Quando la terapia sarà pronta per essere consegnata al reparto, il gestionale prevede la possibilità di generare una bolla di consegna che accompagnerà il farmaco durante il trasferimento ed in cui è possibile tracciare l'identificativo di chi ritira, chi consegna ed i relativi orari (Figura 35).
32 5. RISULTATI
A partire dall'installazione della sezione relativa ai farmaci sperimentali all'interno del gestionale LOG80 nell'anno 2016, presso la UOSA Farmacia Oncologica sono stati inseriti in totale 29 sperimentazioni cliniche (Tabella 1 e Tabella 2), di cui 11 attualmente attive (38%).
ID STUDIO (ATTIVO)
CODICE STUDIO AREA
TERAPEUTICA
FARMACI ALLESTITI PRESSO UOSA FARMACIA ONCOLOGICA
110 MN39158 Neurologia Ocrelizumab 120 FIL_KLIMT Ematologia Carflizomib 109 DART4MM Ematologia Daratumumab 96 MA30143 Neurologia Ocrelizumab 108 PCYC-1141-CA Ematologia Rituximab 116 RAD-IFN-MM-301 Oncologia Gemcitabina
123 GO41767 Oncologia Etoposide, carboplatino 105 LAL2317 Ematologia Blinatumomab
121 DREAMM7 Ematologia Belantamab mafodotin, bortezomib, daratumumab 117 RI-01-006 Ematologia Rituximab/DRL_RI
104 TUD APOLLO Ematologia Triossido di aresenico Tabella 1 Elenco studi attivi UOSA Farmacia oncologica AOUS inseriti nel gestionale
ID STUDIO (CHIUSO)
CODICE STUDIO AREA
TERAPEUTICA
DATA CHIUSURA FARMACI ALLESTITI PRESSO UOSA FARMACIA ONCOLOGICA
102 CP-MGAH22-04 Oncologia 01/01/2018 Margetuximab 94 CA209-817 Oncologia 01/01/2018 Nivolumab/ipilimumab 79 0485-CL-E2 Trapiantologia 01/01/2018 Alefacept
111 FARM12LTAT Malattie Rare 01/01/2018 Infliximab 82 ML21445 Ematologia 01/01/2018 Rituximab 90 UNITOMM-
01/FORTE
Ematologia 01/01/2018 Carflizomib
98 BAY94-9343/17631 Oncologia 25/06/2018 Cisplatino/pemetrexed 89 MA30005 Neurologia 26/07/2018 Ocrelizumab
33 ID STUDIO
(CHIUSO)
CODICE STUDIO AREA
TERAPEUTICA
DATA CHIUSURA FARMACI ALLESTITI PRESSO UOSA FARMACIA ONCOLOGICA
106 GO39942 Ematologia 01/09/2018 Rituximab/polatuzumab vedotin- placebo/vincristina-placebo 99 DIV-SCLSL-301 Oncologia 01/09/2019 Dinutuximab/irinotecan/topotecan 100 B9991016 Oncologia 13/02/2019 Cisplatino
92 INCB54828-201 Oncologia 20/02/2019 INCB054828 91 221AD301 Neurologia 30/03/2019 Aducanumab 88 CT-P 10 3.4 Ematologia 30/05/2019 Rituximab 114 OSE NSCLC Oncologia 31/01/2020 Docetaxel
113 B1371019 Ematologia 31/01/2020 Azacitidina/citarabina/daunorubicina 80 AGENDA GM307 Oncologia 01/08/2020 Oblimersen-placebo
101 CPKC412A2408 Ematologia 01/08/2020 Citarabina/daunorubicina Tabella 2 Elenco studi chiusi UOSA Farmacia oncologica AOUS inseriti nel gestionale
Come riportato nel grafico (Figura 36), di tutti i 29 protocolli inseriti, il 44.8% sono destinati al trattamento di patologie in ambito ematologico, il 34.5% in ambito oncologico mentre soltanto il 13,8% l'area neurologica.
Figura 36 Percentuale studi allestiti presso UOSA Farmacia Oncologica AOUS per area terapeutica
Ematologia 45% oncologia 35% Neurologia 14% Trapiantologia 3% Malattie Rare 3%
34 Il gestionale consente di estrarre ed analizzare tutti i carichi di farmaco ricevuti durante l'anno 2020. Tra le sue molteplici funzionalità ritroviamo:
– Elaborazione di un report studio-specifico, assimilabile a quello che lo sponsor definisce “modulo di contabilità generale” in cui sono riportate tutte informazioni relative a ricezione e dispensazione del farmaco in ordine cronologico.
– Elaborazione di un report studio e paziente specifico, assimilabile al quello che lo sponsor definisce “modulo di contabilità paziente specifica” nel quale vengono riportate tutte le specifiche delle dispensazioni per un dato studio e per singolo paziente in ordine cronologico.
– Estrazione cumulativa di tutti i carichi di farmaco ricevuto in un dato periodo, indipendentemente dallo studio.
Partendo da quest'ultima funzionalità, Il file grezzo relativo al periodo 01/01/2020 al 31/12/2020 contenente tutte le informazioni di ogni spedizione ricevuta ed inserita (farmaco, codice dello studio associato, quantità, lotto, scadenza riferimento all'operatore che ha effettuato l'operazione) è stata elaborato, risalendo così al quantitativo totale dei flaconi di farmaco ricevuto per ogni singolo studio (Tabella 3). Grazie alla possibilità di tracciare i flaconi in modo univoco attraverso la serializzazione con codice a barre è stato inoltre possibile risalire al numero di flaconi utilizzati per ciascuno studio nel periodo 01/01/2020-31/12/2020.
FARMACO STUDIO
TOTALE FLACONI RICEVUTI 01/01/2020-
31/12/2020
TOTALE FLACONI USATI 01/01/2020-31/12/2020
Belantamab mafodotin 207503 (DREAMM7) 100 mg
207503 (DREAMM7) 30 19
Blinatumomab LAL2317 STUDIO LAL2317 36 26 Bortezomib 3.5mg 207503 (DREAMM7) 207503 (DREAMM7) 73 46 Carboplatino GO41767 150 mg/15ml GO41767 21 0 Carfilzomib 2mg/ml Studio FIL_KLIMT FIL_KLIMT 85 57 citarabina CPKC412A2408 1000 mg CPKC412A2408 81 0 Daratumumab 207503 (DREAMM7) 100 mg/5ml 207503 (DREAMM7) 15 15 Daratumumab 207503 (DREAMM7) 400 mg/20ml 207503 (DREAMM7) 91 72
35 FARMACO STUDIO TOTALE FLACONI RICEVUTI 01/01/2020- 31/12/2020
TOTALE FLACONI USATI 01/01/2020-31/12/2020
Daratumumab DART4MM 100mg/5ml DART4MM 124 278 Daratumumab sottocute 120mg/ml
DART4MM
DART4MM 50 2
DAUNORUBICINA 5 mg/ml B1371019 Studio B1371019 Pfizer 40 0 Docetaxel SPER Studio OSE STUDIO OSE NSCLC 10 0 DRL_RI o MABTHERA® 100 mg RI-01-
006
RI-01-006 30 21
DRL_RI o MABTHERA® 500 mg RI-01- 006
RI-01-006 14 7
Etoposide GO41767 100mg/5 ml GO41767 25 0 Gemcitabina 1000 mg lio RAD-IFN-MM-
301
RAD-IFN-MM-301 54 33
Mabthera 100 mg PCYC-1141-CA PCYC-1141-CA 34 31 Mabthera 500 mg PCYC-1141-CA PCYC-1141-CA 14 16 Ocrelizumab STUDIO ENSEMBLE
MA30143
M30143 15 0
Ocrelizumab STUDIO LIBERTO MN39158 LIBERTO 5 9 triossido di arsenico APOLLO 1mg/ml TUD APOLLO 064 20 0
Tabella 3 Sommario campioni sperimentali ricevuti ed utilizzati
Di ogni studio inoltre è stato valutato il numero di allestimenti eseguiti per linea di farmaco. Il gestionale consente di estrarre sia il numero dei singoli allestimenti in relazione al paziente che il totale di tutti gli allestimenti eseguiti per un dato periodo, in questo caso 01/01/2020- 31/12/2020.
FARMACO STUDIO ALLESTIMENTI ESEGUITI
DAL 01/01/2020 AL 31/12/2020
Azacitidina B1371019 14
Belantamab Mafodotin 207503 (DREAMM 7) 5
Blinatumomab LAL2317 8 Bortezomib 207503 (DREAMM 7) 40 Carflizomib FIL_KLIMT 36 Citarabina CPKC412A2408 18 Daratumumab SC DART4MM 2 Daratumumab EV DART4MM 205 Daratumumab 207503 (DREAMM 7) 22 Docetaxel OSE NSCLC 2 Gemcitabina RAD-IFN-MM-301 11
36
FARMACO STUDIO ALLESTIMENTI ESEGUITI
DAL 01/01/2020 AL 31/12/2020
Ocrelizumab MN39158 5
Ocrelizumab MA30143 6
Rituximab PCYC-1141-CA 3
Rituximab RI-01-006 7
Tabella 4 Elenco allestimenti eseguiti per linea di farmaco
In base a quanto riportato in tabella, nell'anno 2020 il farmaco più movimentato in termini di numero di allestimenti è stato il Daratumumab (EV) dello studio DART4MM con 205 preparazioni eseguite.
Di fatti, facendo un confronto con la tabella precedente relativa ai carichi di farmaco ricevuti per tutti gli studi, è evidente che molti dei campioni sperimentali non sono stati poi effettivamente assegnati ai pazienti, e che quindi a volte non vi sia una proporzione equilibrata tra i quantitativi di farmaco inviati dagli sponsor e quanto realmente necessario per l'allestimento delle terapie dei pazienti arruolati. Quando questo accade, il più delle volte il farmaco ricevuto rimane inutilizzato sino alla sua data di scadenza, determinando un notevole avanzo, che magari potrebbe essere prevenuto attraverso il trasferimento e la riallocazione presso altri centri con un numero maggiore di pazienti attivi ed in trattamento.
La possibilità di estrarre rapidamente ed in pochi passaggi tutte le informazioni relative alle movimentazioni di farmaco, sia in entrata che in uscita, ha fatto sì che il gestionale semplificasse notevolmente i rapporti con gli sponsor.
Allo stato attuale, con 11 sperimentazioni che richiedono un coinvolgimento attivo della UOSA Farmacia Oncologica ed una media mensile di 4 visite di monitoraggio (sia di presenza che da remoto), l'utilizzo del gestionale ha ridotto notevolmente i tempi e la durata delle visite. È possibile risalire in tempo reale, in modo completo ed inequivocabile a tutte le informazioni di tracciabilità necessarie, determinando un'ottimizzazione non solo dei tempi ma anche delle risorse umane e soprattutto la prevenzione di eventuali errori di trascrizione o compilazione.
37 6. CONCLUSIONI
Il processo di innovazione tecnologica in ambito sanitario è basato su due aspetti fondamentali: introduzione di sistemi informatizzati e solo negli ultimi anni, associazione di questi ultimi a sistemi totalmente o parzialmente automatizzati.
Ciò ha reso possibile una riduzione del numero di errori, a tutto favore di una migliore gestione del rischio clinico, garantendo preparati di alta qualità.
La gestione informatizzata dei campioni sperimentali è il punto di partenza non solo in un’ottica di incremento degli standard qualitativi del prodotto finito, ma anche di ottimizzazione delle risorse infatti attraverso pochi e semplici passaggi, grazie al gestionale LOG80®, è possibile bypassare tutta la burocrazia cartacea normalmente e obbligatoriamente associata alle sperimentazioni cliniche. Un esempio di questo è la gestione della contabilità generale e paziente specifica. Tali adempimenti, in assenza di supporto informatico, richiederebbero un notevole dispendio di tempo sia da parte del farmacista che del monitor che deve effettuare i controlli in sede di monitoraggio. In tali controlli molto frequentemente si riscontrano errori di compilazione.
Se però da un lato l’introduzione dell’informatizzazione anche in ambito sperimentale rappresenta una vera e propria svolta, dall’altro bisogna considerare che in un mondo in cui la globalizzazione e la tecnologia fanno da padroni, la gestione della sperimentazione clinica risente di un notevole carico burocratico che appesantisce notevolmente le attività di controllo dell’iter sperimentale. Viene quindi meno, o è molto complesso standardizzare per intero ogni fase del processo, azzerando del tutto la necessità di usare documenti cartacei.
Quello che si sta verificando è un disallineamento sempre maggiore tra l'evoluzione delle metodiche e delle tecnologie relative alla pratica clinica ed il mondo della gestione delle sperimentazioni cliniche. Lo scenario attuale infatti vede la pratica clinica proiettata sempre di più verso l'automazione e verso sistemi che riducono al minimo l'intervento umano, mentre le sperimentazioni, che invece per loro natura non consentono alcun tipo di flessibilità negli iter burocratici, restano intrappolate in tutta una serie di “cavilli” purtroppo essenziali e che sono alla base del rigore dei risultati ottenuti. Sebbene le sperimentazioni rappresentino il futuro della medicina e si cerchi costantemente di conciliare lo snellimento delle procedure con l’attendibilità dei risultati ottenuti, purtroppo, ad oggi le innovazioni metodologiche in campo sanitario, facilmente applicabili alla pratica clinica, mal si adattano a quelle previste dalla
38 normativa delle sperimentazioni ed anche piccoli cambiamenti di gestione richiedono tempi molto più dilatati. Tutto questo alla fine si traduce inevitabilmente in un rallentamento ed in un sovraccarico di attività che in taluni casi potrebbero demotivare la conduzione di sperimentazioni da parte di centri più piccoli per i quali la gestione degli studi clinici non è un’attività routinaria.
In AOUS, l'informatizzazione garantita per mezzo del gestionale LOG80®, così come per altro possono fare altri software di gestione, permette di superare in parte alcune delle criticità legate alla gestione dei campioni sperimentali consentendo non solo una tracciabilità completa in ogni fase dell'allestimento, ma anche di ridurre il rischio di errore correlato alla manipolazione dei farmaci.
L’introduzione della gestione informatizzata di tutta la parte burocratica e l’aiuto agli operatori in fase di allestimento ha permesso una migliore tracciabilità di tutto il processo legato alla gestione dei campioni sperimentali, processo che inizia con la ricezione del campione e termina con la consegna allo sperimentatore per la somministrazione al paziente. Questo ha permesso un notevole risparmio di tempo dedicato a queste operazioni da parte sia dei farmacisti che degli operatori, tempo che è stato dedicato al miglioramento dei servizi erogati dalla Farmacia Oncologica
Tuttavia, sebbene l’introduzione dell’informatizzazione colmi una buona parte delle lacune della realtà pratica, non riesce a sopperire a tutte le criticità legate alla mancanza di standardizzazione. É pertanto auspicabile che in un futuro non troppo lontano, la ricerca clinica investa sullo sviluppo di un algoritmo di codifica che renda possibile anche l'automazione nella gestione dei campioni sperimentali e che colmi così il sempre più ampio divario che si sta creando con la pratica clinica. Questo permetterebbe di elevare ulteriormente gli standard qualitativi di produzione dei campioni sperimentali e tutelerebbe maggiormente gli operatori che manipolano farmaci nuovi di cui ancora non sono noti gli effetti secondari legati all'esposizione professionale. L’automazione infatti consentirebbe non solo di snellire e semplificare la gestione quotidiana e routinaria della sperimentazione, ma darebbe allo sponsor anche la possibilità di poter vigilare costantemente su tutte le fasi del processo.
Purtroppo ad oggi le criticità essenziali da superare sono ancora molte, una tra tutte è legata al fatto che i sistemi automatizzati di allestimento presenti sul mercato per poter funzionare ed essere affidabili prevedono la codifica di ciascun prodotto/farmaco, che a sua volta per poter
39 essere riconosciuto deve possedere determinati requisiti standard quali dimensione, peso, altezza, ma soprattutto etichettatura. Vien da sé che i farmaci di pratica clinica rispondono per intero a ciascuno di questi requisiti, casistica invece per nulla applicabile ai campioni sperimentali.
In base a quanto riportato nell' Annex 13 delle GMP l'etichettatura dei campioni sperimentali deve rispettare in modo molto rigoroso alcune disposizioni e soprattutto deve riportare un chiaro riferimento al fatto che si tratti di farmaco destinato a sperimentazione clinica ed il relativo codice dello studio a cui è destinato. Ne deriva che ogni studio, per ogni farmaco ha la sua etichetta, diversa per ogni tipo di sponsor.
In base a queste ultime considerazioni, sarebbe quindi necessario prevedere ed elaborare strumenti tali da permettere il riconoscimento dell'etichetta da parte di sistemi automatizzati anche in caso di campioni sperimentali. Un esempio potrebbe essere l'apposizione di un'etichetta riconoscibile dal sistema o anche l’identificazione di un seriale/QR code ideato ad hoc per i campioni sperimentali.
Il superamento di tali problematiche e l'introduzione dell'automazione anche in campo sperimentale, si tradurrebbe non solo in un aumento degli standard di qualità di preparazione dei farmaci ma soprattutto in una maggiore “appetibilità” da parte degli sponsor a condurre nuove sperimentazioni in quanto una gestione totalmente informatizzata, automatizzata e quindi tracciabile, ne semplifica di molto il monitoraggio snellendone anche la burocrazia ed oltretutto garantisce che i risultati ottenuti siano rigorosi ed attendibili.
40 7. BIBLIOGRAFIA
1Decreto del Ministero della Salute 21 Dicembre 2007: Guida dettagliata per la richiesta di
autorizzazione di una sperimentazione clinica su un prodotto medicinale per uso umano, comunicazione di emendamenti sostanziali e dichiarazione di conclusione all'Autorità competente.
2 Lorini A., Schiavi A. Qualità in biotech e pharma, Cap. 7: Norme di buona fabbricazione — GMP,
Springer, 2010, Milano.
3EudraLex Le regole che regolano i medicinali nell'Unione Europea, Volume 4 Linee guida UE
per Buone pratiche di produzione, Medicinali per uso umano e veterinario, Allegato 13, 03/02/2010.
4 ICH harmonised guideline integrated addendum to ICH E6(R1): Guideline for Good Clinical
Practice ICH E6(R2) ICH Consensus Guideline- https://ichgcp.net/it
5 4. SPERIMENTATORE- https://ichgcp.net/it/4-investigator 6 5. SPONSOR- https://ichgcp.net/it/5-sponsor
7 Kay, S. C., Luke, D. G., & Tamer, H. R. (2018). ASHP Guidelines for the Management of
Investigational Drug Products. American Journal of Health-System Pharmacy, 75(8), 561– 573.
8Le sfide della ricerca clinica nell’era digitale-
https://www.aboutpharma.com/blog/2019/01/09/le-sfide-della-ricerca-clinica-nellera- digitale/
9 Ricerca clinica 5.0, quando capacità umana e integrazione digitale si combinano.
https://www.aboutpharma.com/blog/2020/01/10/ricerca-clinica-5-0-quando-capacita- umana-e-integrazione-digitale-si-combinano/
10 Prevenire gli errori terapeutici per garantire un uso sicuro dei medicinali: EMA mette a
disposizione una nuova pagina web e una guida per le buone pratiche.
https://www.aifa.gov.it/en/-/prevenire-gli-errori-terapeutici-per-garantire-un-uso-sicuro-dei- medicinali-ema-mette-a-disposizione-una-nuova-pagina-web-e-una-guida-per-le-buone-pra
11Errori in terapia, Dr. Rolando Moroni Farmacista, Azienda Ospedaliera di Perugia.
12Tecnologie informatizzate, per la sicurezza nell’uso dei farmaci, Sussidi per la gestione del