Capacità e competenze - LUGLIO 2018 L AZIENDA USL DI BOLOGNA PER L INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

Nei paragrafi che seguono si è cercato di aggregare in quattro macro‐aree tematiche i principali aspetti affrontati nel corso del laboratorio, nel duplice tentativo sia di sistematizzarli per argomenti unitari nonostante fossero emersi a più riprese nei momenti di aula sia di preservarne in qualche modo gli spunti originari, scaturiti dall’interazione fra i partecipanti e i consulenti esterni oppure dalle dinamiche interne ai gruppi di lavoro.

Questo l’ordine e il contenuto sintetico di ciascuno dei quattro paragrafi in cui si articola il documento:

1. Funzioni e ruoli: CHI sono i principali attori che presidiano l’integrazione socio‐sanitaria a livello distrettuale, coloro per i quali è stata ideata ed organizzativa questa iniziativa specifica;

2. Oggetti e contenuti: COSA non può mancare nella lista delle priorità di chi lavora quotidianamente per l’attuazione dell’integrazione socio‐sanitaria;

3. Modalità e strumenti: COME si può agire in modo efficace l’attività e COME si può misurare la performance ad essa correlata nel settore socio‐sanitario;

4. Capacità e competenze: QUALI ATTITUDINI, relazionali, gestionali e professionali è necessario possedere, oppure potenziare, per acquisire credibilità ed autorevolezza all’interno della rete dei servizi socio‐sanitari.

Dopo questi quattro paragrafi si è scelto di posizionare uno specifico “box” di approfondimento che abbiamo deciso di intitolare “In concreto”: ci è sembrato opportuno, infatti, completare la trattazione della parte contenutistica del documento facendola seguire da alcuni esempi concreti di integrazione socio‐sanitaria così come quotidianamente declinata nelle attività della UASS a livello distrettuale.

11 1. FUNZIONI E RUOLI

Può essere utile richiamare in questa sede la finalità del laboratorio sull’integrazione socio‐

sanitaria nella versione sintetica utilizzata formalmente al momento della stesura del progetto che, al proposito, così recitava: “Costruire ruolo e senso del presidio dell'integrazione socio‐

sanitaria in una azienda sanitaria territoriale: funzioni e competenze della Unità Attività Socio Sanitarie (UASS) nell’ambito della riconfigurazione del Distretto di Committenza e Garanzia e del Direttore di Distretto, dato lo scenario del prossimo completo ritiro dell'attività sociale delegata all’Azienda USL di Bologna (Aree Anziani, Disabili e Minori) da parte degli Enti Locali”.

Da questo passaggio si evince con chiarezza che sin dalla fase di ideazione l’iniziativa era stata specificamente pensata per porre il focus sul livello distrettuale e, quindi, sulla articolazione territoriale che nell’organizzazione della Azienda USL di Bologna è deputata ad agire la funzione di integrazione socio‐sanitaria sull’ambito territoriale di competenza, ossia la Unità Attività Socio Sanitarie (UASS).

Senza rifarsi per esteso al quadro organizzativo interno già tracciato in premessa, basti qui ricordare che la UASS, e più nello specifico il suo Responsabile, funge da struttura di raccordo fra gli indirizzi tracciati a livello aziendale dal Direttore DASS (da cui dipende gestionalmente) e gli indirizzi concordati a livello territoriale con gli Enti Locali, in sede di Comitato di Distretto, dal Direttore di Distretto (da cui dipende funzionalmente). sul sistema di rispettive competenze e relazioni esistenti con i Servizi sociali: il fatto che la titolarità e la gestione delle attività rivolte a Disabili Adulti e/o Minori sia in capo alla Azienda USL oppure agli Enti Locali (e loro emanazioni: Unioni, ASP, ASC, etc …) impatta in maniera determinante su modelli organizzativi, dotazioni di personale ed equilibri istituzionali.

Ciò premesso, non si è ritenuto che il laboratorio sull’integrazione socio‐sanitaria fosse la sede opportuna per approfondire tutti i potenziali risvolti del completamento del percorso di ritiro dell’attività sociale delegata da parte degli Enti Locali. Proprio per questo motivo, come apertamente enunciato nella finalità dell’iniziativa menzionata in apertura, si è partiti dall’ipotesi che tutte le deleghe siano già state ritirate e che quindi il sistema delle relazioni di livello distrettuale si fondi sulle rispettive titolarità: la sanità alla Azienda USL e il sociale ai Comuni.

Secondo quanto già previsto, in prospettiva, dalle Deliberazioni aziendali n. 263 del 15/12/2014, che riorganizza la Direzione DASS facendo ad essa afferire le UASS distrettuali, e n. 208 del 10/07/2015, all’interno della quale si conferma il ruolo della UASS nell’ambito della riorganizzazione del Distretto, si configura a tendere uno scenario organizzativo con 6 UASS, tutte organizzate secondo l’attuale modello delle 3 UASS dove si è già completato il ritiro dell’attività sociale delegata.

Figura 1 – Attuale configurazione interna del Distretto di Committenza e Garanzia

Tale modello prevede che nella UASS confluiscano le due Funzioni “Tutela Non Autosufficienza” e

“Tutela Fragilità”, Funzioni di cui il Responsabile UASS è titolare e per la cui concreta attuazione si avvale di un team di collaboratori (di numero variabile, indicativamente da 2 a 5 persone, in base all’estensione e alle specificità distrettuali). Si precisa che in questo computo non sono ricompresi né i professionisti dedicati a funzioni sociali gestite direttamente dalla UASS in base ad accordi con gli Enti Locali di riferimento (ad esempio il Servizio Sociale Ospedaliero per i presidi Maggiore e Bellaria che afferisce alla UASS Città di Bologna), né i professionisti che faranno parte dei futuri

“team delle cure intermedie” secondo il disegno organizzativo che l’Azienda USL di Bologna sta sviluppando in riferimento a Case della Salute ed Ospedali di Comunità.

Tali funzioni, volutamente pensate come trasversali per superare la precedente suddivisione in target di utenza corrispondenti alla gestione dell’attività sociale delegata (Aree Anziani, Disabili Adulti e Minori), sono così caratterizzate:

 Funzione “Tutela Non Autosufficienza”, la cui attività è principalmente rivolta all’area dell’utenza in condizioni di accertata non autosufficienza, a più marcata gravità e cronicità;

 Funzione “Tutela Fragilità”, la cui attività si concentra soprattutto sull’area dell’utenza a rischio, ossia ai quei casi di disagio e bisogno emergenti che si rivolgono ai Servizi presentando una complessità tale da rendere necessaria una presa in carico integrata socio‐sanitaria.

13 Proprio in virtù dell’obiettivo primario dell’iniziativa e dello scenario organizzativo appena delineato, si è ritenuto fondamentale garantire la più ampia partecipazione possibile al laboratorio ai professionisti che lavorano nell’ambito delle UASS distrettuali. Sulla base di questa valutazione si è quindi deciso di non limitarsi al coinvolgimento delle figure apicali, ossia ai già citati “vertici” del triangolo composto da Direttore DASS, Direttori di Distretto e Responsabili UASS, ma di allargarlo anche ad almeno un altro professionista per ciascuna UASS (due nel caso dei Distretti più estesi). Questi professionisti sono stati scelti fra i Responsabili USSI (Aree Disabili Adulti e/o Minori) nel caso dei 3 Distretti con attività sociale delegata e fra i Referenti delle Funzioni “Tutela Non Autosufficienza” e/o “Tutela Fragilità” nel caso dei 3 Distretti senza attività sociale delegata.

Quanto emerso durante lo svolgimento del laboratorio, oggetto di analisi approfondita nei paragrafi seguenti, è quindi frutto di un lavoro condotto in maniera capillare, con la convinzione che fosse necessario ascoltare e valorizzare il contributo di tutti coloro che quotidianamente contribuiscono, nei fatti, alla promozione dell’integrazione socio‐sanitaria sul territorio, chi opera nel complesso sistema delle relazioni istituzionali così come chi si occupa direttamente della presa in carico degli utenti.

2. OGGETTI E CONTENUTI

Siamo partiti dal presupposto che non è semplice, e probabilmente nemmeno utile, cercare di stabilire dei confini per delimitare l’ambito di attività di chi agisce il presidio dell’integrazione socio‐

sanitaria sul livello distrettuale di una Azienda sanitaria territoriale. Questa convinzione si fonda principalmente su due principali ordini di motivi: il primo è legato al continuo cambiamento in atto nella geografia organizzativa ed istituzionale degli ambiti distrettuali, laddove anche solo sapere e capire chi fa cosa dipende dalla definizione di assetti spesso frammentati nel panorama delle amministrazioni locali (Unioni di Comuni che non coincidono con il bacino distrettuale, ASP che gestiscono servizi sociali delegati solo da una parte dei Comuni di un Distretto); il secondo è invece strettamente correlato ad un “mestiere”, quello di chi lavora per l’integrazione socio‐sanitaria, che per sua stessa natura e vocazione richiede estrema flessibilità ed adattamento sia dal punto di vista professionale sia, ancor più, da quello relazionale.

In questa sede ci si è quindi limitati a identificare quali siano gli oggetti imprescindibili di cui è chiamato ad occuparsi un Responsabile UASS. L’elenco per punti che segue non ha, pertanto, la pretesa di essere esaustivo, ma al contrario mira a focalizzare alcuni macro ambiti di attività che gli stessi partecipanti all’iniziativa hanno fatto emergere come fondanti durante lo sviluppo del percorso laboratoriale e dei lavori di gruppo. relazione i professionisti dei servizi sanitari aziendali con i professionisti dei servizi sociali e dei servizi socio‐sanitari, oltre che con le realtà del Terzo Settore. In collaborazione con i responsabili dei Servizi Sociali Territoriali nell’ambito dell’Ufficio di Piano distrettuale, la UASS promuove anche la realizzazione di progetti di welfare comunitario, coinvolgendo i servizi sanitari di volta in volta competenti.

E’ infatti importante, oggi più che mai, ricucire il tessuto sociale, ricostruire le reti sociali, chiamando alla corresponsabilità gli utenti stessi con politiche abilitanti ed iniziative di progettazione (c.d. welfare comunitario, come enunciato nel Capitolo 2 del Piano Sociale e Sanitario Regionale 2017‐2019). Un esempio significativo, a tal proposito, è quello dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto (A.M.A.) che si propongono di mettere in contatto persone che condividono lo stesso problema, facilitandone dialogo, scambio vicendevole, confronto: attualmente i gruppi attivi sull’intero territorio dell’Azienda USL di Bologna sono più di ottanta e riguardano numerose aree tematiche (disagio psichico, deterioramento cognitivo, dipendenze, disabilità adulti e minori, problemi genitoriali, etc…).

 Analisi dei bisogni e obiettivi strategici

Gli emergenti cambiamenti del quadro socio‐economico ed epidemiologico da un lato e i servizi offerti agli utenti fragili e non autosufficienti dall’altro impongono di sviluppare capacità di raccolta ed analisi sistematiche dei dati relativi sia ai bisogni socio‐sanitari espressi dalla popolazione sia agli interventi erogati sul territorio di riferimento. A tal fine la UASS, in stretta collaborazione con l’Unità Attività Amministrative distrettuale, è chiamata a garantire la implementazione del sistema informativo‐gestionale metropolitano di ambito socio‐sanitario GARSIA, coinvolgendo a tale riguardo sia i professionisti interni all’Azienda USL sia i professionisti esterni, afferenti agli Enti Locali o a loro emanazioni (Unioni, ASP, ASC, etc …). E’

anche e soprattutto sulla base di un quadro sociale ed epidemiologico approfondito e costantemente aggiornato, infatti, che su ciascun ambito distrettuale si può riuscire a declinare in maniera più puntuale ed efficace gli obiettivi strategici annualmente assegnati dalla Regione alla Direzione aziendale e, a cascata, dalla Direzione aziendale alla articolazione organizzativa di riferimento (Dipartimento, Servizio, Servizio di Staff, etc…). Se rispetto a tali obiettivi è evidente che la Direzione DASS sia chiamata ad una ricomposizione aziendale, anche per garantire omogeneità nell’interpretazione e nella realizzazione di ciascuna linea di intervento, appare altrettanto chiaro che le specifiche azioni da mettere in atto sui singoli territori, anche tenuto conto delle peculiarità locali, siano di competenza delle UASS distrettuali, chiamate a collaborare per la parte di propria di competenza con gli altri Dipartimenti territoriali coinvolti (Salute Mentale e Dipendenze Patologiche, Cure Primarie, Attività Amministrative Territoriali).

 Accesso alla rete dei servizi socio‐sanitari (UVM)

La UASS governa gli accessi ai servizi della rete socio‐sanitaria, con la finalità di orientare l’utilizzo delle risorse pubbliche (in primo luogo FRNA, ma non solo) verso gli ambiti di intervento definiti nel quadro della programmazione distrettuale, concertata in sede di Comitato di Distretto. In tal senso il Responsabile UASS è chiamato a presidiare alcune funzioni particolarmente importanti, quali:

 predisporre percorsi operativi di integrazione dell’assistenza, in particolare per target di utenti che presentano situazioni di bisogno socio‐sanitario complesso;

 coordinare l’attività della Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM Area Anziani, Adulti, Minori, Disabili e Gravissime Disabilità Acquisite), coinvolgendo i professionisti sanitari dei diversi Dipartimenti della Azienda USL e i professionisti delle Istituzioni che gestiscono i servizi sociali territoriali (Comuni, Unioni di Comuni, ASP, ASC, etc…);

 gestire le graduatorie di accesso alla rete dei servizi socio‐sanitari laddove attribuite alla competenza del Distretto di Committenza e Garanzia;

 autorizzare l’accesso alle rete dei servizi socio‐sanitari secondo quanto previsto dalla programmazione annuale approvata in sede di Comitato di Distretto;

 garantire la costante e puntuale implementazione del sistema informatizzato GARSIA rispetto al “nodo UVM”, ossia all’inserimento della valutazione dell’utente elaborata in sede di UVM.

 Continuità di setting e di cura

La costruzione di un sistema socio‐sanitario integrato presuppone garanzia di continuità nella presa in carico del cittadino, in particolare nelle situazioni di passaggio tra un setting di cura e l’altro (dall’ospedale ai servizi territoriali), tra una tipologia di bisogno e l’altro (dal sanitario al socio‐sanitario, dal socio‐sanitario al socio‐assistenziale), tra un target di età e quello successivo (dai servizi per minori a quelli per adulti, dai servizi per adulti a quelli per anziani). In un sistema di welfare complesso come il nostro la garanzia di continuità può essere assicurata solo grazie ad una sistematica attività di “manutenzione delle relazioni e dei confini” tra istituzioni, organizzazioni e professionisti. Ne sono alcuni esempi, tra gli altri, i percorsi di dimissione protetta, i passaggi nella presa in carico tra servizi per minori e servizi per adulti con la rivalutazione congiunta del progetto di intervento, i percorsi diagnostico‐terapeutici assistenziali (PDTA) che, nati in ambito sanitario, hanno ormai sviluppato punti di intersezione e contatto con i servizi sociali e socio‐sanitari.

 Cure intermedie

Il recente documento di riordino dell’assistenza territoriale ed ospedaliera presentato a dicembre 2016 dall’Azienda USL di Bologna in sede di Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria Metropolitana testimonia la strategicità del tema delle cure intermedie, ossia un insieme di servizi sanitari e socio‐sanitari finalizzati a mantenere il più a lungo possibile la persona fragile, disabile ed affetta da patologie croniche, in una situazione di autonomia, assistenza e cura al proprio domicilio. La nascita delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità, in aggiunta alla rete dei servizi socio‐sanitari, rappresentano un importante investimento sulla domiciliarità e sui servizi territoriali. Fra le principali funzioni strategiche che la UASS distrettuale è chiamata quotidianamente a presidiare rispetto al tema delle cure intermedie si ricordano:

 il presidio dell’integrazione tra i professionisti di area sanitaria presenti all’interno delle Case della Salute e il Servizio Sociale Territoriale (che non sempre è fisicamente presente in queste strutture);

 la presenza nei team delle cure intermedie del professionista Assistente sociale (di norma afferente alla UASS) che si relaziona con i colleghi del Servizio Sociale Territoriale per la presa in carico;

 l’accesso ai servizi socio‐assistenziali e/o l’attivazione della Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM).

 Rete dell’offerta: governo dei Produttori e miglioramento della qualità dei servizi

In questo ambito la UASS è chiamata ad assumere un ruolo di facilitatore strategico ed istituzionale, primariamente nella relazione con gli Enti Locali ed i Soggetti gestori che operano sul territorio distrettuale, ma fungendo anche da tramite con la Direzione DASS per le situazioni che prevedano soluzioni organizzative inter‐distrettuali (ad es. utenti in carico accolti da strutture di altri Distretti) e servizi di rilevanza aziendale o sovra‐

distrettuale (ad es. nuclei dedicati alle gravissime disabilità acquisite). A tal riguardo la UASS:

 valuta la rete d’offerta socio‐sanitaria (accreditata e non) e, laddove lo ritenga opportuno, ne suggerisce la rimodulazione, presentando proposta al Direttore DASS e al Direttore di Distretto, alla luce dei dati epidemiologici e dell’evoluzione del bisogno espresso dal territorio;

 partecipa al percorso di negoziazione e monitoraggio/verifica dei contratti di servizio stipulati con i Produttori socio‐sanitari (servizi residenziali e semiresidenziali per anziani e disabili, assistenza domiciliare).

La UASS verifica periodicamente il rispetto degli standard regionali dell’accreditamento socio‐sanitario da parte degli Enti gestori del territorio, attivandosi per coinvolgere in modo capillare e continuativo i loro professionisti dei servizi per anziani e disabili. Questo percorso, che non si esaurisce con il solo adempimento di quanto previsto dalla normativa vigente, passa obbligatoriamente attraverso lo sviluppo della cultura della qualità. In questa ottica la UASS è chiamata a facilitare l’adesione e la partecipazione dei rappresentanti degli Enti gestori del proprio territorio ai percorsi che la Direzione DASS ha attivato da anni, sul livello aziendale, per la costruzione di un sistema organico finalizzato al miglioramento continuo della qualità dei servizi socio‐sanitari residenziali, semiresidenziali e domiciliari. Tale attività, condotta in stretta collaborazione con UO Governo Clinico e Sistema Qualità, prevede per ciascun ambito di miglioramento una iniziale fase di sperimentazione ed una successiva messa a regime anche grazie all’utilizzo degli strumenti operativi necessari (audit, gruppi di miglioramento, linee guida, procedure operative, etc …). Ad oggi sono in corso percorsi di miglioramento della qualità che riguardano tematiche di rilevante portata e stringente attualità, basti citare, fra gli altri, quelli finalizzati a ridurre progressivamente l’uso della contenzione, a favorire una sempre maggiore appropriatezza farmacologica, ad approfondire gli aspetti legati alla nutrizione e alle correlate patologie all’interno delle strutture residenziali accreditate per anziani.

 Portafogli comuni

Oggetto di presidio dell’integrazione socio‐sanitaria è anche, infine, la gestione delle attività relative alle aree di intervento finanziate da “portafogli comuni”, condivisi tra Azienda USL ed Enti Locali. Si tratta di strumenti di particolare rilievo strategico perché la loro gestione, sia a livello di programmazione sia a livello di progettazione individualizzata, presuppone un lavoro condiviso ed integrato tra professionisti di area sociale e professionisti di area sanitaria. Il “portafoglio comune” per eccellenza è rappresentato, sul livello distrettuale, dal Fondo Regionale per la Non Autosufficienza (FRNA), anche considerata la quantità di risorse dedicate e di interventi finanziati.

Alla UASS spetta un ruolo strategico nella gestione del FRNA, ossia quello relativo alla corretta ed appropriata allocazione delle risorse per tipologia di utente/servizio nonché alla responsabilità tecnica di autorizzare l’erogazione degli interventi, secondo gli indirizzi concordati in sede di Comitato di Distretto da Direttore di Distretto, Ufficio di Piano ed Amministratori locali. Nella gestione del FRNA la UASS lavora a stretto e costante contatto con l’Unità Attività Amministrative distrettuale, alla quale compete la responsabilità contabile e la correlata attività di liquidazione per i servizi/interventi erogati.

La UASS svolge inoltre‐ in collaborazione con le altre articolazioni aziendali, gli Enti Locali e il Terzo Settore‐ funzioni di analisi del bisogno, progettazione e/o riprogettazione della rete dell’offerta, garantendone la sostenibilità economica.

Oltre ai tradizionali finanziamenti da FRNA e FNA, rappresentano esempi di “portafogli comuni”

anche il Fondo “Dopo di Noi”, il budget relativo alla applicazione della DGR 1102/2014 sui minori

“casi complessi”, gli interventi finanziati con lo strumento del “budget di salute”.

Tutto ciò a testimonianza del fatto che giungere alla costituzione di “portafogli comuni”, anche sul livello distrettuale per progettualità specifiche e per periodi determinati, è e sempre più sarà una modalità per garantire la realizzazione di interventi socio‐sanitari, da un lato realmente integrati, dall’altro sostenibili per il sistema. Proprio in quest’ottica, anche sulla scia delle recenti esperienze di progettazione partecipata sviluppatesi in alcuni territori dell’area metropolitana, è auspicabile che ai portafogli comuni possano contribuire anche soggetti extra‐istituzionali (imprese profit o del Terzo Settore) interessati a fornire un contributo che, unito a quello degli altri finanziatori, contribuisca a sostenere interventi di welfare locale, secondo la logica dell’empowerment di comunità.

19 3. MODALITÀ E STRUMENTI

Se si può affermare che i principali oggetti e contenuti individuati nel paragrafo precedente rappresentino il COSA, ossia sostanzino l’attività di integrazione socio‐sanitaria svolta sul livello distrettuale, nel corso del laboratorio si è cercato allo stesso tempo di sfruttare l’esperienza e il vissuto dei partecipanti per fare emergere quali fossero i principali aspetti legati al COME, ovvero le modalità di lavoro e gli strumenti cui si fa più frequentemente ricorso nell’esercizio delle proprie funzioni.

Partendo da un livello macro ci è sembrato di poter individuare due declinazioni del COME, rispetto alla realizzazione concreta dell’integrazione socio‐sanitaria, mission di ciascuna Unità Attività Socio Sanitarie (UASS) sul proprio ambito distrettuale:

A. COME la UASS AGISCE la sua attività, attraverso quali strumenti e attitudini relazionali/

professionali;

B. COME la UASS RENDICONTA la sua attività, attraverso quali modalità di misurazione;

A. COME LA UASS AGISCE LA SUA ATTIVITÀ, ATTRAVERSO QUALI STRUMENTI E ATTITUDINI RELAZIONALI/ PROFESSIONALI

A1) FUNZIONI DI COORDINAMENTO: la UASS è punto di riferimento nel sistema delle relazioni con il mondo dei professionisti (interni all’Azienda USL e facenti capo agli Enti Locali) e con il mondo dei Soggetti gestori che erogano servizi socio‐sanitari (residenziali,

Nel documento LUGLIO 2018 L AZIENDA USL DI BOLOGNA PER L INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA (pagine 12-36)