Fase post-dimissione
Grafico 2. Concentrazioni di glicogeno nelle biopsie epatiche del gruppo di controllo
41 I risultati del grading istologico per le biopsie biliari sia del braccio sperimentale sia del braccio di controllo sono elencati nelle Tabelle 3 e 4.
L. A. 43 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco 100 Focale 0 Assente Assente 100 90 0
Post perfusione 90 25-50 Focale Assente Assente 80 10 0
Post trapianto 100 25-50 Focale Assente Assente 90 0 0
T. V. 46 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 < 25 0 Assente Assente 0 0 0
Post perfusione < 50 < 25 0 Assente Assente 0 0 0
Post trapianto > 50 25-50 0 Assente Assente < 50 < 50 0
B. M. 60 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 < 25 0 Assente Assente < 50 < 50 0
Post perfusione > 50 25-50 > 50 Assente Assente > 50 > 50 0
Post trapianto > 50 > 50 < 50 Assente Assente > 50 < 50 0
S. C. 44 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 Assente 0 Assente Assente < 50 < 50 Lieve
Post perfusione > 50 < 25 0 Assente Assente > 50 < 50 Lieve
Post trapianto > 50 < 25 < 50 Assente < 50 < 50 < 50 Lieve
DL. M. 61 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 Assente 0 Assente Assente < 50 < 50 Lieve
Post perfusione > 50 < 50 0 Assente Assente > 50 < 50 Moderata
Post trapianto > 50 Assente 0 Assente < 50 > 50 < 50 Moderata-
Grave
G. S. 58 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 Assente 0 Assente Assente < 50 < 50 Lieve
Post perfusione > 50 Assente 0 Assente Assente > 50 < 50 Lieve
Post trapianto > 50 Assente 0 Assente Assente < 50 < 50 Assente
42
P. P. 47 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde% Infiam. Banco > 50 < 25 0 0 0 25-50 < 50 0
Post trapianto > 50 < 25 < 50 0 < 50 > 50 < 50 Lieve
M. F. 42 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde% Infiam. Banco > 50 0 < 50 0 0 < 50 < 50 Assente
Post trapianto > 50 0 0 0 0 < 50 < 50 Assente
L. G. 63 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde% Infiam.
Banco > 50 < 25 assente assente assente < 50 < 50 Assente
Post trapianto > 50 < 25 assente assente assente < 50 < 50 Assente
N. V. 54 aa
Biopsia Biliare Danno epit. biliare % Necrosi % vascolare %Danno Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Profonde%Danno gh Infiam.
Banco > 50 assente assente assente assente < 50 < 50 Assente
Post trapianto > 50 < 25 < 50 assente < 50 < 50 < 50 Assente
Y. W. 39 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde% Infiam.
Banco > 50 assente assente assente assente < 50 < 50 Assente
Post trapianto > 50 assente assente assente assente < 50 < 50 Assente
P. R. 58 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde% Infiam.
Banco > 50 assente assente assente assente > 50 < 50 Lieve
Post trapianto > 50 assente assente assente < 50 < 50 < 50 Lieve
Tabella 4. Parametri istologici per le biopsie biliari del braccio di controllo
Dal confronto tra i risultati delle biopsie biliari del gruppo sperimentale e del gruppo di controllo si evince che i dati sono pressochè sovrapponibili. Ci siamo concentrati in particolare su tre parametri istologici di maggior interesse clinico, ovvero il danno dell’epitelio biliare superficiale e il danno a carico delle ghiandole superficiali e profonde; da tali risultati si deduce che in entrambi i gruppi, sperimentale e di controllo, il trend del danno dell’epitelio superficiale è il
43 medesimo, cioè quasi sempre >50%, in 1 caso raggiunge il 100% nel post trapianto (Figure 8 e 9). Per ciò che riguarda il danno a carico delle ghiandole biliari, i dati ottenuti dai pazienti sperimentali e di controllo hanno dato un risultato molto simile, anche se nel gruppo di controllo le ghiandole biliari profonde sembrano essere lievemente più danneggiate rispetto ai casi sperimentali.
44
DISCUSSIONE
Il trapianto ortotopico di fegato è attualmente l’unico trattamento disponibile per salvare i pazienti affetti da malattie epatiche all’ultimo stadio. Purtroppo, il numero di organi necessari per il trapianto supera notevolmente l’offerta, determinando criteri di selezione rigorosi per i pazienti e lunghe liste di attesa per coloro che raggiungono lo status di “candidato”. Come risultato di questa grave carenza ogni anno un gran numero di pazienti muoiono in lista di attesa. Per aumentare così la disponibilità degli organi, i criteri per la selezione del donatore di fegato sono stati progressivamente ampliati consentendo l’utilizzo di organi considerati non ottimali. I fegati dei donatori che non rientrano nei criteri standard, noti come Extended Criteria Donors, sono stati utilizzati sempre più diffusamente fino a dimostrare la loro sicurezza in termini di risultati di sopravvivenza nel medio e lungo periodo. Tuttavia, il trapianto di fegati provenienti da donatori ECD è associato ad una più elevata incidenza di lesioni ischemiche delle vie biliari, definite come stenosi non anastomotiche. Inoltre, l’attuale metodica di conservazione, detta statica ipotermica, che prevede la preservazione a freddo (0 – 4 C°) del fegato è alla base del così detto danno da ischemia riperfusione. E’ ben noto, infatti, che una preservazione eccessivamente prolungata in liquido di conservazione ha un effetto deleterio sulla funzionalità del graft finanche il successivo rigetto acuto dell’organo. Una macchina per perfusione e/o preservazione degli organi consiste in un dispositivo dotato di una pompa che garantisce un ricircolo controllato di sangue o soluzione di preservazione attraverso un organo. La perfusione continua permette una migliore penetrazione del perfusato, un equilibrio tra comparto vascolare, cellulare ed extracellulare, l’apporto di ossigeno e nutrienti, la rimozione di metaboliti tossici e, nel caso di
45 macchina normotermica, una temperatura fisiologica del tutto simile a quella corporea. Infatti, è ormai globalmente condiviso il principio che mantenere organi da donatori ECD in un ambiente fisiologico minimizzando i tempi di ischemia fredda, tramite l’utilizzo delle macchine da perfusione normotermiche, possa ridurre le complicanze post-trapianto e favorire una più rapida ripresa dell’organo. In particolare, la minimizzazione del danno da ischemia-riperfusione dovrebbe comportare una riduzione dell’incidenza delle complicanze biliari, un ridotto rischio di non funzione o disfunzione dell’organo e un miglior outcome del paziente trapiantato. L’obiettivo di questo studio, quindi, è stato quello di confrontare un pool di pazienti sottoposti a trapianto tramite graft preservato mediante procedura standard di conservazione statica ipotermica con un pool di pazienti sottoposti a trapianto tramite graft preservato mediante macchina da perfusione mormotermica. Lo studio è stato condotto su 6 pazienti sottoposti a trapianto di fegato nei quali l’organo è stato sottoposto a perfusione normotermica posti a confronto con 6 pazienti in cui l’organo è stato trattato con metodica standard. In entrambi i gruppi sono state eseguite biopsie del fegato e biopsie delle vie biliari extraepatiche. L’esame anatomo-patologico delle biopsie epatiche è stato rivolto alla valutazione dei seguenti parametri morfologici: necrosi, steatosi, infiammazione portale, ispessimento vascolare e fibrosi parenchimale durante le varie fasi di conservazione dell’organo. Non sono state osservate differenze degne di nota tra i due gruppi di studio. Inoltre è stata eseguita una quantizzazione delle concentrazioni di glicogeno intracellulare nelle biopsie epatiche, tramite colorazioni istochimiche (PAS e PAS-D) e dosaggio biochimico. E’ stato osservato un caratteristico trend delle riserve intracitoplasmatiche, con una più rapida e marcata riduzione della concentrazione di glicogeno nei pazienti del gruppo sottoposto a perfusione normotermica rispetto ai casi controllo. L’esame istologico
46 delle vie biliari extra-epatiche è stato rivolto alla definizione di possibili criteri predittivi di complicanze post-trapianto, in primis delle stenosi biliari non anastomotiche, considerate una delle principali cause di fallimento dell’organo trapiantato; sulla base di studi precedentemente condotti, la valutazione anatomo- patologica delle vie biliari si è concentrata sulla ricerca dei seguenti parametri: danno a carico dell’epitelio biliare superficiale, delle ghiandole periluminali e profonde, necrosi intramurale,danno vascolare. Il confronto dei dati tra il gruppo di controllo e il gruppo con utilizzo della macchina LiverAssist non ha messo in evidenza differenze istologiche significative. L’outcome clinico in questa fase dello studio, che necessita l’arruolamento di un maggior numero di pazienti e un follow up minimo di 1 anno, si è rivelato pressoché identico in entrambi i gruppi non potendo quindi dimostrare il vantaggio di una metodica sull’altra. Inoltre sarà necessaria una più approfondita analisi, attraverso indagini di biologia molecolare e di microscopia elettronica, dei vari meccanismi di danno cellulare al fine di poter ottimizzare l’utilizzo di questa nuova tecnologia.
47
ICONOGRAFIA
Figura 1. Quadro radiografico di lesione del dotto biliare in un fegato donato. (A) La colangiografia rivela una stenosi non anastomotica di grado medio in un fegato donato. (B) L colangiografia mostra una stenosi non anastomotica di grado severo in un fegato donato.
48
A B
Figura 3. Quadro istologico di lesione del dotto biliare in un fegato donato. (A) Istologia di un dotto biliare (colorazione ematossilina & eosina) con approssimativamente il 50% di distacco e perdita dell’epitelio del lume duttale (lumen indicato con #), ma ben conservate la parete stromale del dotto biliare (indicato con *) e le ghiandole peribiliari (indicate con linee tratteggiate). (B) Istologia di un dotto biliare (colorazione ematossilina & eosina) con perdita di dellule epiteliali nelle PBG (indicate con linee tratteggiate). La freccia indica una ghiandola peribiliare con la totale perdita dell’epitelio cellulare.
49 Figura 5. Sistema di classificazione istologica per valutare le lesioni a carico delle ghiandole superficiali e profonde dei dotti biliari (colorazione ematossilina & eosina). Le ghiandole superficiali (periluminal PBG) situate al di sotto dello strato epiteliale del dotto biliare e la ghiandole profonde (deep PBG) situate in prossimità dello strato fibromuscolare sono state valutate separatamente. Al fine di valutare il danno sono stati utilizzati i seguenti parametri: 0 qualora non vi siano segni di lesione; < 50 qualora la lesione è inferiore al 50 %; > 50 qualora la lesione è superiore al 50%. Il lume duttale è contrassegnato con un asterisco, mentre le frecce indicano le ghiandole.
L. A. 43 aa
Biopsia Epatica Fibrosi % Necrosi % PAS %
Banco 0 0 80
Post perfusione 0 5 80
Post trapianto 0 5 < 5%
PAS Banco 80% PAS Post perfusione 80% PAS Post trapianto < 5% Figura 6. Colorazione PAS delle biopsie epatiche al banco, post perfusione, post trapianto del caso sperimentale L. A. 43 aa.
50
T. V. 46 aa
Biopsia Epatica Fibrosi Necrosi % PAS %
Banco 0 0 90
Post perfusione 0 < 1 50
Post trapianto 0 < 5 10
PAS Banco 90% PAS Post perfusione 50% PAS Post trapianto 10%
Figura 7. Colorazione PAS delle biopsie epatiche al banco, post perfusione, post trapianto del caso sperimentale T. V. 46 aa.
L. A. 43 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 Focale 0 Assente Assente 100 90 0
Post perfusione 90 25-50 Focale Assente Assente 80 10 0
Post trapianto 100 25-50 Focale Assente Assente 90 0 0
Banco danno epit. biliare > 50 Post perfusione danno epit. biliare 90% Post trapianto danno epit. biliare 100% Figura 8. Colorazione H&E delle biopsie biliari al banco, post perfusione, post trapianto del caso sperimentale T. V. 46 aa.
51
T. V. 46 aa
Biopsia Biliare Danno epit.
biliare % Necrosi % Danno vascolare % Trombosi luminale Sanguinamento intramurale Danno gh Superf % Danno gh Profonde % Infiam.
Banco > 50 < 25 0 Assente Assente 0 0 0
Post perfusione < 50 < 25 0 Assente Assente 0 0 0
Post trapianto > 50 25-50 0 Assente Assente < 50 < 50 0
Banco danno epit. biliare > 50 Post perfusione danno epit. biliare < 50 Post trapianto danno epit. biliare > 50 Figura 9. Colorazione H&E delle biopsie biliari al banco, post perfusione, post trapianto del caso sperimentale T. V. 46 aa.
52
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