Il “percorso nutrizionale” parte da una valutazione clinica del paziente e dalla constatazione della
necessità/opportunità/appro-priatezza di un intervento di supporto nutrizionale. La richiesta o prescrizione che ne consegue innesca un percorso dove il far-macista può essere di supporto, integrazione e di ulteriore filtro finalizzato alla prevenzione degli errori di terapia.
Il farmacista non è antagonista né contrapposto alla libertà di scelta del medico prescrittore, ma può contribuire alla scelta appropriata, alla corretta terapia e, quindi, concorrere alla sicu-rezza del paziente.
Questo comporta per il farmacista un ulteriore onere, aggiuntivo e non sostitutivo della responsabilità di garante del corretto pro-cesso di lavoro che porta all’allestimento delle formulazioni richieste e allestite in proprio e che si estende, quindi, anche alla gestione e al corretto utilizzo delle formulazioni standardizzate preconfezionate.
Le nutrizioni parenterali standard sono miscele nutrizionali prede-finite, binarie o ternarie, formulate con ingredienti specifici e in rapporto costante. Le formulazioni standardizzate sono degli “stru-menti” finalizzati agli stessi obiettivi della nutrizione parenterale con formulazioni personalizzate, ne seguono la stessa logica e indi-cazioni di appropriatezza.
Per tali motivi le formulazioni standard integrano ed ampliano la gamma di opzioni operative e le possibilità per il medico pre-scrittore di attuare nel modo migliore il piano nutrizionale in funzione delle specifiche esigenze del paziente e del contesto assistenziale in cui è inserito.
Corre però l’obbligo di segnalare che la disponibilità e facilità d’uso delle formulazioni preconfezionate non deve portare alla banalizzazione di tali prodotti, che restano delle specialità medi-cinali con specifiche indicazioni d’uso, così come la loro praticità non deve suggerire comode scorciatoie per by-passare le scelte nutrizionali elettive come la nutrizione enterale (NE) versus la NP, quando la prima è possibile e accettata dal paziente.
M A N U A LE P R A TI C O D I N U TR IZ IO N E PA R EN TE R A LE I N O N C O LO
Giorgio Temporin
Le sacche per NP personalizzate sono miscele di macro- e micro-nutrienti, solitamente completate con oligoelementi (o elementi traccia) e vitamine (idro- e liposolubili). La formulazione avviene in base alle specifiche esigenze individuali e quindi personalizza-ta e adeguapersonalizza-ta alle variazioni dello spersonalizza-tato patologico e/o nutriziona-le del paziente. Il loro alnutriziona-lestimento è successivo alla redazione di una ricetta o prescrizione medica, nella quale il prescrittore indi-vidua e specifica la composizione quali-quantitativa della miscela finale. Al farmacista consegue la responsabilità della verifica di fat-tibilità dal punto di vista della tecnica farmaceutica, della scelta degli ingredienti per realizzare la formulazione richiesta, della verifica della stabilità e compatibilità dei componenti e dei mate-riali utilizzati, della corretta gestione del processo di allestimento e, infine, dei requisiti di qualità della formulazione finale che ne consentono l’utilizzo in sicurezza per il paziente.
Il vantaggio delle formulazioni personalizzate consiste nel “rita-gliare” le formulazioni secondo un preciso “piano nutrizionale individuale” che il medico prescrittore (o il medico oncologo coa-diuvato dal nutrizionista) formula sulla base di un piano terapeu-tico, dello stato nutrizionale e nel rispetto della volontà del paziente; tali fattori determinano non solo la formulazione ma anche le modalità di attuazione del piano nutrizionale, compresi tempi e modi di attuazione e somministrazione.
Inoltre, proprio in funzione delle caratteristiche e peculiarità del sin-golo paziente, la formulazione va periodicamente o ogni qual volta si presenti la necessità, aggiustata e adeguata all’evoluzione/involu-zione della situaall’evoluzione/involu-zione metabolica, terapeutica o nutrizionale (Tab. I). Inoltre in alcune situazioni è necessario prevedere e programmare una temporanea integrazione e contemporaneità fra più scelte nutri-zionali, oppure il passaggio da una all’altra (es. NP da centrale a peri-ferica, da NP a NE oppure da NP a NP+NE).
conte-sti, consiste nel mettere il medico prescrittore nelle condizioni di poter optare per la tecnica nutrizionale più appropriata, fornendo gli strumenti tecnici più funzionali e razionali per il raggiungi-mento degli obiettivi posti nel piano nutrizionale (Tab. I). Per realizzare ciò è necessario che il farmacista dedichi attenzione alla fase “istruttoria”, ovvero alla definizione:
• degli accordi che stabiliscono il “contratto tra le parti”, compre-si i rispettivi ruoli e le responsabilità;
M A N U A LE P R A TI C O D I N U TR IZ IO N E PA R EN TE R A LE I N O N C O LO Vantaggi •Individualizzazione: formulate sulle caratteristiche individuali e sui fabbisogni nutrizionali del singolo paziente
•Flessibilità: adattabilità alle modifiche della situazione clinica e metabolica
•Sbilanciamento dei rapporti fra nutrienti, quando necessario
•Copertura completa dell’area pediatrica e neonatale
Limiti
•Ridotta stabilità e validità
•Condizioni di conservazione
•Costi gestionali ed organizzativi (compreso risorse umane) del processo di allestimento
•Costi strutturali e di attrezzature
•Costi di validazione del processo e dei controlli di qualità (CdQ)
Vantaggi e limiti delle formulazioni personalizzate
Vantaggi e limiti delle formulazioni standard preconfezionate
Vantaggi
•Validità e stabilità prolungata
•Gestione logistica facilitata, soprattutto in ambiente extraospedaliero
•Costi più facilmente quantificabili
•Garanzie (e responsabilità) del produttore (AIC e registrazione)
Limiti
•Standardizzazione: formulazioni a rapporto e componenti fisse
•Non flessibili: non adattabili alle condizioni cliniche instabili o particolari
•Area pediatrica: poco presidiata
•Area neonatale: scoperta
•Assenza di componenti nutrizionali importanti (vitamine e oligoelementi)
Tabella I.Principali vantaggi e limiti delle formulazioni personalizzate vs
Giorgio Temporin
• degli strumenti operativi (modulistica, modalità di comunica-zione e tempi di evasione ecc.);
• della gamma di formulazioni standard preconfezionate ritenu-te necessarie;
• della gestione delle non conformità;
• della previsione di audit finalizzati alla verifica e implementa-zione della qualità, dell’efficacia e dell’efficienza del processo. Tutti i punti critici del percorso devono essere valutati e discussi con il prescrittore e con tutte le figure professionali coinvolte nel processo; le soluzioni poste come azioni correttive o preventive, andrebbero supervisionate e avallate dalla direzione sanitaria.