PRIEŠOPERACINĖS MAGNETINIO REZONANSO ANGIOGRAFIJOS TAIKYMAS GYDANT CUKRINIU DIABETU SERGANČIŲJŲ KRITINĘ KOJŲ IŠEMIJĄ

Linas Velička

PRIEŠOPERACINĖS MAGNETINIO REZONANSO

ANGIOGRAFIJOS TAIKYMAS GYDANT CUKRINIU DIABETU

SERGANČIŲJŲ KRITINĘ KOJŲ IŠEMIJĄ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina

Disertacija rengta 2000−2004 metais Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos klinikos Angiochirurgijos skyriuje

Mokslinis vadovas:

Prof. habil. dr. Rimantas Putelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 07B)

Mokslinis konsultantas

Prof. habil. dr. Antanas Norkus (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 07B)

TURINYS

1. ĮVADAS ... 5

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 7

2.1. Darbo tikslas ... 7

2.2. Darbo uždaviniai... 7

2.3. Darbo naujumas ... 8

2.4. Praktinė darbo reikšmė ... 8

3. LITERATŪROS APŽVALGA... 9

3.1. CD apibrėžimas... 9

3.2. CD paplitimas ... 9

3.3. Lėtinės CD komplikacijos... 10

3.4. PAOL ypatumai CD sergantiems ligoniams... 11

3.5.Tyrimo metodai, taikomi PAOL diagnostikai ... 15

3.6. Konservatyvaus KKI šiuolaikinio gydymo galimybės ir perspektyvos... 21

3.7. Operacijos taktikos pasirinkimo ypatybės ... 22

3.8. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimas CD sergantiems ligoniams po distalinio šuntavimo operacijų ... 25

3.9. Šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas ... 25

4. TYRIMO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS... 30

4.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: ... 30

4.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai:... 30

4.3. Tirtasis kontingentas ... 31

4.4. Ligonių atrankos metodika ... 32

4.5. Tiriamų ligonių grupių būklės vertinimo prieš operaciją metodika... 36

4.6. Distalinių arterijų šuntavimo metodika... 38

4.7. Grupių palyginimas pagal artimus operacinio gydymo rezultatus. ... 40

4.7.1.1. Šunto veikimo vertinimo metodika ... 40

4.7.1.2. Hemodinaminių pėdos arterijų pokyčių vertinimas... 40

4.8. Atokiųjų operacijos rezultatų vertinimas ... 41

4.8.1.1.Šunto praeinamumo vertinimo kriterijai... 41

4.8.1.2. Šuntų praeinamumo tipai... 43

4.9. Statistinė matematinė rezultatų analizė... 44

5. REZULTATAI... 45

5.1. Ikioperacinė tiriamųjų ligonių grupių charakteristika... 45

5.2. Tiriamųjų grupių operacinių veiksnių įvertinimo ir palyginimo metodika ... 54

5.3. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal artimuosius distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatus ... 61

5.4.Tiriamųjų grupių įvertinimas ir palyginimas pagal atokiuosius distalinio arterijų šuntavimo rezultatus ... 64

6. REZULTATŲ APTARIMAS... 72

6.1. Ikioperaciniai veiksniai... 72

6.2. Tiriamųjų grupių operacijų eigos veiksniai ... 75

6.3. Artimieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai ... 76

6.4. Atokieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai... 78

7. IŠVADOS ... 83

8. NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 85

SANTRUMPOS:

ANB - arterinis nutekėjimo baseinas CD – cukrinis diabetas

DSE - dvigubo skenavimo echoskopija HBO - hiperbarinė oksigenoterapija HL - hipertonimė liga

IŠL - išeminė širdies liga

IGSL - išeminė galvos smegenų liga

KEAV - kraujagyslių endotelio augimo veiksnys KI - kulkšnelio indeksas

KKI - kritinė kojų išemija

KŽI - kulkšnelių ir žasto indeksas MI - miokardo infarktas

MRA - magnetinio rezonanso angiografija

MRA (+) – tiriamųjų ligonių, kuriems atlikta MRA, grupė MRA (-) - tiriamųjų ligonių, kuriems neatlikta MRA, grupė MR - magnetinis rezonansas

NAV – nereversuota autovena NI – nykščio indeksas

NVA – netiesioginio veikimo antikoaguliantai PAOL - periferinių arterijų okliuzinė liga

PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika SI – galvos smegenų insultas

SSA - skaitmeninė subtrakcinė angiografija SN – standartinis nuokrypis

SP – standartinė paklaida VSP – vena saphena parva VSM - vena saphena magna

1. ĮVADAS

Vienos didžiausių senstančios visuomenės „rykščių“ yra aterosklerozė ir cukrinio diabeto komplikacijos. Daugelyje išsivysčiusių šalių mirštamumas nuo aterosklerozės komplikacijų yra 1- 2- oje vietoje, o nuo CD- 3- 4- oje vietoje [Šulcaitė R., 2002]. Vienas svarbiausių aterosklerozės vystymosi rizikos veiksnių yra cukrinis diabetas (CD) [Eskelinen E., 2004; Kozek E., 2003; Yokoyama H., 2003]. Aterosklerozės klinikinės išraiškos yra išeminė širdies liga (IŠL), galvos smegenų išemija (IGSL) ir obliteracinė aterosklerozė arba periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL – angl. peripheral artery oclusive disease). Aterosklerozės komplikacijos, lipidų apykaitos sutrikimai, sparčiai vystosi diabetu sergantiems ligoniams [Bird C.E., 1999; Strojek K., 2003].

Iki 70 proc. netrauminės kilmės amputacijų atliekama CD sergantiems ligoniams [Santos D., 2000]. Pagrindinės veiklos gairės ir uždaviniai, siekiant sumažinti netrauminės kilmės amputacijų skaičių, suformuluoti Tarptautiniame susitarime diabetinės pėdos klausimais (angl. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot), vadinamoje St Vincent deklaracijoje [Apelqvist J., 2000]. Lietuvos sveikatos programoje, priimtoje 1997 m., suformuotas uždavinys: 30 proc. sumažinti netrauminės kilmės kojų amputacijų skaičių. Tai galima pasiekti atkreipiant ypatingą dėmesį į CD sergančius ligonius [Trautner C., 2002]. Galūnės amputacija sukelia psichologinių, socialinių ir ekonominių problemų. Senyvo amžiaus, turintiems antsvorio, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis (širdies ir kvėpavimo sistemos nepakankamumu, sąnarių ligomis) pacientams galūnės protezavimas ir reabilitacija sunkesnė [Fleurant F.W., 1980; Larsson J., 1995]. Mobilumo praradimas dar labiau pablogina CD eigą ir skatina aterosklerozės progresavimą [Fowler B., 2002], o tai labai padidina šių ligonių mirštamumą, palyginti su tais, kuriems atliekamos rekonstruojamosios arterijų operacijos [Eskelinen E., 2004; Kalra M., 2001a].

Švedijoje atliktų tyrimų duomenimis, gerai organizavus CD sergančių ligonių antrinę ligos profilaktiką ir gydymą, amputacijų skaičių galima sumažinti iki 50 proc., kartu sumažėtų diabetinės pėdos gydymo kaštai [Apelqvist J., 1999]. JAV kasmet išleidžiama 1,5 mlrd. JAV dolerių diabetinėms opoms gydydyti [Harrington C., 2000; Lei T., 2002].

Kojų išemiją dažniausiai „maskuoja“ CD būdingas periferinių nervų pažeidimas- neuropatija [Bergqvist D., 1999; Lepantalo M., 2000], todėl ligoniai ankstyvose ligos stadijose, kai galima taikyti konservatyvias gydymo priemones, nesikreipia į gydytojus [Rendell M., 2002].

Šiuo metu svarbiausi konservatyviojo gydymo svertai (esant I ir II ligos stadijoms pagal Fontaine) yra metimas rūkyti ir fizinis aktyvumas angl. exercise therapy [Gibellini R., 2000], vaistams skiriant antraplanį vaidmenį [Clement D.L., 2000]. Kita vertus, vaistai, skirti PAOL gydyti, CD sergantiems ligoniams veikia silpniau [Altstaedt H.O., 1993].

Atvykus pavėluotai į gydymo įstaigą, kai išsivysto kojų gangrena ar/ir trofinės opos, neretai kartu pasireiškia ir pūlingo pėdos uždegimo simptomai [Andros G., 1984]. Nuslopinti infekciją, užgydyti kojų opas ir išvengti kojos amputacijos gali padėti tik laiku ir veiksmingai normalizuojanti arterinę kraujotaką operacija arba endovaskulinė procedūra [Apelqvist J., 2000a; Toursarkissian B., 2003; Van D.H., 2003]. Arterijų rekonstruojamoji operacija leidžia iki 41 proc. sumažinti galūnių amputacijų skaičių [Eskelinen E., 2004] ir prailginti pacientų gyvenimo trukmę [Cheng S.W., 2000; Eskelinen E., 2004].

Vienas svarbiausių veiksnių, užtikrinančių KKI operacinio gydymo efektyvumą ir sėkmę, yra tikslus arterinio nutekėjimo baseino (ANB) būklės įvertinimas [Andros G., 1989]. Šiuo metu auksiniu standartu laikoma skaitmenine subtrakcine angiografija (SSA) [Cambria R.P., 1997], deja, 20-30 proc. ligonių ANB neasimato [Palmer-Kazen U., 2003]. Sergant CD ir PAOL būdingas difuzinis, dažniau blauzdos ir pėdos, arterijų pažeidimas [Bendick P.J., 1983], tai dažnai arterijų rekonstrukciją labai komplikuoja arba daro negalimą [Birrer M., 2001]. CD sergančio ligonio distalinio arterijų šuntavimo operacijos išlieka savotiškas iššūkis šiuolaikinei medicinai net ir tada, kai atlikus SSA randamos praeinamos blauzdos ir pėdos arterijos, t.y. esant angiografiškai palankiam ANB. Suomijoje atliktų tyrimų duomenimis, po distalinio šuntavimo operacijų perioperaciniu laikotarpiu išgyvena ir išsaugo koją tik 85,1 proc. ligonių. Todėl, autorių nuomone, KKI ir CD derinys turėtų būti kontraindikacija distalinio arterijų šuntavimo operacijoms atlikti [Biancari F., 2000]. Kiti autoriai tvirtina, kad šunto funkcionavimo tikimybė CD sergantiems ligoniams yra vienoda [Stirnemann P., 1991] arba geresnė [Pomposelli F.B., 2003], palyginti su CD nesergančiais ligoniais.

Šiuo metu PAOL diagnostikai pradedami taikyti nauji neinvaziniai tyrimo metodai: bekontrastės ir kontrastine medžiaga sustiprintos magnetinio rezonanso angiografijos [Du J., 2004; Kluge A., 2004], dvigubo skenavimo echoskopija (DSE) naudojant kontrastinę medžiagą [Coffi S.B., 2004]. Nors skirtingų tyrėjų rezultatai prieštaringi, yra duomenų, kad MRA padeda surasti SSA tyrimo „nuslėptus“ arterinius baseinus [Canade A., 2003] ir, atlikus šuntavimo operaciją, daliai ligonių, kurie buvo pasmerkiami kojos amputacijai pagal SSA tyrimo rezultatus, padeda išsaugoti galūnę. [Carpenter J.P., 1992; Dorweiler B., 2002; Owen R.S., 1992].

Gydant CD ir KKI sergančius ligonius būtinas glaudus įvairių specialybių gydytojų - diabetologų, pėdos-chirurgų, kraujagyslių chirurgų, reabilitologų bendradarbiavimas,

vadinamasis komandos darbas (angl. team approach), kuris daro didelę įtaką gydymo rezultatams [Apelqvist J., 2000; Gibellini R., 2000; Holstein P., 2000; Meltzer D.D., 2002; Rusavy Z., 2002; Sumpio B.E., 2000; Van Gils C.C., 1999].

Distalinio arterijų šuntavimo operacijos CD sergantiems ligoniams Kauno medicinos universiteto klinikose (KMUK) atliekamos nuo 1996 metų (g. L.Gelgotaitė). Šiame darbe nagrinėjami artimieji ir atokieji distalinio arterijų šuntavimo operacijų rezultatai CD ir KKI sergantiems ligoniams, kuriems SSA neparodė palankaus arterijų rekonstrukcinėms operacijoms atlikti ANB, tačiau atlikus MRA surasta galimybių atlikti kraujotakos atnaujinimo operacijas ir išsaugoti amputuoti pasmerktas kojas.

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

2.1. Darbo tikslas

Įvertinti priešoperacinio magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyrimo įtaką gydant cukriniu diabetu (CD) ir kritine kojų išemija (KKI) sergančius ligonius, kuriems atliekamos distalinių arterijų šuntavimo operacijos.

2.2. Darbo uždaviniai

1. Įvertinti ir palyginti MRA (+) ligonių grupės (SSA nustatytas nepalankus ANB) ir MRA (-) ligonių grupės (SSA metu nustatytas palankus ANB) priešoperacinio tyrimo duomenis. 2. Įvertinti ir palyginti tiriamųjų MRA (+) bei MRA (-) ligonių grupes pagal apatinės šunto

jungties vietą.

3. Įvertinti ir palyginti tiriamųjų MRA (+) ir MRA (-) grupių kulkšnelių ir žasto indekso (KŽI) pokyčius po distalinių arterijų šuntavimo operacijų.

4. Palyginti tiriamąsias MRA (+) ir MRA (-) grupes pagal distalinių arterijų šuntavimo operacijų komplikacijas ir papildomų operacijų poreikį.

5. Palyginti MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių ligonių šuntų atokiuosius praeinamumo rezultatus po distalinių arterijų rekonstruojamųjų operacijų.

6. Įvertinti ir palyginti MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių ligonių kojos išsaugojimo tikimybę po distalinių arterijų šuntavimo operacijų.

7. Sudaryti ligonių, sergančių cukriniu diabetu (CD) ir kritine kojų išemija (KKI), tyrimo ir operacinio gydymo algoritmą.

2.3. Darbo naujumas

Spartus skaitmeninių technologijų vystymasis keičia per dešimtmečius nusistovėjusią skaitmeninės subtrakcinės angiografijos vertę tiriant sergančiuosius periferinių arterijų okliuzinėmis ligomis (PAOL). Daugelyje straipsnių diskutuojama, ar gali MRA pakeisti SSA tyrimą gydant sergančiuosius PAOL, ar reikėtų derinti su kitais tyrimo metodais, kokie MRA privalumai ir trūkumai, kokiems arterijų segmentams geriau taikyti vieną ar kitą tyrimo metodiką. Šiuo metu nepakanka duomenų, ar yra skirtumų tarp distalinių arterijų šuntavimo operacijos rezultatų, SSA metu nustačius „blogą“ ANB, kai atlikus MRA, surasta arterija tinkama šuntuoti, palyginti su šuntavimu, kai yra į „geri“ angiografiniai ANB standartizuotose ligonių grupėse pagal išemijos tipą (KKI), gretutinės ligos pobūdį ir tipą (2-o tipo CD), operuojantį chirurgą (visi ligoniai buvo operuojami vieno chirurgo pagal vienodus principus) ir operacijų tipą (distalinių arterijų autoveninis šuntavimas ). Ankščiau atliktose studijose, kuriose nagrinėti distalinio šuntavimo operacijų, atliktų SSA „nepamatytuose“ ANB, rezultatai buvo palyginti su kitų tyrėjų duomenimis. Be to nepavyko rasti duomenų apie šuntų praeinamumo tipus po šuntavimo operacijų SSA „nepamatytuose“ ANB.

Visuose straipsniuose darbo tematika pabrėžiama kiekvieno centro tyrimo metodo taikymo patirtis, kuri neabejotinai reikalinga nustatant bendrus taikymo principus, metodikas ir indikacijas. Vertinant MRA reikšmę šiuo metu trūksta artimųjų ir atokiųjų standartizuotų ligonių grupių gydymo rezultatų analizės [Laissy J.P., 2004]. Lietuvoje MRA PAOL sergančiųjų ligonių distalinių formų tyrimui ir gydymui pritaikytas pirmą kart.

2.4. Praktinė darbo reikšmė

MRA naudojimas, gydant PAOL ir CD sergančius ligonius, viena sudėtingiausių angiologijos sričių, – atveria naujas galimybes atlikti kraujotaką atnaujinančias operacijas. Tai padeda ne tik išgelbėti ligonius, kuriems po klasikinio SSA tyrimo nustatomas nepalankus rekonstruojamai operacijai atlikti ANB, nuo kojos amputacijos, bet ir išvengti jatrogeninių komplikacijų. Dauginiai operaciniai pjūviai, kurie atliekami „aklos“ ANB paieškos metu, gilios išemijos pažeistoje galūnėje gali suardyti pėdos kolateralių tinklą, sukelti pūlingas komplikacijas. Tai gali turėti neigiamų pasekmių ne tik ligonio kojai, bet ir visam organizmui. Aiškus ir tikslus operacijos planas padeda sutrumpinti operacijos laiką, išplečia kraujotakos atnaujinimo galimybes, sumažina pooperacinių komplikacijų riziką. Tyrimo metu nuo 2001 metų KMUK pradėta taikyti MRA priešoperaciniam ligonių, sergančių KKI, tyrimui. Per 3 darbo metus MRA atlikta 38 PAOL sergantiesiems ligoniams, iš jų 26 ligoniai – įtraukti į mūsų tyrimą. Šiuo metu

visi PAOL sergantys ligoniai KMUK tiriami ir gydomi pagal mūsų sudarytą algoritmą. Darbo metu apibendrinta KMUK sukurtos daugiaprofilinės diabetinės pėdos sindromo gydymo gydytojų komandos darbo rezultatai. Įgyta patirtis ir naujos ištyrimo galimybės leido padidinti CD sergančių ligonių kraujotakos atnaujinimo operacijų skaičių (1 pav.).

14 31 ₂₆ 26 33 45 65 69 0 10 20 30 40 50 60 70 Operuotų ligonių skaičius 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai

1 pav. CD ir PAOL sergančiųjų ligonių, kuriems buvo atliktos rekonstruojamosios arterijų operacijos KMUK angiochirurgijos skyriuje, skaičiaus dinamika

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. CD apibrėžimas

Pasaulinė Sveikatos organizacija pateikia tokį CD apibrėžimą:“Cukrinis diabetas (CD) apibūdinamas kaip polietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu pasireiškia lėtinė hiperglikemija bei angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimas, atsirandantis dėl insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl šių abiejų priežasčių. Sergant diabetu atsiranda ilgalaikis įvairių organų pažeidimas, jų disfunkcija ir nepakankamumas. ”

3.2. CD paplitimas

Lietuvoje sergančiųjų CD 1997 m. buvo apytiksliai 52 000. Nuo 1985 m. sergančiųjų CD pasaulyje padaugėjo triskart ir 2000 m. galėjo būti 160 milijonų, iš jų 120 milijonų išsivysčiusių pasaulio valstybių gyventojai. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, iki 2025 m. išsivysčiusiose valstybėse sergančiųjų CD gali padaugėti 45 proc., Indijoje, Kinijoje ir besivystančiose šalyse - net 200 proc., ir bendras sergančiųjų CD skaičius pasaulyje gali išaugti iki 300 milijonų [Šulcaitė R., 2002].

3.3. Lėtinės CD komplikacijos

Dažniausiai pažeidžiamos akys (diabetinė retinopatija), inkstai (diabetinė nefropatija), nervų sistema (neuropatijos) ir kojos(diabetinė pėda). Cukrinis diabetas yra įvairių kraujagyslinių komplikacijų (angiopatijų) vystymosi rizikos veiksnys [Beach K.W., 1988]. Smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas – mikroangiopatijos (retinopatija, nefropatija) -yra specifiškos CD, makroangiopatijos (periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL), išeminė smegenų liga (IGSL), širdies kraujagyslių išeminė liga (IŠL)) gali vystytis ir nesergantiems CD [Asakawa H., 2000]. Miokardo infarkto išsivystymo tikimybė sergantiems CD yra 2 kartus, o smegenų insulto - 3,7 kartus didesnė nei CD nesergantiems [Birrer M., 2001].

3.3.1. Diabetinė pėda

3.3.1.1. Diabetinės pėdos apibrėžimas

Diabetinė pėda – tai infekcija ir/arba išopėjimas ir/arba giliųjų audinių destrukcija, sukelta neurologinių arba kojų kraujagyslių pakitimų sergantiems cukriniu diabetu [Apelqvist J., 1999; Dyet J.F., 2000].

3.3.1.2. Diabetinių opų priežastys

Diabetinės opos pagal atsiradimo priežastį skirstomos į neuropatines, neuroišemines ir išemines. Neuropatinės opos sudaro apie 55 proc. , neuroišeminės - 34 proc., išeminės - 10 proc. ir 1 proc. visų diabetu sergančių ligonių opų nesusijusios su CD [Apelqvist J., 2000]. Opų atsiradimas ligoniams, sergantiems CD, siejamas didesniu spaudimu atskiruose pėdos taškuose, pėdos traumomis, sunkia neuropatija [Edmonds M.E., 1986; Reiber G.E., 1999; Armstrong, D.G., 1999], sutrikusia arterinių - veninių jungčių vegetacine inervacija [Buhler-Singer S., 1995; Triponis V., 2000], padidėjusiu arteriniu - veniniu šuntavimu arteriolėse. Visa tai savo ruožtu pablogina kapiliarinę kraujotaką, tačiau mikroangiopatija neturi būti traktuojama kaip pirminė išopėjimo priežastis CD sergantiems ligoniams [Buhler-Singer S., 1995]. Yra diskutuotinų teorijų apie neuropatijos nulemtą distalinį diabetinį arteritą, kuris nustatomas tik NI matavimo metu ir 35 proc. ligonių sukelia pėdos išopėjimus [Stevens M.J., 1993; Vayssairat M., 2001].

3.3.1.3. Diabetinių opų klasifikacijos ir opų ypatumai

Diabetinės opos skirstomos pagal Wagner, Texas‘o universiteto klasifikaciją. Šiuo metu plačiau taikoma paskutinioji (žr. I priedą), nes atsižvelgiama ne tik į trofikos pažeidimo gylį, bet į infekcijos bei išemijos komponentus, tai leidžia daug tiksliau prognozuoti ligos baigtį [Oyibo

S.O., 2001]. Dauginės opos linkusios blogiau gyti nei tų pačių lokalizacijų pavienės opos galbūt dėl prastesnės kraujotakos [Apelqvist J., 1989d]. Pėdų edema, ramybės skausmai ir pėdos pulsas turi svarbią prognostinę reikšmę pėdos opų ir žaizdų gijimui [Apelqvist J., 1990]. Opa, esant trombuotam distaliniam šuntui, amputacijos riziką gali padidinti dvigubai [Toursarkissian B., 2003]. Neuropatinės opos labiau už neuroišemines didina mirties nuo išeminės širdies ligos riziką [Chammas N.K., 2002]. Gydant diabetines pėdos opas, kai pasireiškia išemija, būtina atnaujinti kraujotaką [Andros G., 2004; Rutherford R.B., 2000].

3.3.1.4. Socioekonominiai CD sergančių ligonių kojų amputacijų aspektai

Kasmet sergantiesiems CD JAV atliekama 82 000 galūnių amputacijų [Brem H., 2004], Vokietijoje-29 000 [Heller G., 2004]. Vienos kojos amputacijos ir reabilitacijos išlaidos sudaro 30-33,5 tūkst. JAV dolerių [Ragnarson T.G., 2004]. Ligoniai, sergantys CD, JAV sudaro pusę stacionarizuotųjų ligonių į gerontologinio profilio ligonines dėl kojų opų, trečdalį – dėl periferinių arterijų rekonstruojamosios operacijos ir du trečdalius tų, kuriems reikia atlikti galūnių amputaciją [Mayfield J.A., 2004].

3.4. PAOL ypatumai CD sergantiems ligoniams

3.4.1. PAOL paplitimas tarp CD sergančiųjų ligonių

Epidemiologiai tyrimai parodė, kad CD sergantiems ligoniams PAOL išsivysto nuo 4 iki 20 kartų dažniau nei bendroje populiacijoje [Beach K.W., 1982], jiems šios ligos eiga būna agresyvesnė, net penkis kartus dažniau vystosi KKI, nulemianti didelę amputacijos riziką [Dyet J.F., 2000; Melliere D., 1999]. Amputacijos tikimybė nesergančių CD populiacijoje yra 220-280 vienam milijonui gyventojų, tuo tarpu tarp sergančiųjų CD ligonių tokia rizika yra 3000-3900 vienam milijonui gyventojų [Most R.S., 1983]. Kitų tyrėjų duomenimis, CD ir PAOL sergantiems ligoniams kojos amputacijos rizika 10 kartų didesnė, o gangrenos išsivystymo tikimybė 20-30 kartų didesnė nei diabetu nesergantiems PAOL sergantiems ligonims [Dormandy J., 1999]. Dažniausia antros kojos amputacijos priežastis CD sergantiems ligoniams yra PAOL [Carrington A.L., 2001].

3.4.2. CD sergančiųjų ligonių PAOL pradžia

Aterosklerozė CD sergantiems ligoniams prasideda daug anksčiau dėl biocheminių kraujo pokyčių [Kado S., 1999; Matsumoto K., 2002; Pfeiffer A., 1997] ir endotelio funkcijos

sutrikimo [Guerci B., 2001; Laight D.W., 1999], tačiau specifinių morfologinių ypatumų nėra [Asakawa H., 2000; Birrer M., 2001]. PAOD pirmi simptomai nustatomi vidutiniškai po 14 metų nuo CD diagnozavimo [Casadei A., 2003]. Po 10 metų nuo CD pradžios tiriant radioaktyviuoju Tl 201 ligonius, kuriems nėra jokių PAOL požymių, nustatomas didelis funkcinio rezervo sumažėjimas, palyginti su kontroline grupe [Lin C.C., 2004].

3.4.3. Rizikos veiksnių ypatumai CD ir PAOL sergantiems ligoniams

Tyrėjai nurodo skirtingus IGSL, IŠL ir PAOL vystymosi rizikos veiksnius CD sergantiems ligoniams: neuropatija ir bendro cholesterolio kiekio padidėjimas nulemia PAOL vystymąsi, o didelio tankio lipoproteidai - IGSL, o fibrinogeno kiekio padidėjimas - IŠL vystymąsi [Asakawa H., 2000], amžius ir padidėjęs AKS yra sisteminės arterijų kalcifikacijos rizikos veiksniai [Allison M.A., 2004]. CD sergantiems vyrams dažniau nei moterims nustatoma aterosklerozinių pažeidimų [Saito N., 1995]. Rūkymas tarp CD ir PAOL sergančių yra mažiau paplitęs palyginti su cukriniu diabetu nesergančiais PAOL sergančiais ligoniais. Tiek tai, kad ligonis rūko, tiek tai, kad rūkė anksčiau, yra svarbūs aterosklerozės vystymosi rizikos veiksniai [Fowler B., 2002]. Lyginant PAOL sergančius ligonius, kurie sirgo ir kurie nesirgo CD, nustatyta, kad rūkančiųjų buvo atitinkamai 90 proc. ir 60 proc [Jensen L.P., 1993].

AKS ir hiperlipidemijos reguliavimas CD sergantiems ligoniams yra ne mažiau svarbūs nei glikemijos koregavimas norint normalizuoti endotelio funkciją [Guerci B., 2001] ir išvengti makrokraujagyslinių komplikacijų [Grimaldi A., 1999; Guilmot J.L., 1999; Leutenegger M., 1992; Odawara M., 2002; Raynaud E., 1998; Yokono K., 2003].

Nustatyta, kad hiperglikemija blogina nuo endotelio priklausomą vazodilitaciją [Kingwell B.A., 2003], tačiau šiuo metu nėra patikimų įrodymų, kad ilgalaikė glikemijos kontrolė turėtų tiesioginį teigiamą poveikį siekiant išvengti PAOL CD sergantiems ligoniams [Birrer M., 2001; Hittel N., 2002]. Kita vertus, tiek endogeninė, tiek egzogeninė hiperinsulinemija gali skatinti lygųjų raumenų migraciją ir proliferaciją arterijų spindyje [Standl E., 1991]. Tai skatina aterosklerozinių pažeidimų vystymasi.

CD ligos trukmė (21 metai) nurodoma rizikos veiksniu šuntavimo operacijų sėkmei: ligonių grupės, kurioje vidutinė CD ligos trukmė 21 metai, sėkmingos šuntavimo operacijos atliktos 54 proc. sergančiujų [Volaco A., 2004].

Ligoniams, sergantiems CD ir KKI, rizikos veiksnių, tokių kaip: hiperglikemija, hipertenzija, lipidų apykaitos sutrikimai, korekcija ilgina išgyvenamumą pooperaciniu

laikotarpiu, nedarydama įtakos artimiems operacijos rezultatatams [Kozek E., 2003; Lichtenauer U.D., 2003; Mehler P.S., 2003].

Griežta CD kontrolė sumažina pooperacinių komplikacijų riziką ir gerina atokiuosius aortokoronarinio šuntavimo operacijų rezultatus [Lazar H.L., 2004]. Klinikiniai simptomai ir rizikos veiksniai turi tiesioginę įtaką sergančiųjų ateroskleroze ir kojų išemija chirurginio gydymo rezultatams [Golebiowski L., 1992].

Manoma, kad ligonių amžius neturi būti kontraindikacija atlikti arterijų šuntavimo operaciją žemiau kirkšnies raiščio [Choi D., 2000].

3.4.4. Morfologiniai CD sergančių ligonių arterijų sienelės pokyčiai

CD sergantiems ligoniams paprastai užsikemša distalinių arterijų spindis, dažniau pažeidžiamos blauzdos, rečiau - pėdos arterijos [Mozes G., 1998]. Tokiems ligoniams dažnai galime apčiuopti pakinklio pulsą, nors pėdoje vystosi gangreniniai pokyčiai [Andros G., 1995b]. Vidurinio arterijų sienelės sluoksnio tunica media kalcifikacija vadinama medijoskleroze, arba Moenckeberg skleroze [Forst T., 1995]. Arterijos sienelė tampa rigidiška, tačiau spindis nesusiaurėja. Šie pokyčiai dažniausiai nustatomi ligoniams, sergantiems CD ir/arba lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, tačiau nėra specifiški [Chantelau E., 1995]. Taigi Moenckeberg sklerozė nesukelia išemijos, tačiau rigidiška arterija labai iškreipia kraujo spaudimo matavimo rezultatus [Gilbey S.G., 1989; Lachman A.S., 1977]. Yra nuorodų, kad CD sergantiems ligoniams būdingas „aukštesnis“ (5-10 proc.) KI, o pėdos opos būdingos CD sergantiems pacientams, kuriems pasireiškia mediosklerozė [Forst T., 1995]. Yra mokslininkų, kurie mano, kad aterosklerozės paplitimas periferinėse kraujagyslėse ir formos gali būti ligonių mirtingumo rizikos veiksnys [Vogt M.T., 1993]. Laiku atlikta antrinė ligos profilaktika ne tik padeda sustabdyti išemijos progresavimą, bet ir gerina ligonių išgyvenamumą bei gyvenimo kokybę [Hooi J.D., 2004].

3.4.5. Sergančiųjų CD ir PAOL mikrocirkuliacijos pokyčiai

Sutrikęs kraujo pritekėjimas yra vienas svarbiausių veiksnių, darančių įtaką mikrocirkuliacijos pakitimams, kurie lemia kritinę galūnių išemiją ir jos komplikacijas. Nustatyta neigiama hipertermijos sukelto kapiliarų išsiplėtimo priklausomybė nuo glikuoto hemoglobino kiekio ir glikemijos dydžio nevalgius [Colberg S.R., 2002]. Endotelio funkcijos sutrikimas [Fujita H., 1999], kai kartu pasireiškia koaguliacinės sistemos aktyvumas [Gosk-Bierska I.,

2002], yra būdingas CD ir PAOL sergantiems ligoniams [Goyal A., 2002]. Mažinant cholesterolio kiekį kraujo plazmoje statinais, galima pagerinti nuo endotelio priklausomą mikrocirkuliaciją [Khan F., 1999]. Palyginus ligonių sergančių PAOL ir CD, bei CD nesergančiųjų, bet sergančiųjų PAOL, grupes, nustatyta, kad labai susilpnėjusi raumenų kraujotaka pirmoje tiriamųjų grupėje [Tsiukhno Z.I., 1983]. Glikemijos korekcija mažina mikroangiopatijų vystymąsi [Saito N., 1995]. Dauguma autorių rado ryšį tarp nefropatijos [Casadei A., 2003] ir PAOL progresavimo, nors yra tvirtinančių apie retinopatijos ir PAOL koreliaciją [Riccardi G., 1988]. Tyrimais nustatyta, kad CD sergantiesiems ligoniams yra blogai išsivyščiusios kolateralės tarp a.dorsalis pedis ir a.plantaris lateralis et medialis [Veith F.J., 1981].

3.4.6. CD sergančių ligonių kritinė kojų išemija (KKI)

3.4.6.1. KKI apibrėžimas

Tarptautinis periferinių arterijų okliuzinės ligos (PAOL) gydymo susitarimas rekomenduoja: kritinės galūnių išemijos terminas turi būti taikomas visiems ligoniams, kuriems yra lėtiniai išeminiai ramybės skausmai, opos arba gangrena, priskiriami objektyviai įrodytai obliteracinei periferinių arterijų ligai [Dormandy J.A., 2000]. Gilios kritinės išemijos ( KI<60-70 mmHg) [Dormandy J.A., 2000] atveju konservatyvus gydymas - HBO ir medikamentais - reikalauja daug laiko ir materialinių sąnaudų, o veiksmingumas dažnai nedidelis, amputacija tik atitolinama, o ne išvengiama [Heidrich H., 2003; Weisz G., 1993]. KKI rodo didelės galūnės amputavimo riziką, jeigu kraujotaka neatnaujinama angiochirurginiu būdu [Apelqvist J., 2000]. KKI ir blogas ANB didina pakartotinių arterijų rekonstruuojamųjų operacijų riziką pirmų 3 pooperacinių mėnesių laikotarpiu [Goshima K.R., 2004].

3.4.6.2. Klinikiniai CD sergančių ligonių KKI diagnostikos ypatumai

Didžiajai daliai CD nesergančių pacientų PAOL diagnozės ir išemijos gylio nustatymas nesudaro ypatingų sunkumų įprastinio klinikinio tyrimo metu: apžiūrint kojas, vertinant pėdų temperatūrą, čiuopiant periferinių arterijų pulsą. CD sergantiems ligoniams PAOL diagnozavimas ir išemijos laipsniui nustatymas turi savų ypatumų: dažnai įprastinio klinikinio tyrimo nepakanka ir prireikia instrumentinių tyrimo metodų [Andros G., 1992; Sumpio B.E., 2003]. Tyrime, kuriame dalyvavo 90 CD sergančių pacientų ir kuriems buvo atlikta kojos nykščio amputacija, 60 proc. prireikė antros, 21 proc. trečios, 7 proc. ketvirtos pėdos

amputacijos, o 17 proc. ligonių prireikė blauzdos amputacijos [Murdooch D.P., 1997]. Išlikusi pėdos išemija yra dažniausia pakartotinių pėdos amputacijų priežastis [Hosch J., 1997].

Šiuo metu priimtos galūnių išemijos klasifikacijos (Fontaine, Rutherford; žr. priedus 2 lentelė) remiasi subjektyviais požymiais: skausmo pojūčiu vaikštant (protarpinis šlubumas) arba ramybės metu [Dormandy J.A., 2000]. Ankstyvą ligos diagnostiką sunkina jutimų sutrikimai: protarpinį šlubavimą, ramybės skausmą (II ir III stadija pagal Fontaine) “slepia” periferinė neuropatija [Hittel N., 2002]. Tokie ligoniai pirmą kartą kreipiasi į gydytojus dėl trofikos sutrikimų (IV stadija pagal Fontaine), o kraujotakos nepakankamumą galima įvertinti tik instrumentiniais tyrimo metodais.

3.5.Tyrimo metodai, taikomi PAOL diagnostikai

PAOL ir išemijos sunkumui nustatyti naudojami instrumentiniai tyrimo metodai: kulkšnelių (KI), kulkšnelių ir žasto (KŽI) arba nykščio indekso (NI) nustatymas [Marchand G., 2001], transkutaninio deguonies slėgio matavimas (PtcO2), radionuklidinis perfuzijos tyrimas,

lazerinio doplerio fluksometrija [Tsai F.W., 2000] (1 lentelė). Šie metodai padeda prognozuoti ligos baigtį, nustatyti funkcinę kraujotakos būklę, parinkti gydymo taktiką, išsiaiškinti galūnės išemijos laipsnį prieš gydymą ir objektyviai įvertinti gydymo rezultatus. Angiografiniai ir dvigubo skenavimo echoskopijos tyrimai padeda lokalizuoti ir įvertinti aterosklerozinius pažeidimus pagal arterijos pakitimų pobūdį (susiaurėjimas ar okliuzija), pažeidimų ilgį ir kiekį (lokalus ar dauginis), ANB būklę. Visi aukščiau minėti veiksniai turi lemiamą reikšmę numatant optimalų gydymo būdą (operacinį, endovaskulinį, koncervatyvų) ir metodą.

1 lentelė. Tyrimų metodų taikomų, PAOL sergančiam ligoniui tirti, lyginamoji charakteristika Tyrimo

metodas Metodo privalumai Metodo trūkumai

Kulkšnelio ir žasto indekso (KŽI)

matavimas

• Paprastai atliekamas

• Atspindi magistralinės kraujotakos funkcinę būklę [McDermott M.M., 2004]

• Tinkamas kritinės išemijos

diagnostikai [Dormandy J.A., 2000] • Galima taikyti ambulatorinėmis

sąlygomis

• Sąlyginai nekintamas [Kaiser V., 1999]

• “Auksinis standartas” kitiems tyrimo metodams palyginti [Quittan M., 1997]

• Ribotos galimybės tirti ligonius, turinčius Moenckeberg‘o tipo skleroze

Nykščio indekso matavimas (NI)

• Atspindi labiausiai nutolusių arterinių segmentų magistralinę kraujotaką

• Tinka KKI įvertinti prieš operaciją

• Netinka esant Moenckeberg‘o tipo nykščio arterijų pakitimams • Negalima taikyti esant nykščio

gangrenai, opoms ir infekciniams procesams, negalima tirti ligonių, kuriems atlikta nykščio amputacija • Neparodo kapiliarinės kraujotakos

Transkutanin is deguonies slėgio matavimas

• Tiksliai atspindi funkcinę

mikrocirkuliacijos būklę [Jasik M., 1998],

• Tinka kritinės išemijos diagnostikai ir amputacijos aukščiui nustatyti [Ubbink D.T., 1999]

• Tyrimas labai jautrus aplinkos veiksnių poveikiui

• Priklauso nuo metabolinio

aktyvumo, oksihemoglobino ryšio stiprumo, deguonies difuzijos per odą [Rutherford R.B., 2000; Ubbink D.T., 1999]

• Netinka ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Lazerio doplerio fluksometrija

• Atspindi kapiliarinę kraujotaką • Galima vertinti kapiliarinę

kraujotaką, odos perfuzijos spaudimą [Tsai F.W., 2000]

• Padeda nustatyti amputacijos aukštį [Burov I., 1999]

• Galima nustatyti ankstyvuosius mikrocirkuliacijos pakitimus [Walewski J., 1997]

• Tyrimo metodo tikslumas priklauso nuo aplinkos sąlygų poveikio [Wall B., 1997]

• Netinka naudoti ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu

Reografija

• Galima įvertinti tiek arterinę, tiek veninę kraujotaką

• Tyrimo metodas ligoniams

sergantiems PAOL atrinkti [Quittan M., 1997]

• Nepakankamai informatyvus kontrolei po operacijos • Retai naudojamas klinikinėje

praktikoje

Dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas

• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas

• Parodo morfologinius arterijos sienelės pokyčius

• Gana tiksliai parodo kraujagyslių jungčiai suformuoti tinkamą vietą • Parodo arterijos spindžio

susiaurėjimo laipsnį • Atskirų tyrimų metu

informatyvumu prilygsta ir pranoksta angiografinius tyrimus [Hofmann W.J., 2004]

• tyrimo metodas šuntų stebėjimui po operacijos [Ferris B.L., 2003]

• Ilga tyrimo trukmė

• Tyrimo informatyvumas priklauso nuo įrangos kokybės, tyrėjo įgudimo ir subjektyvios interpretacijos • Surinkta vaizdine informacija

sunkiai galima pasinaudoti operacinėje

• Diagnstinių klaidų gali būti padaryta tiriant aortoklubinį ir blauzdos arterijų segmentus [Cardia G., 2001]

Skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA)

• „Auksinis“ standartas arterijų priešoperaciniam tyrimui atlikti • Vienmomentiškai ad hoc galime

atlikti endovaskulines gydomąsias procedūras

• Invazinis tyrimo metodas, galintis sukelti chirurginių komplikacijų iki 8 proc.

• Anafilaksinės reakcijos į kontrastinės medžiagos suleidimą rizika

0,04-0,22 proc.

• Informatyvumas tiriant apatines arterijų dalis labai priklauso nuo kolateralių tinklo išsivystymo • Pacientas ir tiriantis gydytojas

veikiamas rentgeno spinduliuotės • Trumpam gali pabloginti pėdos

mikrocirkuliaciją [Wagner H.J., 2003]. Magnetinio rezonanso angiografija (MRA)

• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas

• Gali parodyti arterijų spindžio pakitimus

• Gali parodyti SSA “nuslėptą” ANB [Laissy J.P., 2004; Vavrik J., 2004]

• Netinka pacientams, kuriems yra metalo implantų

• Kontraindikuotinas ligoniams sergantiems klausrofobija • Sunku standartizuoti tyrimo

metodikas tarp atskirų centrų dėl įrangos techninių ir programinių parametrų įvairovės

• Ribota pasaulinė patirtis

• Dubens arterijų ir aortos segmento vertinimo klaidos [Janka R., 2001]

3.5.1. Pėdos arterijų spaudimo rodikliai

3.3.1.1. Kulkšnelio ir nykščio indekso reikšmė

Nekintamos bangos dopleriu a.dorsalis pedis arba a.tibialis posterior išmatuotas sistolinis spaudimas vadinamas kulkšnelio indeksu (KI), o pėdos nykščio a.digitalis sistolinis spaudimas - nykščio indeksu (NI). Vykdant klinikinius tyrimus KKI indikatoriumi, bendru tarptautiniu draugijų sutarimu (TASC) [Dormandy J.A., 2000], rekomenduojama naudoti 70 mmHg ir mažesnį KI. Daugeliui CD sergančiųjų, kurių doplerio indeksas labai žemas, nebūna jokių klinikinių kritinės išemijos simptomų [Andersen H.J., 1989].

NI indeksas svarbus nustatant pėdos ir pirštų arterijų pokyčius, kai KI yra normalus [Stevens M.J., 1993]. Ruošiantis atlikti net ir mažąsias amputacijas kraujagyslių chirurgo konsultacija padeda išvengti klaidų, susijusių su kritinės išemijos diagnozavimu [Bergqvist D., 1999]. KI ir NI reikšmė prognozuojant gydymo baigtį nustatyta ištyrus 161 sergantįjį CD ir PAOL, kuriam buvo pėdos trofikos sutrikimų. Po pirštų ir pėdos amputacijų nė viena pėda nesugijo kai KI buvo mažiau nei 60 mmHg [Baker W.H., 1977]. Kitų autorių duomenimis pėdos po amputacijų nesugijo esant mažesniam KI: Larson J. ir kt. - 50 mmHg, o NI 15 mmHg [Larsson J., 1993], Apelqvist J. ir kt. nurodo 40 mmHg KI nulemiantį 100 proc. galūnės amputacijos riziką [Apelqvist J., 1989a]. Larson ir kt. nurodo, kad KI ir NI buvo neinformatyvūs

arba jų nebuvo įmanoma atlikti atitinkamai 24 proc. ir 27 proc. CD sergančių pacientų dėl arterijos sienelės medijosklerozės, audinių trofikos sutrikimų matavimo vietoje, pirštų amputacijų ar sunkios bendros ligonio būklės [Larsson J., 1993].

3.5.1.2. Kulkšnelio ir žąsto indekso reikšmė

Kulkšnelio ir žąsto indeksu vadiname pėdos ir žąsto arterijų sistolinio spaudimo santykį. KŽI norma - nuo 0,9 iki 1,1. Esant KŽI mažesniam nei 0,9, 95 proc. nustatomi angiografiniai PAOL požymiai. Epidemiologiniai tyrimai nurodo aiškų ryšį tarp pacientų mirtingumo ir kulkšnelių ir žasto indekso: mažesnis KŽI susijęs su labai progresavusia, visuose arteriniuose baseinuose išplitusia liga [Kornitzer M., 1995; Papanas N., 2004; Vogt M.T., 1993], o tai lemia blogesnę ligonių gyvenimo ir galūnės išsaugojimo prognozę [Al-Omran M., 2003; Belch J.J., 1995]. KŽI jautriai reaguoja į arterinės kraujotakos pasikeitimus: po rūkymo išsivysčius periferinių arterijų spazmui, KŽI sumažėja [Yataco A.R., 1999]. KŽI naudojamas gydymo efektui vertinti ir ligoniams stebėti po operacijų.

3.5.2. Dvigubo skenavimo echoskopija tiriant PAOL serganti ligonį

Dvigubo skenavimo echoskopija (DSE) sparčiai skverbiasi į naujas angiologinių ligonių tyrimo sritis [Beach K.W., 1992]. Tai neinvazinis, pritaikomas ambulatoriškai tiriant ir stebint ligonius po operacijų [Treiman G.S., 2003]. Naudojant kartu su KŽI matavimu, DSE pagerina diagnostikos tikslumą [Premalatha G., 2002]. Brachiocefalinių arterijų ligų diagnostikoje DSE taikoma kelis dešimtmečius [Panneton J.M., 2001], ir informatyvumu nenusileidžia SSA [Jones W.T., 2003]. PAOL ligų diagnostikoje DSE skinasi sau kelią [Cardia G., 2001]: pasirodo pranešimų apie arterijų rekonstruojamasias operacijas, kurios atliktos remiantis tik priešoperaciniu DSE tyrimu [Proia R.R., 2001]. Femoropolitinio segmento tyrimai plačiai atliekami daugelyje klinikų ambulatorinei diagnostikai [Voller H., 2002] ir ligonių, kuriems galima atlikti PTA ar šuntavimo operacija, atrinkimui. Neabejotina DSE vertė stebint ligonius po šuntavimo operacijų [Ihnat D.M., 1999]. Šis metodas gali nustatyti besivystančius arterijų spindžio pakitimus daug anksčiau už kitas tyrimo metodikas [Ferris B.L., 2003; Laborde A.L., 1992].

DSE galimybės distalinių PAOL formų diagnostikoje plečiasi kartu su ultragarsinių aparatų tobulėjimu. Šiuolaikiniai ultragarsiniai aparatai parodo rekonstruojamosioms pėdos ir čiurnos arterijų operacijoms tinkamus arterinius segmentus, kurie nefiksuojami SSA tyrimo metu

[Hofmann W.J., 2004]. DSE tyrimo informatyvumas ir diagnostinė vertė labai priklauso nuo tyrėjo [Lepantalo M., 2000].

3.5.3. Angiografiniai tyrimo metodai

Angiografiniai tyrimai leidžia vizualizuoti ir užfiksuoti nuotraukose arterijų anatomijos pakitimus [Faglia E., 1998], nustatyti arterinio nutekėjimo baseino būklę, atrinkti ligonius, tinkamus atlikti arterijų šuntavimo operaciją. Kelis dešimtmečius siekiant padėti ligoniams, kurių blogas ANB, buvo įdiegiamos naujos angiografinio tyrimo metodikos: kontrastinė angiografija, intraoperacinė angiografija, SSA [Andros G., 1989], KTA, MRA. Svarbiausias veiksnys lemiantis gerus arterijų rekonstruojamųjų operacijų rezultatus, yra ANB sugebėjimas priimti didelį kiekį kraujo po operacijos [Schweiger H., 1992]. Angiografiniai kriterijai netiesiogiai atspindi periferinį ANB pasipriešinimą [Biancari F., 1999]. Blogas kraujo nutekėjimas nulemia prastus perioperacinius rezultatus (ankstyvą nuosruvio trombozę). Pulsinės bangos schear stress sukeltas endotelio pažeidimas [Haruguchi H., 2003] skatina intimos hiperplaziją, vėlyvąsias komplikacijas [Toursarkissian B., 2003]. Remiantis angiografiniais duomenimis, bandoma sudaryti įvairias ANB vertinimų sistemas, siekiant prognozuoti gydymo rezultatus [Biancari F., 1999], tačiau šuntų trombozes sukelia daugybė veiksnių, ir ligoniai, kurių blogas ANB, gali būti sėkmingai operuoti, tikintis patenkinamo ilgalaikio praeinamumo [Peterkin G.A., 1988].

3.5.3.1. Skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA)

Skaitmeninė subtrakcinė angiografija - tai vienas naujausių angiografijos metodų, paremtas fluoroskopiniu kontrasto tėkmės arterijos spindžiu stebėjimu ir tolimesniu skaitmeniniu vaizdų apdorojimu. SSA šiuo metu yra auksinis standartas [Ho C.F., 2003]:

1. Išsiaiškinti arterijų pažeidimo ilgį ir išplitimą [Rutherford R.B., 2000]. 2. Parinkti tinkamą gydymo metodą ir taktiką [Aulivola B., 2004].

3. Kitų tyrimo metodų informatyvumo vertinimo standartas [Schafer F.K., 2003]. Vienmomentiškai atliekamos endovaskulinės procedūros (PTA, stentavimas ir subintimalinė angioplastika) – tai dar vienas neabejotinai didelis šio metodo privalumas.

Pagrindiniai metodo trūkumai nurodyti (žr. 1 lentelė). Ligoniams, kuriems SSA tyrimas rodo, jog ANB blogas, kojos išgelbėjimo tikimybė labai maža, jeigu kitais metodais nepavyksta pamatyti šuntavimo operacijai tinkamos blauzdos arba pėdos arterijos [Canade A., 2003]. Pasirenkant periferinį nutekėjimo baseiną svarbu įvertinti galimus hemodinamiškai reikšmingus

arterijos spindžio susiaurėjimus bei ryšį su pėdos arteriniu lanku [Schweiger H., 1992], kuris didelia dalimi daro įtaką pirminiam šuntų praeinamumui [Alback A., 2000].

3.5.3.2. Magnetinio rezonanso angiografija (MRA) tiriant sergančiuosius PAOL

Pirmieji pranešimai apie MRA taikymą diagnozuojant PAOL ligas pasirodė 9-ajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje [Carpenter J.P., 1992; Owen R.S., 1992]. Multicentrinio aklo tyrimo metu nustatyta, kad MRA 13 proc. ligonių pakeitė, o 86 proc. leido patikslinti gydymo planą [Baum R.A., 1995].

MRA technika paremta tuo, kad sukuriami MR signalo intensyvumo skirtumai tarp stovinčių ir judančių audinių protonų. Stovinčių audinių (t.y. fono signalas) yra nuslopinamas, o paliekamas ir išryškinamas tik aukštas, tekančio kraujo signalas - taip gaunamas vaizdas, kuriame matomos tik kraujagyslinės struktūros. Pagal signalo skenavimo metodą skiriama „2D“, kai registruojami signalai tik vienoje plokštumoje ir „3D“ metodikos - signalas gaunamas iš tam tikros tiriamos srities atkarpos, kontrasto naudojimą – kontrastinės [Vavrik J., 2004] ir nekontrastinės [Yucel E.K., 1999]. Metodo privalumai ir trūkumai nurodyti (1 lentelė).

Periferinėms kraujagyslėms tirti naudojamos dvi pagrindinės labiausiai paplitusios MRA impulso sekos: tekėjimo laiko, angl. time-of-flight (TOF) [Safir J., 1998] ir fazių kontrasto, angl. phase-contrast (PC). Blauzdos apatinės dalies ir pėdos arterijos tiriamos naudojant 2D-TOF-MRA metodą, kuris tinkamesnis lėtesnei kraujo tėkmei įvertinti. Tinkamai parinkus tyrimo parametrus, galima kontrastuoti kraujagysles, kuriose kraujo tėkmės greitis <10 cm/s [Yucel E.K., 1999]. MRA tyrimas gali būti labai naudingas stebint ligonius po endovaskulinių pilvinės aortos dalies stentavimo operacijų [Juergens K.U., 2001]. Pasirodė pirmieji pranešimai apie 3 sėkmingas PTA, kurios buvo atliktos kontroliujant MR [Paetzel C., 2004]. MRA pritaikymas gydant PAOL sergančius pacientus glaudžiai susijęs su MRA įrangos [Fenlon H.M., 1999; Janka R., 2001] bei kontrastinių medžiagų [Allkemper T., 2002] tobulėjimu.

3.5.3.3. Lyginamoji MRA ir SSA charakteristika

MRA pranašumas, palyginti su SSA, kontrastuojant pėdos ir čiurnos kraujagysles, aiškinamas fundamentaliais šių dviejų metodų techniniais skirtumais: geram SSA vaizdui yra būtinas kraujagyslės užpildymas kontrastine medžiaga, o MRA pakanka kraujagyslės spindyje esančio kraujo judėjimo [Yucel E.K., 1999]. MRA tyrimo saugumas, informatyvumas bei galimybė tirti ambulatoriškai gydomus ligonius yra svarbūs veiksniai, leidžiantys ateityje

pakeisti SSA tiriant arterijų okliuzinėmis ligomis sergančius ligonius prieš operaciją [Ho C.F., 2003; Hofmann W.J., 2004; Laissy J.P., 2004; Vavrik J., 2004].

Carpenter J.P. ir Owen R.S. nustatė, kad MRA tyrimo metu surastas ANB 22 proc. ligonių leido atlikti šuntavimo operacijas [Carpenter J.P., 1992; Owen R.S., 1992]. Tačiau daugelyje vėlesnių pranešimų MRA vertė tiriant ligonį prieš operaciją tik prilyginama SSA [Glickerman D.J., 1996], o MRA nurodoma kaip netinkama blauzdos ir pėdos segmentų diagnostikai [Cambria R.P., 1997; Huber T.S., 1997]. Kontroversijų dėl distalinių arterinių baseinų vizualizavimo išlieka iki šių dienų: vieni autoriai MRA vertina kaip ypač informatyvų metodą nustatant ilgas distalines okliuzijas ir blauzdos bei pėdos ANB būklę [Du J., 2004; Schafer F.K., 2003], kitų tyrimų metu MRA nusileidžia SSA būtent pėdos ir blauzdos arteriniuose segmentuose [Brillet P.Y., 2003; Hentsch A., 2003; von K.T., 2004]. Atskiruose centruose PAOL sergantiems ligoniams atliekamos rekonstruojamosios arterijų operacijos vadovaujantis tik prieš operaciją atliktos MRA duomenimis [Brillet P.Y., 2003; Cambria R.P., 1993]. Kontrastu sustiprintos metodikos MRA vertingos nustatant aterosklerozinius šlaunų arterijų pažeidimus [Reid S.K., 2001], tuo tarpu aortoklubinio segmento tyrimai ne visada atitinka SSA duomenis[Janka R., 2001]. Apibendrinant galima sakyti, jog kol kas nepakanka duomenų, kad MRA visiškai pakeistų SSA tyrimą atliekant priešoperacinę ligonių diagnostiką [Janka R., 1999; Kalden P., 2000; Reid S.K., 2001].

Daugelis autorių pažymi, kad blauzdos ir pėdos arterijų diagnostikai padeda kartu atliekami abu angiografiniai tyrimai [Huber T.S., 1997; Vavrik J., 2004].

3.6. Konservatyvaus KKI šiuolaikinio gydymo galimybės ir

perspektyvos

KKI konservatyvų gydymą prostaglandinų (PGE1) grupės ir prostaciklinų (PGI2) grupės

vaistais, galima taikyti tik 10-15 proc. ligonių pradiniu laikotarpiu ir labai nedideliai daliai ligonių, kuriems rekonstruojamoji arterijų operacija nepavyko arba jos negalima atlikti dėl blogo ANB ir nėra būtinybės nedelsiant amputuoti koją [Dormandy J.A., 2000; Guilmot J.L., 1999].

Išemija stimuliuoja kraujagyslių endotelio augimo veiksnių (KEAV) angl. vascular endothelial growth factor (VEGF) gamybą KKI sergantiems ligoniams, tačiau endogeninio KEAV kiekio dažnai nepakanka [Blann A.D., 2002]. Spartus genų inžinerijos vystymasis duoda daug žadančių rezultatų panaudojant biotechnologijas KEAV angiogenezei skatinti [Makinen K., 2003]. Eksperimentiniuose genų terapijos tyrimuose sėkmingai panaudoti kraujagyslių endotelio augimo faktoriai KKI ir diabetinėms kojų opoms gydyti [az-Sandoval L.J., 2003].

3.7. Operacijos taktikos pasirinkimo ypatybės

Kritinė kojų išemija yra absoliuti indikacija kraujotakai atnaujinti atliekant operaciją [Jung V., 1996]. Šiuo metu kraujotakai atnaujinti segmente žemiau kirkšnies raiščio naudojamos endovaskulinės ir klasikinės šuntavimo technikos.

3.7.1. Endovaskulinis gydymas

Pagrindinės endovaskulinio gydymo metodikos yra:

1. Perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA) - kraujotaka atnaujinama išplėtus susiaurėjusį ar užsikimšusį arterijos segmentą specialiu balionu[Matsagas M.I., 2003]. 2. Perkutaninė subintimalinė angioplastika (PSA) - kraujotaka atnaujinama suformuojant

naują kraujo tekėjimo kelią tarp adventicijos ir medijos sluoksnių arterijos sienelėje[Treiman G.S., 2003].

Šiuolaikinė angiologija reikalauja kompleksinio gydymo metodų naudojimo, atsižvelgiant į konkrečias situacijas. CD ir PAOL sergantiems ligoniams dažniau reikalingos kelių arterinių segmentų (femoro – poplitinio – tibialinio) vienmomentinio šuntavimo operacijos ir endovaskulinės procedūros derinimo [Faries P.L., 2001]. Endovaskulinio gydymo pranašumas yra minimaliai invazinė operacijos technika, greita ligonio reabilitacija po sėkmingos procedūros[Faglia E., 2002; Pentecost M.J., 2003]. Gydymo rezultatai artimi šuntavimo operacijų rezultatams: 3 metų antrinis praeinamumas siekia 73 proc. , nors periprocedūrinis ligonių mirštamumas gali siekti iki 4 proc.[Matsagas M.I., 2003]. Tačiau endovaskuliniai gydymo metodai turi savo apribojimus blauzdos ir pėdos arteriniuose segmentuose, kuomet ilgos blauzdos arterijų okliuzijos yra kliūtis atlikti PTA.

PSA pranašesnė už PTA gydant ilgas šlaunies arterijų okliuzijas. Minimaliai invazinė operacijos technika ir panašūs į šuntavimo operacijų ilgalaikio praeinamumo rezultatai yra pagrindiniai literatūroje sutinkami PSA šalininkų argumentai pasirinkti šį gydymo metodą. Tačiau Laxdal atlikto tyrimo metu nustatyta, kad PSA atokieji rezultatai KKI sergantiesiems yra nepatenkinami[Laxdal E., 2003], o CD yra rizikos veiksnys restenozėms po operacijos vystytis.

3.7.2. Operacinis CD sergančių ligonių KKI gydymas

Šiuo metu arterijų rekonstruojamosios operacijos atliekamos visiems ligoniams, kuriems endovaskulinis gydymas negalimas. Endovaskulinių procedūrų ir operacinio PAOL gydymo santykis yra atitinkamai 1 : 3 – 4 [Biancari F., 2002; Byrne J., 1999]. Distalinių arterijų

šuntavimo operacijos įvairių šaltiniu teigimu sudaro apie 20 – 30 proc. visų atliekamų rekonstruojamųjų arterijų operacijų [Pomposelli F.B., 2003]. CD sergantys ligoniai sudaro 78 proc. kontingento, kuriam indikuotinos distalinio šuntavimo operacijos[Frankini A.D., 2003].

Tikslus ligonių, kuriems galima atlikti distalinio šuntavimo operacijas, parinkimas, išsamus priešoperacinis ištyrimas ir skrupulinga operacijos technika[Taylor S.M., 1994] yra būtinos gerų gydymo rezultatų sąlygos [Aulivola B., 2004], o 30 dienų sėkmingas distalinių šuntų funkcionavimas leidžia prognozuoti ilgalaikį praeinamumą [Roddy S.P., 2001].

3.7.2.1. Arterijų šuntavimo operacijų rizikos veiksniai sergantiems CD

CD būdingas smulkių blauzdos ir pėdos arterijų pažeidimas, asimptominė PAOL eiga, sienelės medijos sklerozė nulemia didesnę šuntavimo operacijų riziką šioje pacientų grupėje [Hittel N., 2002; Sumpio B.E., 2003]. Perspektyvieji tyrimai parodė, kad 15-17 proc. žemiau kirkšnies raiščio atliekamoms kojų arterijų šuntavimo operacijoms būdingos žaizdos komplikacijos [Wengerter KR,1991]. CD nėra infekcinių žaizdų komplikacijų rizikos veiksnys [Casadei A., 2003], tačiau prailgina žaizdų gijimo laiką ir yra rizikos veiksnys pakartotinoms arterijų operacijoms atlikti [Goshima K.R., 2004].

CD ir lėtiniu inkstų nepakankamumu (LIFN) sergantieji ligoniai, kuriems reikia hemodializės, yra didžiausias rizikos veiksnys netekti galūnės po distalinio šuntavimo operacijos [Wahlberg E., 1990]. CD ir LIFN sergančių ligonių pirminis distalinių šuntų preinamumas yra 53 proc., palyginti su 82 proc. nesergančiųjų LIFN [Hakaim A.G., 1998], o 5 metų išgyvenamumas siekia tik 50-60 proc. [Andros G., 2004; Kalra M., 2001].

3.7.2.2. Viršutinės distalinio šunto jungties vietos pasirinkimas

Pagrindinis angiochirurginių intervencijų tikslas - atnaujinti maksimaliai gerą magistralinę išemijos pažeistos pėdos arterinę kraujotaką. Tai pavyksta pasiekti šuntu sujungiant šlaunies, pakinklio ar net blauzdos magistralinę arteriją [Lyon R.T., 1994], aukščiau kurios nėra hemodinamiškai reikšmingų spindžio susiaurėjimų, su mažą periferinį pasipriešinimą turinčiu ANB. Šiuo atveju šunto ilgis neturi didesnės reikšmės operacijos rezultatams [Connors J.P., 2000; Maharaj D., 2002; Veith F.J., 1981]. Pasirinkus viršutinę jungtį žemiau kelio, rizika vystytis aukščiau esančios arterijos spindžio susiaurėjimui nepadidėja [Andros G., 1995; Ballard J.L., 1993]. Yra nuorodų į tai, kad aukščiau viršutinės šunto jungties besivystantys arterijų susiaurėjimai neturi didesnės šunto trombozės rizikos [Treiman G.S., 2000].

3.7.2.3. Apatinės distalinio šunto jungties vietos pasirinkimas

Apatinė distalinio šunto jungtis turi būti pasirenkama arterijoje, kuri tiesiogiai siekiasi su pėdos lanku ir geriausiai matoma angiogramoje [Andros G., 1995]. Dažniausiai mokslinėje literatūroje nagrinėjami šuntavimo į a.dorsalis pedis rezultatai [Maharaj D., 2002; Pomposelli F.B., 2003], tačiau yra autorių, kurie daugiau atlieka šuntavimų į a.tibialis posterior [Staffa R., 2004]. Pasirenkant apatinę šuntų jungtį a.peronea galinėje dalyje, pasiekiama panašių į a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior šuntavimo rezultatų [Darling R.C., III, 1995]. Palyginus a.peronea ir pėdos arterijų rekonstruojamųjų operacijų rezultatus, kai buvo formuojama apatinė jungtis žemiau kulkšnelių, nustatomas daug aukštesnis KŽI, tačiau praeinamumas ir išgyvenamumas statistiškai reikšmingai nesiskiria [bou-Zamzam A.M., Jr., 1996; Schmiedt W., 2003]. ANB arterijų sienelės kalcinozė nėra kontraindikacija suformuoti apatinę jungtį, nes operacijų rezultatai panašūs jungiant šuntą su „minkšta“ ANB arterija [Ballotta E., 2004].

3.7.2.4. Šunto medžiagos pasirinkimas

Šuntavimui naudojama to paties ligonio vena – autovena. Ji yra tinkamiausia šuntavimo medžiaga, formuojant apatinę jungtį žemiau kelio sąnario. Dažniausiai naudojama didžioji poodžio vena-v.saphena magna (VSM) [Darling R.C., III, 2002]. Šiuo metu dauguma autorių nepastebi didesnio ilgalaikio praeinamumo skirtumo tarp autoveninio šuntavimo operacijų, kurių metu naudota reversuota ar nereversuota autovena. Jau 1985 metais pastebėti geri in situ šuntavimo rezultatai. [Bush H.L., Jr., 1985; Darling R.C., III, 2002]. Naudojant in situ autoveną praeinamumo rezultatai geresni [Andros G., 1988; Biancari F., 1999], patogiau toliau stebėti pacientus po operacijos, atliekant DSE.

Tais atvejais, kai ligoniui anksčiau buvo atlikta varikozės šalinimo ar koronarinio šuntavimo operacija ir nėra pakankamai ilgos tinkamo spindžio diametro (>3 mm.) VSM, naudojamos kitų lokalizacijų venos: mažoji poodžio vena, rankų venos (v.cephalica, v.basilica) [Andros G., 1995], jungiant du venų fragmentus - kompozicinė vena, v.saphena parva (VSP). Mažoji poodžio vena gali būti sėkmingai naudojama atliekant šuntavimo operacijas: 24 mėn. šunto praeinamumas pasiekiamas 77 proc.atvejų [Goyal A., 2002]. Kompozicinis šuntas, suformuotas iš dviejų to paties paciento venų dalių, kaip ir LIFN, lemia blogesnius distalinių pėdos šuntų praeinamumo rezultatus [Kalra M., 2001].

Šuntavimui naudojama autovena lemia geresnius rezultatus nei sintetiniai kraujagyslinių protezai [Belkin M., 1995; Cacciatore R., 1992; Grego F., 2004], kuriuos mažai pagerina specialios anastomozių plastikos [Griffiths G.D., 2004]. Kiti autoriai nurodo, kad po blauzdos

arterijų šuntavimo PTFE protezu, atlikus apatinės šunto jungties venoplastiką, pirminis šuntų praeinamumas būna 62,89 proc. ir 79,21 proc. atvejų koja būna išsaugojama [Neville R.F., 2001]. Ypač prasti sintetinių kraujagyslinių protezų naudojimo distalinėms rekonstrukcijoms rezultatai [Cacciatore R., 1992], kai 5 metų bendras praeinamumas siekia 30-40 proc. [Griffiths G.D., 2004]. Kraujagyslių protezo naudojimas, atliekant arterijų šuntavimo operacijas žemiau kelio, pateisinamas tik KKI atveju, kai nėra galimybės panaudoti autovenos [Schweiger H., 1993].

Pranešama apie sėkmingą a. radialis panaudojimą distalinio šuntavimo metu [Teodorescu V.J., 2003]. Autoarterinis šuntavimas, panaudojant a.epigastrica inferior superfitialis et profunda, a.subscapularis ligoniams, sergantiems terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu, leidžia pasiekti 82 proc. bendrą šunto praeinamumą 3 metų laikotarpiu [Treiman G.S., 2000].

3.8. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimas CD sergantiems

ligoniams po distalinio šuntavimo operacijų

Antikoaguliantų vartotinų po distalinio šuntavimo operacijų, tyrimų duomenys labai prieštaringi. Vitamino K antagonistų rekomenduojama vartoti po ekstraanatominių, distalinio šuntavimo operacijų. Acetilsalicilio rūgštis rekomenduojama vartoti ligoniams, kuriems atliktos šuntavimo operacijos į „gerus“ ANB: aorto-klubinio, femoro-poplitinio segmento rekonstrukcijos virš kelio sąnario [Dorffler-Melly J., 2003]. Ligoniams, kuriems suformuoti femoropoplitiniai šuntai, kombinuota acetilsalicilio rūgšties ir vitamino K antagonistų terapija šunto veikimo trukmės neprailgina [Jackson M.R., 2002]. Kitų autorių duomenimis, vitamino K antagonistų terapija tik padidina hemoraginių komplikacijų riziką, palyginti su acetilsalicilio rūgšties monoterapija [Johnson W.C., 2002].

3.9. Šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Kraujagyslių chirurgijoje vertinami artimieji ir atokieji operacinio kojų išemijos gydymo rezultatai [Dormandy J.A., 2000].

3.9.1. Artimųjų šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Operacijos sėkmės kriterijai nustatomi pagal Rutherford‘ pasiūlytą skalę. Vertinama išemijos simptomų regresija, trofinių pakitimų gijimas [Rutherford R.B., 2000] (2 lentelė).

2 lentelė. Rekonstruojamųjų arterijų operacijų veiksmingumo vertinimo kriterijai pagal Rutherford R.B.

Balai KKI simptomatika Veiksmingumo vertinimo kriterijus

+3 Būklė labai pagerėjo Nėra išemijos simptomų, pėdos audinių vientisumo _{pažeidimai sugiję; KŽI artimas normaliam (>0,9)}

+2 Būklė vidutiniškai _pagerėjo

Nėra pėdos audinių vientisumo pažeidimo, išemijos simptomai regresavę viena kategorija, KŽI padidėjęs

>0,1, tačiau nesiekia 0,9

+1 Būklė saikingai _{pagerėjimo būklė klinikiniškai pagerėjo, o KŽI padidėjimas <0,1} KŽI pokytis >0,1, būklė kliniškai nepagerėjo arba

0 Pagerėjimo nėra Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI padidėjo <0,1

-1 Būklė saikingai pablogėjo

Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI sumažėjęs >0,1 arba išemijos kategorija sumažėjusi, KŽI sumažėjo

<0,1

-2 Būklė vidutiniškai _pablogėjo Išemija pagilėjusi viena kategorija arba neplanuota _{mažoji (žemiau čiurnos sąnario) amputacija}

-3 Būklė labai pablogėjo

Išemija pagilėjusi daugiau nei viena kategorija arba neplanuota „didžioji“ amputacija (per čiurnos sąnarį

arba aukščiau jo)

Tradiciškai kraujagyslių chirurgijoje operacijų rezultatai vertinami šunto praeinamumu ir galūnės išsaugojimu, tačiau ne mažiau svarbu, kiek ir kada prireikė papildomų procedūrų ar operacijų pasiektam rezultatui išlaikyti [Goshima K.R., 2004].

KŽI padidėjimas po arterijų šuntavimo operacijos daugiau nei 0,15 gali būti laikomas absoliučiu hemodinaminiu sėkmės žymeniu, o padidėjimą 0,10-0,15 turime vertinti kartu su ligos simptomatikos regresavimu [Dormandy J.A., 2000].

3.9.2. Atokiųjų šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Atokieji šuntavimo operacijų rezultatai vertinami ir lyginami pagal: šunto funkcionavimo trukmę – šunto preinamumą, galūnės išsaugojimo trukmę ir ligonių išgyvenamumą.

Ne visais atvejais tai, kad negalima apčiuopti pėdos pulso, reiškia, jog rekonstruojamoji operacija nesėkminga. Suformavus šunto apatinę anastomozę šeivinėje arterijoje a.peronea,

dažniausiai pėdos pulso nečiuopiame, nes ši arterija neturi tiesioginio ryšio su a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis, o jungiasi tik per kolaterales [bou-Zamzam A.M., Jr., 1996]. Ilgalaikį operacijos rezultatą atspindintis žymuo yra pirminis praeinamumas (angl. primary patency), išskiriant pirminį asistuotą (angl. primary assistant patency) praeinamumą ir antrinis praeinamumas (angl. secondary patency).

Atliekant klinikinius tyrimus rekomenduojama vadovautis objektyviais šunto praeinamumo kriterijais [Rutherford R.B., 2000]:

1. Radiologiniais tyrimo metodais patvirtintas šunto funkcionavimas.

2. Išliekantis KŽI padidėjimas ligonio stebėjimo metu. Sumažėjus maksimaliam pooperaciniu laikotarpiu buvusiam KŽI >0,1 būtina įtarti besiformuojančius hemodinamiškai reikšmingus tiriamos kojos arterinės kraujotakos pokyčius.

3. Pletizmografija naudotina tik tais atvejais, kai neįmanoma išmatuoti KŽI.

4. Čiuopiamas pulsas arba registruojama monofazė arba dvifazė kraujotaka nekintamos bangos dopleriu tiesiai virš šunto.

5. Operacijos arba autopsijos metu stebimas praeinamas šuntas.

3.9.2.1.Pirminis praeinamumas

Pirminis preinamumas - nenutrūkstamas nuosrūvio funkcionavimo laikas be papildomų procedūrų [Dormandy J.A., 2000]. Pirmą pooperacinę savaitę autoveninio šunto adventicijoje ir medijoje vyksta remodeliavimosi procesai: adventicijos ląstelių proliferacija ir migracija [Kalra M., 2000]. 1/3 atvejų tai sukelia intimos hiperplaziją, kuriai progresuojant, 60-80 proc. atvejų įvyksta šunto trombozė [Mills J.L., Sr., 2001]. Darant visas žemiau kirkšnies raiščio atliekamas arterijų šuntavimo operacijas ligonius būtina nuolat stebėti [Mills J.L., Sr., 2001], siekiant laiku diagnozuoti šunto sienelės pakitimus, išsaugoti šunto praeinamumą ir galūnės gyvybingumą. Blogas ANB ir KKI yra svarbūs rizikos veiksniai, lemiantys ankstyvuosius arterijų spindžio susiaurėjimus. Goshima ir kt. nurodo, kad 48,9 proc. ligonių prireikia pakartotinų operacijų per 3 mėnesius [Goshima K.R., 2004].

3.9.2.2. Pirminis asistuotas praeinamumas

Pirminis asistuotas praeinamumas - nenutrūkstamas nuosrūvio funkcionavimo laikas, kai atliktos papildomos endovaskulinės procedūros (šunto PTA) ar operacijos naujai susiformavusiems spindį siaurinantiems pokyčiams likviduoti [Dormandy J.A., 2000]. Iki 26 proc. ligonių po kojų šuntavimo operacijų vystosi suformuoto šunto sienelės pokyčiai (intimos

hipetrplazija), kurie nekoreguojami gali sukelti ankstyvąsias šunto trombozes [Ferris B.L., 2003; Ihnat D.M., 1999].

3.9.2.3. Antrinis šunto praeinamumas

Antriniu šunto praeinamumu vadiname šunto funkcionavimo laiką, kai šuntų praeinamumui atnaujinti buvo reikalingos papildomos operacijos ar intervencijos trombozei likviduoti, atliekant trombektomiją ar trombolizę [Dormandy J.A., 2000]. Šuntų trombozės dažniausiai įvyksta praėjus vidutiniškai 6 mėnesiams po arterijų rekonstrukcijos [Toursarkissian B., 2003].

Operacijų ir intervencijų sėkmė, siekiant atnaujinti trombuoto šunto praeinamumą, gana ribota: siekia 42 proc.[Toursarkissian B., 2003]. Tai pateisina agresyvią šunto pooperacinio stebėjimo ir gydymo programą [Mills J.L., Sr., 2001].

3.9.2.4. Šuntų preinamumo rezultatai po distalinio šuntavimo operacijų

Šunto praeinamumo vertinimai išsiskiria: vieni tyrėjai nurodo CD kaip vieną iš šunto ankstyvos trombozės ir galūnės amputacijos rizikos veiksnių [Biancari F., 2000], kiti nemato esminio rezultatų skirtumo tarp CD sergančiųjų ir nesergančiųjų CD ligonių, kuriems atliktos distalinių arterijų šuntavimo operacijos [AhChong A.K., 2004; Grego F., 2004; Maharaj D., 2002]. Yra darbų, rodančių daug geresnius šunto funkcionavimo rodiklius CD sergantims ligoniams [Debus E.S., 1999; Debus E.S., 1998; Ferguson I.A., 1978; Ghirlanda G., 1997; Neufang A., 2002; Reed A.B., 2002], ypač atliekant distalinio šuntavimo operacijas [Maharaj D., 2002; Palmer-Kazen U., 2003; Panneton J.M., 2000; Pomposelli F.B., 2003] (14 lentelė). CD neigiamai veikia ne pačios arterijų rekonstrukcijos rezultatus, bet ligonio išgyvenamumą po operacijos[Wolfle K.D., 2003]. Suformavus arterinius autoveninius šuntus į pėdos arterijas, kurios priešoperacinio SSA tyrimo metu buvo „angiografiškai nebylios,“ 36 mėnesių antrinis praeinamumas siekia 93,1 proc. [Dorweiler B., 2002], kitų autorių duomenimis, 367 pėdos arterijų rekonstrukcijos atvejais (95 proc. sergančių CD) 3 metų antrinis praeinamumas ir kojos išsaugojimas atitinkamai siekia 86 proc. ir 92 proc. [Pomposelli F.B., Jr., 1995].

3.9.2.5. Galūnės išsaugojimas

Galūnės išsaugojimu vadiname galimybę po operacijos judėti be galūnės protezavimo. Tai pasiekiama išsaugojus čiurnos sąnarį. Galūnės išsaugojimas, kaip ir šunto praeinamumas, vertinamas tam tikrais laiko intervalais. Maksimalios pastangos, siekiant surasti galimybę

išsaugoti galūnę pateisinamos, nes nesėkmės atveju, šuntavimo operacija neturi neigiamos įtakos amputacijos aukščiui [Cook T.A., 1992], o ligonių mirštamumas po rekonstruojamųjų arterijų operacijų yra žymiai mažesnis (žr. sk. 3.6.2.5.) palyginti su tais, kuriems atliekamos „didžiosios“ galūnių amputacijos [Eskelinen E., 2004]. Galūnės išsaugojimas po distalinio arterijų šuntavimo tiesiogiai priklauso nuo šunto veikimo trukmės. Tai yra nulemta blogos kolateralinės kraujotakos [Ballard J.L., 1993].

3.9.2.6. Pooperacinis mirštamumas ir dažniausios mirštamumo priežatys

Sergantiems CD ligoniams PAOL, o ypač KKI, kai yra žemas KŽI [Cheng S.W., 2000], yra vienas ryškiausių mirštamumo veiksnių [Barzilay J.I., 1997; Biancari F., 2000; Khuwaja A.K., 2004]. Distalinio šuntavimo operacijos yra pakankamai saugios [Pomposelli F.B., Jr., 1995], nors dažnai operuojami II, III, o kartais ir IV (pagal ASA) rizikos laipsnio ligoniai. Yra ir prieštaringų nuomonių, teigiančių , kad perioperacinis mirštamumas gali siekti 8 proc. [AhChong A.K., 2004]. Distalinio arterijų šuntavimo operacijos yra palyginti saugios, perioperacinis mirštamumas dažnai siekia 1-3 proc. [Aulivola B., 2004]. Dauguma tyrėjų vieningai nurodo didesnę MI, IŠL riziką [Klinkert P., 2004] ir didesnį mirtingumą ilgalaikio ligonių stebėjimo metu po žemiau kirkšnies raiščio atliktų arterijų rekonstruojamųjų operacijų [AhChong A.K., 2004]. CD nesergančių pacientų grupėje 10 metų po kojų arterijų šuntavimo operacijų laikotarpiu mirė tik 2,7 proc. ligonių [Klinkert P., 2004]. Stebint sergančių CD ligonių grupes, kurie kartu sirgo ir kurie nesirgo PAOL, 11 metų bendras mirštamumas siekia atitinkamai 52 proc. ir 17 proc., o širdies ir kraujagyslių ligos nustatomos atitinkamai 91 proc. ir 61 proc. [Kallio M., 2003]. Gretutinės ligos nulemia didesnį CD sergančių ligonių mirštamumą ne tik po kojų arterijų, bet ir po miego arterijų rekonstruojamųjų operacijų [Ahari A., 1999]. Nors, kitų pranešimų duomenimis, tik anamnezėje yra buvęs MI, CD sergančiam ligoniui, didina pakartotinio infarkto riziką po arterijų rekonstruojamųjų operacijų [Hamdan A.D., 2002]. Stebint 1032 ligonius 10 metų po distalinio šuntavimo operacijų (92 proc. ligonių sudarė sergantieji CD), iki tyrimo pabaigos išgyveno tik 28,3 proc. [Pomposelli F.B., 2003]. Sunkios gretutinės ligos ir vyresnis ligonių amžius yra stipresni mirštamumo prediktoriai nei biocheminiai aterosklerozės rizikos veiksniai [Cheng S.W., 2000]. Ligonių, kuriems atliekamos „didžiosios“ kojų amputacijos, mirštamumas siekia: Herasymchuk ir kt. duomenimis - 9,8 proc. [Herasymchuk P.O., 2002], Deerochanawong ir kt. duomenimis - 10 proc. [Deerochanawong C., 1992], Eskelinen ir kt. duomenimis - 24 proc. [Eskelinen E., 2004].

4. TYRIMO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS

Tyrime dalyvavo ligoniai, sergantys cukriniu diabetu ir kritine kojų išemija, gydyti Kauno medicinos universiteto klinikų Endokrinologijos ir Kardiochirurgijos klinikos angiochirurgijos skyriuje nuo 2001 m. sausio mėnesio iki 2004 m. rugpjūčio mėnesio. Tyrimui vykdyti buvo gautas Nepriklausomas Etikos komiteto leidimas Nr.32B/2000 (žr. 1 priedas).

4.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

4.1.1. Diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas 4.1.2. Diagnozuota kritinė kojų išemija

4.1.3. Ramybės KI mažesnis už 70 mmHg [Kalra M., 2001]

4.1.4. Atlikta distalinio šuntavimo operacija, apatinę jungtį siuvant blauzdos apatinio trečdalio arba pėdos srities magistralinėse arterijose

4.1.5. Yra šuntavimui tinkama didžioji poodžio vena v.saphena magna

4.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai:

4.2.1. Ligoniai, kuriems kritinė išemija koreguota endovaskulinėmis procedūromis

4.2.2. Ligoniai, kuriems dėl trofinių opų ar išplitusio kojos uždegimo proceso kojoje negalima suformuoti jungties angiografiškai optimalioje vietoje

4.2.3. Rekonstruojamoji blauzdos ir pėdos arterijų operacija negalima dėl: 4.2.3.1 Nėra šuntavimui tinkamos venos:

• Venos spindžio skersmuo siauriausioje vietoje < 3 mm.

• Paviršinės venos operuotos arba sunaudotos ankstesnių šuntavimo operacijų metu

4.2.3.2 Neišvengiama galūnės amputacija aukščiau Garangeot linijos dėl labai progresavusios pėdos infekcijos ir/arba išplitusios gangrenos

4.3. Tirtasis kontingentas

2 pav. Tiriamųjų grupių sudarymo schema

Tyrime dalyvavo 69 ligoniai, atitikę įtraukimo į tyrimą kriterijus. Visiems ligoniams atlikta SSA ir tiriamieji suskirstyti į grupes pagal ANB būklę (2 pav.).

Ligoniai, kuriems atlikus SSA tyrimą nustatytas palankus arterijų distalinio šuntavimo operacijoms ANB, įtraukti į MRA (-) tiriamųjų grupę.

Esant nepalankiam distalinių arterijų šuntavimo operacijoms ANB, atlikta MRA. Ligoniai, kuriems MRA tyrimo metu nustatytas palankus arterijų distalinio šuntavimo operacijoms ANB, įtraukti į MRA (+) tiriamųjų grupę.

Visus tyrime dalyvavusius ligonius operavo vienas chirurgas (L.V.), visiems ligoniams atliktos autoveninės distalinių arterijų šuntavimo operacijos. Iš viso atliktos 73 operacijos, iš jų 4

SSA

Palankus ANB distalinių arterijų šuntavimo

operacijai atlikti

Nepalankus ANB distalinių arterijų šuntavimo

operacijai atlikti Palankus ANB distalinių arterijų šuntavimo operacijai atlikti MRA Nepalankus ANB distalinių arterijų šuntavimo operacijai atlikti MRA (+) tiriamų ligonių grupė MRA (-) tiriamų ligonių

CD ir KKI sergantys ligoniai atitinkantys įtraukimo