CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Se un testicolo o entrambi i testicoli non sono palpabili occorre differenziare due situazioni: ritenzione testicolare intraddominale ed anorchia.

L'anorchia è la condizione in cui si ha atrofia o completa assenza del testicolo: a seconda che si tratti di una condizione monolaterale o bilaterale, si utilizzano due tecniche diagnostiche differenti 111. La diagnosi di anorchia monolaterale è invece essenzialmente chirurgica, in quanto i test endocrini non riescono a differenziare questa condizione dal criptorchidismo monolaterale 37.

La diagnosi differenziale fra ritenzione testicolare ed anorchia, nelle forme bilaterali, si fa basandosi sul test di stimolazione con gondatropina corionica (hCG test), valutando la risposta del testosterone nel paziente preso in esame

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Il test si basa sulla capacità della gonadotropina corionica di stimolare il parenchima testicolare funzionante, in particolare le cellule di Leydig, a produrre il testosterone: se dopo la somministrazione con hCG, i livelli ematici di testosterone aumentano di 4-5 volte rispetto ai valori di base, si può escludere l‟anorchia. Questo test ha una sensibilità del 100%, ma una specificità del 90%, per cui la diagnosi deve essere confermata in sede chirurgica. Un mancato incremento dei valori del testosterone richiede uno studio del cariotipo, in quanto, oltre alla possibilità di essere di fronte ad una anorchia bilaterale, c'è quella che si tratti di un pseudoermafroditismo femminile o ermafrotidismo vero 112.

Il miglior intervento chirurgico nel caso di testicolo ritenuto in addome è la tecnica di l‟intervento di orchidopessi secondo Fowler-Stephens: l‟indicazione per tale procedura, è la posizione del testicolo a 3 cm dall‟anello inguinale ipsilaterale; tale intervento non è stato ancora standardizzato: infatti, non si sa ancora quale sia la tecnica migliore tra una tecnica costituita da una sola fase chirurgica laparoscopica, oppure una tecnica secondo costituita da due fasi 113.

Tale tecnica si compone di due fasi: la prima fase è costituita nell'effettuare, per via laparoscopica, una sezione dei vasi spermatici, con clips metalliche, affidando la vascolarizzazione arteriosa della gonade alla sola arteria deferenziale; questa sezione durante la prima fase non influisce nelle dimensioni e nella vascolarizzazione del testicolo nella seconda fase 114.

Il testicolo, successivamente, può essere lasciato nella sua posizione, oppure si può facilitare il suo spostamento verso l'anello inguinale interno, eseguendo una incisione peritoneale, sufficientemente ampia. Il testicolo viene poi fissato in questa sua nuova posizione con clips per la successiva orchidopessi. Dopo alcune settimane o mesi, auspicando una sufficiente vascolarizzazione collaterale (deferenziale) che si sia instaurata, può essere eseguito un intervento di orchidopessi (seconda fase dell'orchidopessi secondo Fowler-Stephens) per via inguinale o con tecnica VLS 114,115.

Si può affermare, comunque, che il trattamento migliore per il testicolo ritenuto in addome, posizionato vicino l‟anello inguinale, sia il trattamento costituito da una sola fase, mentre per un testicolo situato in posizione più alta, l‟intervento consigliato è quello che è costituito da due fasi interventistiche 114.

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Usando la tecnica laparoscopica, l‟aspetto della ferita, dal punto di vista estetico, è notevolmente più favorevole rispetto alla tecnica chirurgica, così come la degenza ospedaliera e la convalescenza che sono molto più brevi: questi fattori, nei pazienti in età pediatrica, potrebbero non essere così evidenti per il paziente stesso, ma sicuramente lo saranno per i genitori, che sono in grado di far riprendere loro le attività quotidiane ai loro figli in tempi minori 116.

43 2. SCOPO DELLO STUDIO

Lo scopo del nostro studio è quello di valutare l'utilità della tecnica di orchidopessi transcrotale per UDT sec. Spinelli, valutando un follow-up a lungo termine, nell‟indicazione di pazienti che presentano testicoli, che possono essere portati in posizione scrotale bassa , in seguito all‟induzione dell‟anestesia, come ben rappresentato in Figura 16.

Figura 16 Conferma della posizione del testicolo prima dell‟intervento, in seguito all‟induzione dell‟anestesia.

Abbiamo esaminato le annotazioni della nuova tecnica di orchidopessi, comparando il nuovo approccio chirurgico con l'orchidopessi tradizionale transcrotale e quella inguinale.

Il punto di partenza è stata la considerazione che i bambini hanno una condizione anatomica favorevole che permette un approccio chirurgico meno invasivo: ovvero la breve distanza tra l'anello inguinale esterno e quello interno, ma anche il fatto che la cute e il tessuto sottocutaneo sono mobili e sottili.

Queste considerazioni suggeriscono che un'unica incisione a livello scrotale, piuttosto che un'incisione tradizionale inguinale, può essere adoperata nei bambini con testicolo palpabile in posizione bassa.

44 3. MATERIALI E METODI

Lo studio prospettico che abbiamo condotto, presso la Cattedra di Chirurgia Pediatrica ed Infantile dell‟Università di Pisa – SOD: Chirurgia Infantile, Adolescenziale e Giovani Adulti ( Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica) prende in considerazione 90 bambini criptorchidi: sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di orchidopessi , dal Maggio 2014 al Maggio 2016.

L‟età media dei pazienti, quando hanno subito l‟intervento, è stata di 21 mesi, con un range di età dei pazienti che va dai 14 mesi ai 28 mesi, per un totale di 133 interventi di orchidopessi.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi, a seconda della tecnica operatoria, come rappresentati in Figura 17 :

a) GRUPPO 1: 45 pazienti, ovvero il 50% del totale dei pazienti presi in esame, hanno subito l‟intervento di orchidopessi con incisione inguinale. Di questi, 22 pazienti avevano solo un testicolo criptorchide (49% dei casi del gruppo 1), mentre 23 (51% dei casi di tale gruppo 1) avevano entrambi i testicoli criptorchidi;

b) GRUPPO 2: 45 pazienti, quindi il restante 50% del totale dei pazienti presi in esame per il nostro studio, hanno subito l‟intervento di orchidopessi, seguendo la tecnica del “Fat Fan”, proposta da Spinelli. Di questi, 25 avevano un solo testicolo criptorchide (55% dei casi del gruppo 2), mentre i restanti 20 (45% dei casi di suddetto gruppo), avevano una condizione di criptorchidismo bilaterale.

Per ogni bambino è stata condotta l‟indagine anamnestica, e poi è stato effettuato l‟esame obiettivo, durante il quale è stato attribuito ad ognuno lo stadio di sviluppo secondo la stadiazione di Tanner. Al termine dell‟esame è stata discussa e successivamente stabilita la necessità di effettuare l‟intervento chirurgico.

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Figura 17 Suddivisione dei pazienti presi in considerazione nel nostro studio nei due gruppi.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un attento follow-up, determinato sia da esami clinici che da esame ultrasonografico, a 3 mesi dall‟intervento, successivamente a 6 mesi, e infine a 1 anno.

GRUPPO 2: