc. mirusiųjų mirties priežastis. Kallio ir kt. duomenimis, aterosklerozė 91 proc. ligonių sukėlė mirtį, tuo tarpu tarp sergančiųjų CD, bet nesergančiųjų PAOL ligonių IŠL buvo 61 proc. atvejų mirties priežastis [Kallio M., 2003]. Išgyvenamumas po distalinių arterijų šuntavimo operacijos tarp grupių nesiskyrė (p>0,5). 24 mėnesių išgyvenamumas po distalinio šuntavimo siekė 89 proc., tačiau 36 mėnesių išgyvenamumas siekė 57 proc. Kalra ir kt. duomenimis, penkerių metų išgyvenamumas – 60 proc. [Kalra M., 2001]. Išgyvenamumui po distalinio šuntavimo operacijų daugiau daro įtaką gretutinių ligų ir CD koregavimas.