Tutti i CVC possono avere un lume singolo o multiplo e posso-no essere a punta aperta o chiusa (ovvero con valvola distale). I cateteri multilume sono vantaggiosi nei pazienti sottoposti a tra-pianto di cellule staminali o chemioterapia dove è richiesta l’in-fusione simultanea anche di nutrizione parenterale o di emode-rivati. Sebbene i cateteri multilume siano associati a un aumen-to di morbilità (38,39), in un setting emaaumen-tologico l’aumenaumen-to del rischio è annullato dai benefici dei cateteri multilume, così da giustificare il loro uso. Se è in corso la somministrazione di nutrizione parenterale totale, un CVC monolume o uno dei lumi di un catetere multilume dovrebbe essere dedicato esclusi-vamente a questo scopo (27).
A proposito del calibro del dispositivo vascolare, dovrebbe essere impiegato il catetere con il diametro relativamente piccolo, per
minimizzare il rischio di trombosi legata a catetere endovenoso e/o successiva stenosi venosa (40). Questo è particolarmente vero per i PICC (41). Tuttavia, può essere difficile somministrare derivati del sangue o idratazione ad alti flussi tramite un lume molto stretto, esi-guo. In questo ambito, si può ricorrere all’utilizzo di PICC ‘power injectable’, che consentono flussi elevati anche con calibri relativa-mente piccoli. Quando si usa un port totalrelativa-mente impiantabile, la scelta di un catetere con un calibro superiore a 6-7 Fr non determi-na vantaggi significativi, dato che la maggior limitazione al flusso è il calibro dell’ago di Huber usato per accedere al port.
Alcune caratteristiche strutturali specifiche (tunnellizzazione, impian-to impian-totale, copertura con antisettico, inserzione brachiale) sono asso-ciate a riduzione del rischio di infezione (vedere in seguito).
Riguardo al materiale, la maggior parte dei dispositivi vascolari cen-trali sono costruiti in silicone o poliuretani, che hanno differenti caratteristiche fisiche in termini di resistenza e biocompatibilità (42). Ciò comporta implicazioni cliniche da tener presente nella scelta del catetere.
La facilità d’inserzione è influenzata dalla rigidità e dallo spessore della parete del catetere e dalle proprietà di frizione della superficie del catetere; in generale, i cateteri in silicone avanzano sulla guida metallica con più difficoltà rispetto ai cateteri in poliuretano delle stesse dimensioni.
Il rischio di flebiti meccaniche è influenzato dalla rigidità del cate-tere e dal suo calibro in rapporto al calibro della vena. Per avere lo stesso lume interno c’è bisogno di un catetere in silicone più gran-de e un catetere più grangran-de in Fr gran-determina maggiori flebiti mecca-niche rispetto a cateteri con misure in Fr minori. Il silicone, però, è meno rigido e quindi meno traumatico per l’endotelio vasale. Poiché il silicone ha una minore resistenza del poliuretano, lo spes-sore della parete dei cateteri in silicone è aumentata per conferire una resistenza adeguata. Di conseguenza, un catetere della stessa
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Mauro Pittiruti
misura in French (diametro esterno), in silicone ha un lume mino-re e quindi una velocità di flusso inferiomino-re rispetto a un catetemino-re in poliuretano. Il flusso è proporzionale a r4, per cui variazioni anche minime del diametro interno – specialmente per cateteri di piccolo diametro – hanno una ricaduta importante sulle velocità di flusso. La compatibilità con l’infusione è una funzione legata alla struttura e alla composizione del catetere. I cateteri non sono aggrediti dai far-maci, ma dai solventi con cui è necessario diluirli o conservarli. In generale, il silicone è più compatibile con gli infusati, poiché idrofo-bo, ma facilmente danneggiato da acetone, etere o benzina (talora erroneamente usati per la pulizia esterna del catetere o della cute). L’alcool etilico può danneggiare i cateteri in poliuretano (Fig. 9). L’occlusione del catetere causata da precipitati è funzione della velo-cità d’infusione o della somministrazione di infusioni incompatibili e non dipende dalle proprietà del materiale del catetere. La pervietà dei cateteri dipende anche dalla loro kink-resistance (l’abilità del catetere di mantenere la pervietà quando il lume viene curvato): i cateteri in silicone si piegano più facilmente rispetto a quelli in poliuretano, e, in generale, possono essere piegati in larghi angoli prima di fare kinking, ma ‘kinkano’ con l’applicazione di forze minori rispetto ai cateteri in poliuretano. I cateteri in silicone si rista-biliscono più prontamente e non rimangono permanentemente deformati, come invece può accadere per i cateteri in poliuretano. Coagulazione e trombosi sono influenzate da proprietà chimiche e fisiche del materiale. I cateteri con una grande superficie ruvida, irre-golare, sono più trombogenici (la polvere di solfato di bario radio-paca può avere un ruolo in questo problema). Alcuni studi suggeri-scono che il silicone può essere meno trombogeno, se paragonato ad alcuni specifici tipi di poliuretani. I poliuretani a base di policar-bonato sono più stabili e meno trombogeni dei poliuretani a base di polieteri.
alle infusioni (includendo gli agenti di soluzione), ai disin-fettanti e alle soluzioni di puli-zia, all’ambiente biologico. Il poliuretano è intrinsecamente più resistente, ma è più suscet-tibile in vivo alla degradazione e agli attacchi da parte dei sol-venti. Il silicone è meno sog-getto alla fissurazione rispetto al poliuretano.
Il danno vascolare è in funzione della rigidità del catetere, special-mente della punta. Il silicone è più morbido e meno traumatico del poliuretano, in generale. Comunque, i cateteri spessi sono più rigi-di rispetto a quelli sottili.
Rispetto alla manutenzione del catetere, i poliuretani polieteri sono soggetti a degradazione ad opera di alcool e disinfettanti. Il silicone è più resistente agli attacchi degli agenti disinfettanti e di pulizia ma si lacera più facilmente.
La radiopacità è in funzione della quantità di materiale radiopaco all’immagine fluoroscopica del catetere. I cateteri con diametro pic-colo o i cateteri addizionati con basse concentrazioni di agente radio-paco sono poco visibili nelle radiografie. Gli agenti radiopachi (per es. BaSO4) indeboliscono il materiale del catetere. Le immagini di cate-teri con parete spessa sono migliori rispetto a quelle di catecate-teri con parete sottile anche se l’aggiunta di materiale radiopaco è la stessa. Infine, il materiale di costruzione del catetere può essere un fattore importante relativamente al rischio di infezioni batteriemiche corre-late a catetere venoso (CR-BSI – Catheter Recorre-lated Bloodstream Infections). Teflon, silicone e poliuretani sono associati a meno infezioni rispetto al polivinilcloruro al o polietilene. Visto che tutti i CVC disponibili sono fatti in poliuretano (breve e medio termine)
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Figura 9. Catetere in poliuretano
Mauro Pittiruti
o in silicone (medio e lungo termine), non ci sono specifiche racco-mandazioni per la pratica clinica (27).