7.1 Pattern di crescita
La crescita dei neurinomi dell’acustico può essere suddivisa in quattro stadi anatomici: intracanalicolare, cisternale, compressivo sul tronco-encefalo e idrocefalico.
Tipicamente questi tumori cominciano ad accrescersi nel condotto uditivo interno, e possono essere scoperti in uno stadio in cui sono completamente intracanalicolari (Fig. 4); in questa fase la sintomatologia è quella a carico dell’VIII nervo cranico, cioè ipoacusia, acufeni e vertigini. Quando cominciano a protrudere nella cisterna dell’angolo ponto-cerebellare, inizialmente dislocano il liquido cefalo-rachidiano, il VII e l’VIII nervo cranico e l’arteria cerebellare antero-inferiore (Fig. 5); in questa fase si ha un peggioramento dell’ipoacusia, una riduzione della sintomatologia vertiginosa e un aumento dei disturbi posturali. Quando vengono a contatto con la superficie laterale del ponte, comincia lo stadio compressivo tronco-encefalico (Fig. 6); in questa fase viene interessato il V nervo cranico, a cui si deve la ipoestesia dell’emifaccia e la riduzione o scomparsa del riflesso corneale, si può avere una cefalea occipitale e comincia l’atassia. Quando la compressione sul tronco-encefalo diventa importante, si verifica il collasso del IV ventricolo e comincia lo stadio dell’idrocefalo (Fig. 7), in cui si ha un peggioramento della sintomatologia trigeminale, un deterioramento progressivo della deambulazione, una cefalea generalizzata, una riduzione dell’acuità visiva a causa dell’aumento della pressione endocranica, una disfunzione degli ultimi quattro nervi cranici, con raucedine, disfagia, aspirazione, ipostenia della spalla e ipomobilità della lingua, segni a carico dei tratti lunghi sia motori che sensitivi e morte da erniazione delle tonsille cerebellari.
Fig. 4. Illustration in the axial plane of an intracanalicular acoustic neuroma (from Jackler RK, Pfister MHF. “Acoustic Neuroma
(Vestibular schwannoma)”. In: Jackler RK, Brackmann DE. “Neurotology”, Chapter 45. Elsevier Mosby. Second Edition, 2005).
Fig. 5. Illustration in the axial plane of an acoustic neuroma in the cisternal stage (from Jackler RK, Pfister MHF. “Acoustic Neuroma
(Vestibular schwannoma)”. In: Jackler RK, Brackmann DE. “Neurotology”, Chapter 45. Elsevier Mosby. Second Edition, 2005).
Fig. 6. Illustration in the axial plane of an acoustic neuroma in the early braistem compressive stage (from Jackler RK, Pfister MHF. “Acoustic
Neuroma (Vestibular schwannoma)”.
In: Jackler RK, Brackmann DE. “Neurotology”, Chapter 45. Elsevier Mosby. Second Edition, 2005).
Fig. 7. Illustration in the axial plane of an acoustic neuroma in the late braistem compressive stage (from Jackler RK, Pfister MHF. “Acoustic
Neuroma (Vestibular schwannoma)”.
In: Jackler RK, Brackmann DE. “Neurotology”, Chapter 45. Elsevier Mosby. Second Edition, 2005).
Questo pattern di crescita è fortemente stereotipato, ma esistono anche delle varianti. Il grado di interessamento del condotto uditivo interno può variare notevolmente, e alcuni tumori possono anche risparmiarlo completamente. La componente cisternale, che è tipicamente globulare e centrata sul condotto uditivo interno, può essere ovoidale e avere la sua massa centrata sopra al piano del condotto uditivo interno. I tumori ovoidali in senso medio-laterale possono indentare il tronco-encefalo, in una misura che appare sproporzionata rispetto alle loro dimensioni. Analogamente, i tumori ovoidali in senso antero-posteriore possono diventare relativamente larghi con una minima compressione sul tronco-encefalo. Le componenti cistiche e le regioni emorragiche intratumorali possono anche distorcere la geometria del tumore e risultare in una protuberanza asimmetrica.
7.2 Velocità di crescita
La velocità di crescita del neurinoma dell’acustico è stata studiata sia in vivo che in vitro. La frazione di cellule in divisione è stata valutata con metodiche immunoistochimiche, riscontrando una percentuale di cellule proliferanti che va dallo 0.36% al 3.15%68.
E’ stato anche osservato che i tumori più piccoli hanno un indice mitotico più basso rispetto ai tumori più grandi69. Inoltre, non è stata trovata alcuna correlazione tra l’età del paziente e la percentuale di cellule mitoticamente attive nel neurinoma dell’acustico69
.
In numerosi studi sono stati utilizzati il ki-nuclear antigen e il PCNA (proliferative nuclear antigen) come indicatori di crescita del tumore70, 71. Dai risultati si rileva che la velocità di crescita degli schwannomi vestibolari è variabile, e questo può spiegare le difficoltà di valutazione della crescita dei neurinomi sulla base dei soli aspetti clinici.
Tuttavia, sebbene i neurinomi dell’acustico crescano ad una velocità variabile, si tratta in gran parte di tumori a lenta crescita. Solo in anni recenti, dopo l’avvento della TC e della RM, è stato possibile effettuare misurazioni accurate e in serie di tumori non trattati: dall’analisi dei risultati si rileva che i neurinomi dell’acustico aumentano di diametro in media di 0.1-0.2 cm all’anno; in alcuni casi, inoltre, è possibile riscontrare una riduzione del diametro del tumore (probabilmente per una riduzione dell’edema perilesionale).
Comunque, bisogna essere molto cauti nel considerare il neurinoma dell’acustico come un tumore che nella gran parte dei casi rimane sostanzialmente stabile nel tempo, per una serie di motivi. Primo, i pazienti arruolati in tutti questi studi sono stati considerati soggetti per i quali è adeguato un approccio osservazionale, in molti casi sulla base del decorso clinico; viceversa, i soggetti con una sintomatologia più eclatante e rapidamente progressiva non vengono gestiti in modo conservativo, e quindi ci può essere un bias nella selezione della popolazione. Secondo, mancano delle osservazioni adeguatamente accurate per intervalli di tempo di 5, 10 o anche 20 anni, durante i quali i pazienti spesso riferiscono una graduale progressione di sintomi; infatti, è probabile che molti tumori, che rimangono apparentemente stabili per 1-2 anni, possano mostrare una progressione clinicamente rilevante se osservati per decadi o anche per periodi più lunghi. Terzo, i criteri per misurare le dimensioni del tumore sono ancora variabili e non sempre c’è accordo tra i vari centri; per questo motivo è meglio non rassicurare troppo i pazienti più giovani, anche se fortunatamente la frazione di tumori a rapida divisione (che superano 1 cm all’anno) è limitata.
Per il clinico può anche essere utile sapere che una volta stabilita la velocità di crescita per un determinato tumore, questa tende a rimanere stabile nel tempo72. Questa osservazione è certamente di aiuto nel counseling dei pazienti più anziani, riguardo alla probabilità di crescita del tumore in relazione alle loro aspettative di vita. Tuttavia,
bisogna considerare che la correlazione tra la velocità di crescita del tumore e la rapidità di progressione dei sintomi non è perfetta. Alcuni pazienti mostrano una progressione sintomatica del quadro clinico, specie in termini di ipoacusia e disturbi dell’equilibrio, nonostante che gli studi per immagini non dimostrino una crescita del tumore. Infine, molti clinici hanno per molto tempo sostenuto, sulla base di osservazioni aneddotiche, che i neurinomi dell’acustico sembrano progredire più lentamente in età avanzata; tuttavia questa ipotesi non è supportata né da studi clinici né da studi laboratoristici, che dimostrano invece un range di velocità di crescita nei soggetti più anziani simile a quello che si riscontra nei soggetti più giovani.
La velocità di crescita è molto variabile anche nella neurofibromatosi di tipo II, in cui si ritiene che lo schwannoma vestibolare mostri una crescita più rapida nei soggetti più giovani73.
Occasionalmente, comunque, può accadere che il neurinoma si accresca ad una velocità di gran lunga più alta rispetto a quella che si può considerare la norma, a causa della improvvisa espansione di una componente non neoplastica (Fig. 8). Per esempio, sono stati riportati casi di emorragia acuta all’interno del tumore, con la possibilità di un rapido peggioramento delle condizioni neurologiche del paziente74 (la causa può essere un trauma cranico o uno sforzo fisico eccessivo). Anche l’accumulo di liquidi all’interno di regioni cistiche del tumore può portare ad un aumento relativamente rapido dell’effetto massa. In entrambi i casi il risultato può essere un aumento del
volume del neurinoma ad una velocità che va oltre le possibilità di crescita correlate alla sola proliferazione della componente cellulare del tumore. E’stato stimato che eventi di questo tipo si verificano in circa il 2% dei neurinomi dell’acustico75
.
7.3 Misurazione dei neurinomi dell’acustico
Non esiste ancora un metodo universalmente accettato per la misurazione delle dimensioni del tumore. Tuttavia è essenziale utilizzare un linguaggio comune nel momento in cui si parla di dimensioni, per avere la possibilità di paragonare metodiche diagnostiche e terapeutiche.
Due aspetti dei neurinomi dell’acustico, in particolare, complicano le procedure di misurazione: la loro forma irregolare e la relazione non lineare tra il diametro e il volume del tumore.
Nel caso di neurinomi di forma sferica, è sufficiente una semplice valutazione del diametro su un solo piano; ma se nella misurazione viene inclusa anche la parte di tumore che interessa il condotto uditivo interno, quella che ne risulta è una sovrastima delle dimensioni effettive del tumore. Molti autori suggeriscono di utilizzare una
Fig. 8. Cystic acoustic neuroma before (A) and after (B) sudden expansion as a result of intratumoral hemorrhage (from Jackler RK, Pfister MHF. “Acoustic Neuroma (Vestibular schwannoma)”. In: Jackler RK, Brackmann DE. “Neurotology”, Chapter 45. Elsevier Mosby. Second Edition, 2005).
descrizione delle dimensioni dei neurinomi dell’acustico in termini di diametro della componente che interessa l’angolo ponto-cerebellare, misurata su tre piani: uno parallelo all’asse maggiore della rocca petrosa, uno perpendicolare a questo e uno verticale76. Le prime due misure si ricavano dalle scansioni assiali, la terza da quelle coronali, sia alla TC che alla RM. Ovviamente, i tumori completamente intracanalicolari devono essere considerati separatamente, poiché non hanno una componente che interessa l’angolo ponto-cerebellare. A questo punto sarebbe utile definire i range di dimensioni dei neurinomi dell’acustico, per consentire un confronto tra i gruppi di trattamento: in questo senso potrebbe essere ragionevole suddividere questi tumori in intracanalicolari, più piccoli di 1 cm, tra 1 e 2.5 cm, tra 2.5 e 4 cm e più grandi di 4 cm.
Riguardo alla relazione tra diametro e volume, è stato dimostrato che un aumento relativamente piccolo del diametro del tumore determina un aumento molto più grande del volume77. Infatti, se assumiamo che la componente che interessa l’angolo ponto- cerebellare di molti neurinomi dell’acustico è approssimativamente sferica, il volume è uguale a 4/3 Π r3, dove r è il raggio e quindi il diametro è uguale a 2r. E’ comunque auspicabile che nel prossimo futuro, con l’avvento di programmi di imaging computerizzati più sofisticati, i calcoli volumetrici possano in qualche modo sostituire i sistemi di misurazione basati sui diametri.