Clinica

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Il melanoma cutaneo si presenta come una lesione cutanea solitamente asintomatica, anche se delle volte, già nelle prime fasi di malattia, si può associare a prurito e/o dolore.

Non è semplice differenziarlo da un nevo melanocitico sulla base del solo aspetto, ed ancor più difficile è farlo da un nevo displastico.

Quando vediamo una lesione cutanea le caratteristiche che più ci devono mettere in allarme (perché solitamente associate al melanoma), come abbiamo visto anche nel paragrafo precedente, sono:

• Diametro > 10 mm.

• Variazione delle dimensioni, della forma e del colore di una preesistente lesione pigmentata.

• Pigmentazione variegata (con screziature di colore nero, rosso, marrone, blu scuro e grigio. Talora possono essere presenti anche zone acromiche o ipopigmentate riconducibili a fenomeni di regressione).

• Bordi irregolari ed indentati (mentre nei nevi melanocitici tendono ad essere lisci, rotondi ed uniformi) (26)

Nella valutazione di una lesione cutanea è quindi fondamentale considerare la presenza dei cosiddetti “criteri ABCDE”, ovvero se tale lesione è asimmetrica (A), se i suoi bordi sono irregolari (B), se il colore è irregolare (C), se il diametro è superiore ai 10 mm (D) e se la lesione si è modificata nel tempo, se è evoluta (E).

Il melanoma cutaneo tende inizialmente a metastatizzare per via linfatica. Il primo linfonodo che raggiunge viene detto linfonodo sentinella ed è quel quello che tipicamente viene asportato a fine stadiativo e prognostico nei pazienti con un tumore di stadio superiore od uguale al T1b. Il rischio di metastasi

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linfonodali è direttamente proporzionale alla profondità di invasione del melanoma.

Tipiche sono anche le metastasi in transito, cioè metastasi cutanee o subcutanee che compaiono lungo il decorso dei vasi linfatici che dalla sede del tumore primitivo si portano ai linfonodi locoregionali (per poter parlare di metastasi in transito è necessario che esse distino più d 0,3 mm dal tumore primitivo, altrimenti si parla di recidiva) (49).

Nelle fasi avanzate può poi metastatizzare anche per via ematica, potendo cosi localizzarsi in ogni organo (soprattutto in fegato, polmoni, cervello e midollo osseo).

Il comportamento biologico di un melanoma è comunque sostanzialmente imprevedibile, infatti talvolta si ha il decesso anche dopo 15-20 anni dalla diagnosi con neoplasie che erano rimaste silenti per tutto il tempo, mentre altre volte si ha una lunghissima sopravvivenza in soggetti con linfonodo sentinella metastatico. Fattori immunologici sembrano essere coinvolti che nel determinare la prognosi delle singole neoplasie ma che per la maggior parte non sono stati completamente compresi (50).

2.7 Stadiazione

Stadiazione TNM secondo l’AJCC (7th ed., 2009).

Parametro T (descrive il tumore, la sua grandezza e la sua estenzione all’interno della cute):

 TX: il tumore non può essere studiato  T0: nessuna evidenza del tumore primitivo  Tis: Melanoma in situ (livello I di Clark)

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 T1a: spessore inferiore o uguale a 1 mm senza ulcerazione e senza mitosi

 T1b: spessore inferiore o uguale a 1 mm con ulcerazione e/o almeno 1 mitosi per mm2

 T2a: spessore tra 1,01 e 2,0 mm senza ulcerazione  T2b: spessore tra 1,01 e 2,0 mm con ulcerazione  T3a: spessore tra 2,01 e 4,0 mm senza ulcerazione  T3b: spessore tra 2,01 e 4,0 mm con ulcerazione  T4a: spessore maggiore di 4 mm senza ulcerazione  T4b: spessore maggiore di 4 mm con ulcerazione

Parametro N (si riferisce ai linfonodi regionali e dipende dal fatto che sia stato rimosso il linfonodo sentinella):

 NX: linfonodi non indagati

 N0: nessuna disseminazione linfonodale

 N1a: disseminazione a 1 linfonodo satellite occulta

 N1b: disseminazione ad un linfonodo clinicamente apparente

 N2a: disseminazione a 2 o 3 linfonodi satelliti, o metastasi intralinfatiche regionali senza metastasi nodale clinicamente occulta  N2b: disseminazione a 2 o 3 linfonodi satelliti, o metastasi

intralinfatiche regionali senza metastasi nodali clinicamente apparenti  N2c: satellitosi oppure metastasi in transito senza localizzazione

linfonodale

 N3: disseminazione a 4 o piu’ linfonodi regionali, oppure metastasi in transito oppure satellitosi associata a metastasi linfonodali

Parametro M (si riferisce alle metastasi a distanza).

 MX: le metastasi a distanza non possono essere valutate  M0: nessuna metastasi a distanza

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 M1a: metastasi a distanza alla cute o al sottocute o ai linfonodi distanti  M1b: metastasi al polmone

 M1c: metastasi ad altri organi o associata ad elevati livelli di LDH Stadiazione Patologica (si aggiunge anche la percentuale di sopravvivenza SR):

Stadio 0: Tis, N0, M0: melanoma in situ  Stadio IA: T1a, N0, M0: (SR: 99 %)

 Stadio IB: T1b o T2a, N0, M0: (SR: 92 %)  Stadio IIA: T2b o T3a, N0, M0: (SR: 78 %)  Stadio IIB: T3b o T4a, N0, M0: (SR: 68%)  Stadio IIC: T4b, N0, M0: (SR: 56 %)

 Stadio IIIA: T1a-4a, N1a o N2a, M0: (SR: non disponibile)

 Stadio IIIB: T1b-4b, N1a o N2a, M0 oppure T1a-4a, N1b o N2b, M0 oppure T1a/b-4a/b, N2c, M0: (SR: 50 %)

 Stadio IIIC: T1b-4b, N1b o N2b, M0 oppure qualsiasi T, N3, M0: (SR: 27 %)

 Stadio IV: qualsiasi T, qualsiasi N, M1: (SR: 18 %)

La Stadiazione Patologica comprende la microstadiazione del melanoma primitivo e informazioni anatomopatologiche sullo stato dei linfonodi regionali dopo linfoadenectomia parziale o completa. Lo Stadio Patologico 0 e IA rappresentano delle eccezioni poiché non necessitano della valutazione anatomopatologica dei linfonodi.

Per il nostro studio, che ha preso in considerazione circa 2000 melanomi diagnosticati tra il 2006 ed il 2016 presso l’azienda USL 6 di Livorno, abbiamo fatto riferimento a questa stadiazione (settima edizione dell’AJCC). Tale precisazione è relativa al fatto che nel 2017 è uscita l’ottava edizione

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dell’AJCC che modifica in parte la stadiazione del melanoma. La differenzia più significativa riguarda lo stadio T1, infatti nel nuovo sistema il T1a corrisponde a tumori di spessore inferiore a 0,8 mm senza ulcerazione (mentre nella settimana edizione a tumori di spessore inferiore ad 1 mm, senza ulcerazione e senza mitosi), il T1b invece a tumori con spessore inferiore a 0,8 mm con ulcerazione o a tumori con spessore tra 0,8 ed 1 mm, con o senza ulcerazione (mentre nella settima edizione a tumori di spessore inferiore ad 1 mm, con ulcerazione e/o almeno 1 mitosi per mm2). Interessante notare come nella nuova edizione dell’AJCC sparisce dalla stadiazione la valutazione del numero di mitosi. Questa nuova stadiazione entrerà ufficialmente nella pratica clinica dal 1 gennaio 2018.

2.8 Genetica

Studi recenti hanno dimostrato che i melanomi sono eterogenei da un punto di vista genetico-molecolare, con profili distinti in relazione alla sede anatomica ed alla esposizione solare (51)(52)(53)(54)(55).

I melanomi che insorgono a livello del tronco ed arti su cute esposta in maniera intermittente al sole mostrano mutazioni di BRAF (50% dei casi), mutazioni di NRAS (nel 15-20% circa) mentre raramente risultano c-KIT mutati (1%).

I melanomi BRAF mutati si manifestano in età più giovanile (<55 anni) ed in pazienti con elevato numero di nevi melanocitici.

I melanomi associati ad esposizione solare cronica a livello della regione testa-collo possono mostrare mutazioni di BRAF nel 5-30% dei casi, mutazioni di NRAS in circa 30-40% dei casi e mutazioni di c-KIT nel 2-17% circa.

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Infine, nei melanomi in sede acrale e mucosale sono state dimostrate, sebbene con bassa frequenza (10-15%), mutazioni di c-KIT.

Nell’ambito delle mutazioni del gene BRAF, la mutazione V600E, che consiste nella sostituzione della valina con acido glutammico nel codone 600, rappresenta circa il 90% delle mutazioni mentre la V600K ha una frequenza del 15% circa ed altre mutazioni, quali la V600D/G/R/E2/M, risultano meno frequenti (3%). L’individuazione delle mutazione BRAF è indicata in pazienti con melanoma inoperabile o metastatico (stadio IIIC inoperabile o IV) che possono beneficiare, in presenza di mutazione V600, del trattamento con inibitori di BRAF.

Poiché le mutazioni di BRAF ed NRAS sono in genere mutualmente esclusive, in caso di assenza di mutazioni a carico del gene BRAF, è indicata la valutazione dello stato mutazionale del gene NRAS. Il riconoscimento di mutazioni di NRAS può essere clinicamente rilevante poichè ad oggi è stata dimostrata l’efficacia terapeutica di inibitori di MEK in pazienti con melanoma NRAS mutato.

La valutazione dello stato mutazionale di c-KIT è sicuramente indicata per melanomi acrali e mucosali per la possibilità, in presenza di mutazione, di trattare i pazienti (off label) con inibitori di cKIT o permetterne l’arruolamento in trial sperimentali.

2.9 Iter diagnostico

La diagnosi precoce riveste un ruolo di primaria importanza nella lotta al melanoma. Infatti, l’asportazione di melanomi in fase iniziale si associa ad una prognosi favorevole, con una sopravvivenza a 10 anni superiore al 90% nei casi di melanoma infiltrante con spessore inferiore ad 1mm; viceversa, per

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i melanomi infiltranti con spessore superiore a 4mm la sopravvivenza a 10 anni scende sotto al 50%.

Al fine di raggiungere l’obiettivo della diagnosi precoce è necessario il reclutamento di diverse figure: in primis il paziente che, correttamente educato tramite apposite campagne di informazione, provvederà all’autoesame della pelle, il medico di medicina generale, che indirizzerà il paziente presso un percorso diagnostico specialistico qualora riscontri lesioni sospette ed infine il medico specialista dermatologo.

Presso gli ambulatori specialistici la lesione in esame potrà essere esaminata e, se confermato il sospetto, potrà essere eseguita una biopsia escissionale con successivo esame istologico.

Un ulteriore ausilio è dato dall’esame dermatoscopico, capace di dirimere dubbi sulla natura melanocitaria o non melanocitaria delle lesioni e sulla benignità o malignità delle lesioni melanocitarie.

Qualora la lesione asportata risulti essere un melanoma, il referto istopatologico dovrà contenere tutti i dati relativi ai fattori prognostici, sui quali sarà basata la scelta del successivo trattamento.

2.9.1 Esame dermatoscopico

La dermatoscopia, detta anche microscopia in epiluminescenza o microscopia cutanea di superficie), è un importante esame complementare all’osservazione clinica capace di migliorare la diagnostica differenziale tra lesioni non melanocitarie e lesioni melanocitarie e, nell’ambito di queste ultime, tra quelle benigne e quelle maligne (56). In particolare, uno studio prospettico randomizzato controllato ha evidenziato che l’esame dermatoscopico pre- operatorio riduce la possibilità di falsi positivi all’escissione (57). L’accuratezza diagnostica non è tuttavia del 100%, quindi i risultati della

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dermatoscopia devono comunque sempre essere integrati con il giudizio clinico dell’osservatore e con la raccolta anamnestica. Esistono in effetti melanomi che non presentano alla dermatoscopia caratteri di malignità identificabili con certezza, quindi soltanto una valutazione integrata porterà ad evitare il rischio di falsi negativi (58). A tal proposito è importante sottolineare l’importanza del cosiddetto segno del brutto anatroccolo secondo cui va considerato sospetto un nevo che appare visibilmente diverso dagli altri; questo segno sembra essere particolarmente importante nell’integrazione della regola ABCDE. È inoltre importante sottolineare che il miglioramento dell’accuratezza diagnostica con la dermatoscopia si ha solamente nel caso di osservatori esperti.

Comunque, nel caso di lesioni clinicamente e/o dermoscopicamente sospette si ricorre all’escissione chirurgica con successivo esame istologico.

Per quanto riguarda la mappatura dei nei, cioè l’archiviazione fotografica di aree del corpo e/o l’archiviazione digitale mediante videodermatoscopio di alcune o tutte le formazioni neviche di un soggetto, non esiste oggi alcun dato a sostegno di come essa determini una diagnosi più precoce rispetto al controllo tradizionale (esame clinico più dermatoscopia) (59)(69).

L’esame dermatoscopico può risultare poco affidabile nel caso di lesioni amelanotiche oppure eccessivamente pigmentate, o in quei casi in cui la lesione sia coperta da fenomeni infiammatori o croste. È inoltre impossibile talvolta ottenere immagini adeguate in sedi di difficile accesso come spazi interdigitali o mucose.

2.9.2 Biopsia

Una volta posta la diagnosi clinica o dermatoscopica di sospetto melanoma, si ricorre alla biopsia escissionale, che consiste nella completa asportazione

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della lesione con circa 2mm di cute sana circostante e di grasso sottocutaneo al fine di poter effettuare una corretta diagnosi istologica e di poter studiare tutti i fattori prognostici che consentano di scegliere la successiva strategia terapeutica. L’esecuzione della biopsia dovrebbe generalmente tener conto della sede anatomica della lesione in modo tale da consentire di operare parallelamente all’asse maggiore della sede stessa e di pianificare l’eventuale successivo intervento definitivo visto anche il crescente aumento di indicazione all’esecuzione di successiva stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella. Per tale ragione non è opportuno eseguire biopsie escissionale con margini ampi.

La biopsia incisionale mirata, preferibilmente sotto guida dermatoscopica, trova indicazione per lesioni estese come la lentigo maligna e/o localizzazioni particolari quali volto, cuoio capelluto, regione palmare o plantare, orecchie e letto ungueale, in cui una asportazione completa comporterebbe eccessive demolizioni.

Biopsie shave, laser e diatermocoagulazioni non dovrebbero essere effettuate

in quanto non consentono uno staging patologico accurato (61)(62)(63)(64). Per permettere una valutazione istologica adeguata è inoltre da evitare che il frammento contenente la lesione subisca danneggiamenti da pinzettature tali da provocare discontinuità tissutale, danni tissutali da fenomeni di elettrocuzione, artefatti da stiramento o distorsione.

2.9.3 Valutazione preliminare

Una volta posta la diagnosi di melanoma sono raccomandate la raccolta di una accurata anamnesi personale e familiare e l’esecuzione di una attenta visita dell’intera superficie corporea con particolare riferimento all’area circostante a quella del melanoma e alla sede dei corrispondenti linfonodi drenanti, al fine

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di individuare altre lesioni primitive sospette, satellitosi, metastasi in transito e/o linfonodali.

Gli accertamenti strumentali per i pazienti con melanoma sono mirati soprattutto all’identificazione di malattia clinicamente occulta in grado di indirizzare la scelta terapeutica. L’esecuzione di esami ematici e strumentali di routine per identificare metastasi asintomatiche è di scarsa utilità nei pazienti con melanoma in stadio I-II, nei quali l’esame stadiativo più accurato risulta essere la biopsia del linfonodo sentinella. Gli esami ematici sono poco sensibili mentre quelli strumentali sono dotati di scarsa specificità, con frequenti falsi positivi: tali esami dovrebbero essere sfruttati solo per indagare specifici segni e sintomi nei pazienti in stadio I-II. L’utilità delle indagini strumentali (TAC, PET e RMN) è stata maggiormente validata nei pazienti con melanoma in stadio III. Nei pazienti in stadio IV con metastasi a distanza questa dovrebbe essere confermata mediante agoaspirato o biopsia. Campioni di tessuto dovrebbero essere ottenuti durante la biopsia per condurre una analisi genetica qualora si pianifichi un trattamento con farmaci a bersaglio molecolare o in caso di arruolamento in trial clinici riguardanti tali strategie di trattamento. La TAC toraco-addomino-pelvica con o senza esecuzione di PET/TC dovrebbe essere considerata per valutare correttamente l’estensione della malattia nello stadio IV. Poiché i pazienti con melanoma metastatico presentano un’alta incidenza di metastasi cerebrali è raccomandata l’esecuzione di una RM encefalo o di una TAC con mezzo di contrasto anche in presenza di minima sintomatologia o di sospetto di coinvolgimento del sistema nervoso centrale o nel caso in cui la loro esecuzione possa influenzare le successive scelte terapeutiche (65)(66)(67).

Sebbene l’LDH non sia un marker di malattia metastatica è comunque universalmente riconosciuto il suo ruolo prognostico ed è raccomandato

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misurarne i livelli al momento della diagnosi di uno stadio IV, mentre l’esecuzione di altri esami ematici è decisa in base alle esigenze dal medico curante.

2.9.4 Anatomia patologica

I campioni da inviare al laboratorio per l’analisi istologica devono essere posti in contenitori di dimensioni idonee ad evitarne la distorsione, con una adeguata quantità di fissativo formalina (venti volte il volume del campione) tamponata al 10%, e opportunamente contrassegnati dai dati del paziente. La procedura standard prevede l’analisi dopo inclusione in paraffina e colorazione con eosina-ematossilina.

La biopsia escissionale è il tipo di biopsia più idoneo per le lesioni melanocitarie, che vanno asportate in toto insieme ad una rima di tessuto normale; si ottiene in tal modo una losanga di tessuto cutaneo che deve essere misurata nelle sue tre dimensioni (lunghezza, larghezza e spessore); deve essere così misurata anche la lesione ed annotata la sua distanza dal margine chirurgico più vicino; la lesione va poi sezionata ed inclusa nella sua totalità (inclusioni seriate).

Dopo la diagnosi istologica di melanoma, viene eseguita una biopsia escissionale della cicatrice per adeguare i margini di escissione. Se alla prima asportazione della lesione i margini erano negativi è sufficiente un campionamento random della cicatrice (1 inclusione ogni 1-2cm lineari). Se i margini erano positivi sono da eseguire inclusioni seriate invece.

L’esame intraoperatorio al microtomo congelatore è generalmente sconsigliato per la diagnosi di tutte le lesioni melanocitarie cutanee. La citologia nella diagnosi di melanoma primitivo ha un ruolo secondario; si possono ottenere preparati per apposizione in caso di melanoma ulcerato,

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centrifugati o thin prep da liquido pleurico, peritoneale o cerebrospinale per la ricerca di cellule neoplastiche. L’agoaspirato può essere impiegato in presenza di masse metastatiche da esso raggiungibili. L’istochimica può essere talora di ausilio: la colorazione di Masson-Fontana può aiutare nell’identificazione della melanina mentre la colorazione tricromica di Masson può aiutare a distinguere il derma papillare dal derma reticolare nella valutazione del livello di Clark. L’immunoistochimica ha un ruolo importante nella distinzione tra melanoma metastatico e metastasi provenienti da altri tumori (proteina S-100, HMB45, MART-1, MiTF. Gli anticorpi possono essere proficuamente impiegati anche nell’identificazione delle micrometastasi nel linfonodo sentinella. L’HMB45 può essere di ausilio nella distinzione tra melanoma e nevo, sempre subordinatamente alla morfologia. Il Ki67 è utilizzato come indice di proliferazione di una lesione. La proteina S-100 è utile nello studio dei margini della lesione. L’anticorpo fosfo-istone 3 (PHH3) può essere d’ausilio nell’individuare l’area del tumore con la più alta densità di mitosi (hot spot) come fase preliminare alla determinazione dell’indice mitotico (numero di mitosi per mm2), che deve essere comunque stabilito su sezioni colorate all’ematossilina-eosina. CD31, CD34 e D240 possono rappresentare un valido sostegno all’identificazione di invasione vascolare linfatica o ematica.

2.9.5 Referto microscopico

Il referto istologico deve contenere tra le informazioni obbligatorie il tipo istologico della neoplasia, lo spessore secondo Breslow, la presenza/assenza di ulcerazione, l’indice mitotico, il livello di Clark, la presenza/assenza di regressione, la presenza/assenza di invasione vascolare e perineurale, la presenza/assenza di microsatellitosi, la presenza/assenza di componente nevica associata, lo stato dei margini di resezione laterali e profondi e la

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stadiazione patologica (pTNM); tra le informazioni non obbligatorie ma consigliate deve contenere fase di crescita (radiale vs verticale) e presenza/assenza di linfociti infiltranti il tumore.

 Tipo istologico: per la classificazione istologica del melanoma si fa riferimento alla WHO 2006, che comprende i quattro tipi principali di melanoma: melanoma a diffusione superficiale, melanoma nodulare, lentigo maligna e melanoma lentigginoso acrale; esistono poi numerose varietà più rare come ad esempio il melanoma nevoide, il melanoma spitzoide, il melanoma desmoplastico e quello lentigginoso.

 Spessore secondo Breslow: rappresenta il più importante fattore prognostico e viene misurato dallo strato granuloso o, se la lesione è ulcerata, dal fondo dell’ulcera fino al punto più profondo di massima infiltrazione.

 Ulcerazione: deve essere valutata al microscopio ed è definita come la completa mancanza dell’epidermide a tutto spessore, compreso lo strato corneo.

 Indice mitotico: deve essere espresso in numero di mitosi per mm2 ed è valutato nella componente invasiva del melanoma a partire dalle zone in cui l’attività mitotica è più abbondante (hot spot) ed estendendo la conta ai campi adiacenti per una superficie totale di 1 mm2. Se non sono presenti hot spot e le mitosi sono sparse random per la componente dermica, si seleziona un campo con una mitosi rappresentativa e si estende la conta ai campi adiacenti fino a coprire una superficie complessiva di 1mm2.

 Livello di Clark: è definito nel seguente modo. Nel livello I il melanoma è confinato all’epidermide; nel livello II il melanoma infiltra il derma

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papillare senza riempirlo; nel livello III il derma papillare è completamente infiltrato ed espanso; nel livello IV il melanoma infiltra il derma reticolare; nel livello V infine infiltra il tessuto adiposo sottocutaneo. Tale parametro ha perso negli ultimi anni importanza prognostica.

 Regressione: rappresenta un continuum di modificazioni dermiche che iniziano con la comparsa di un infiltrato linfocitario e istiocitario e con lo sviluppo di processi neoangiogenetici; in fase avanzata prosegue con la comparsa di melanofagi e fenomeni di fibrosclerosi con obliterazione focale o diffusa della neoplasia. La presenza di regressione costituisce un parametro ancora controverso; in numerosi studi ad esempio, la presenza di una notevole regressione della neoplasia (>75%) era associata ad una prognosi sfavorevole, in particolare in quei melanomi con basso spessore mentre in altri più recenti che hanno utilizzato la condizione del linfonodo sentinella come indiretto indice di prognosi, questa associazione non è stata confermata. Tali risultati contrastanti possono essere in parte dovuti alla mancanza di standardizzazione nella definizione e nella modalità di valutazione di tale parametro. Nel caso in cui gli estesi fenomeni di regressione siano associati ad una residua componente di melanoma intradermico, nel referto patologico si dovrebbe indicare chiaramente melanoma in regressione con residua

componente intraepidermica poiché la terminologia melanoma in situ

con fenomeni di regressione non esprime adeguatamente il reale potenziale biologico della lesione.

 Invasione vascolare e perineurale: rappresenta un parametro prognostico negativo, essendo correlata ad una maggior probabilità di recidiva di malattia, di metastasi in transit e ad una minor sopravvivenza.

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L’invasione perineurale è tipica di alcuni melanomi come il melanoma desmoplastico neurotropo e la sua presenza sembra correlata ad un maggior rischio di recidive locali.

 Microsatellitosi: è definita come la presenza di nidi tumorali con diametro maggiore di 0,05 mm localizzati nel derma reticolare e/o nel sottocute e distanti almeno 0,3mm dalla massa principale della neoplasia.

 Fase di crescita: nella progressione tumorale, si ritiene che il melanoma evolva attraverso una fase di crescita radiale alla quale fa poi seguito una