La nostra popolazione rappresenta certamente la più ampia casistica italiana di pancreasectomie con resezione vascolare en bloc. Si tratta inoltre di un’esperienza monocentrica.
La ricerca della radicalità oncologica nell’ambito della patologia tumorale pancreatica si identifica in gran parte con lo sforzo di curare l’adenocarcinoma duttale pancreatico, la cui storia naturale appare scoraggiante.
L’adenocarcinoma pancreatico rappresenta verosimilmente una patologia sistemica ab initio, in ragione dell’aggressività biologica ben documentata dall’invasione perineurale 46,47
In questo ambito si stanno sviluppando protocolli di terapia neoadiuvante al fine di
La resezione chirurgica del pancreas associata alla resezione vascolare rappresenta una tappa di un iter terapeutico “multistep”.
Alla chirurgia viene richiesto, quindi, di ottemperare a criteri di clearance oncologica locale: chiave e, nello stesso tempo, potenziale limite tecnico sono proprio gli assi vascolari celiaco e mesenterico. La biologia stessa dell’adenocarcinoma duttale impone di ottenere un margine di sicurezza oncologica a livello del tessuto neuro-vascolo-linfatico periavventiziale, là dove la neoplasia metastatizza e, verosimilmente, accede al circolo sistemico.
Questa regione anatomica, latero-posteriore alla vena mesenterica superiore, laterale alla arteria mesenterica superiore, estesa dalla radice del mesentere fino al pilastro diaframmatico destro, è stata definita recentemente “mesopancreas”, per indicare la sede ontogenetica ed embriologica del vero “meso” pancreatico, contenente sia la componente nervosa che la componente vascolare (es. le arterie pancreatico duodenali).
La resezione cefalica standard del pancreas prevede, come tempo fondamentale da un punto di vista oncologico, la dissezione e la scheletrizzazione del lato destro dell’arteria mesenterica superiore ed eventualmente del tripode celiaco, tempo che recentemente è stato definito “total mesopancreas excision”49
La resezione vascolare si pone in questo contesto e rappresenta il tentativo di radicalizzare la clearance oncologica laddove la neoplasia abbia invaso l’avventizia vascolare.
artero-venose sono una minoranza, pur rilevante: generalizzando tale dato si osserva che l’interessamento isolato di un asse vascolare arterioso è raro, come l’epidemiologia su altre popolazioni di pazienti conferma. Se questo dato sia da attribuire ad un diverso comportamento biologico del tumore, rispetto ai vasi celiaci e/o mesenterici, piuttosto che alla sua mera posizione, non è dato ancora saperlo.
La patologia tumorale pancreatica si conferma patologia della settima decade di età.
Nella resezione venosa prevalgono le forme tumorali cefalo pancreatiche, come si evidenzia dalla prevalenza numerica di DCP e pancreasectomia totale; la resezione arteriosa isolata tipicamente si verifica per forma tumorali del corpo pancreas ed allora prevalgono le resezioni distali (19/27).
La resezione combinata artero-venosa vede prevalere gli interventi di DCP e pancreasectomia totale, non solo per l’ampio contatto vascolare ma anche per un motivo dettato dalla tecnica chirurgica: la decisione di totalizzare la resezione consente di poter disporre di un jump graft vascolare autologo (es. vena splenica, arteria splenica) e consente di evitare potenziali complicanze di moncone pancreatico su ricostruzione vascolare.
Circa il 70% dei pazienti si sono presentati sintomatici. Da notare, pur non statisticamente significativa, la tendenza delle forme tumorali del corpo-coda a dare come sintomo d’esordio il dolore addominale per infiltrazione del plesso celiaco, così da risultare il sintomo maggiormente rappresentato nelle resezioni arteriose isolate (prevalente il tripode celiaco); le forme tumorali il cui trattamento ha previsto la resezione combinata artero- venosa, hanno la tendenza a dare disturbo di transito digestivo superiore: lo sviluppo
tumorale nella radice del mesentere può comprimere la terza e quarta porzione duodenale.
Non risulta alcuna differenza statisticamente significativa tra il valore del Ca 19.9 alla diagnosi tra i gruppi osservati.
L’analisi dei dati inta-operatori mostra la significatività statistica della durata maggiore dell’intervento di pancreasectomia con resezione combinata artero-venosa rispetto agli altri due gruppi: la preparazione tecnica dei peduncoli vascolari e l’eventuale allargamento della resezione chirurgica ad altri organi rappresentano necessitano naturalmente di un maggior tempo operatorio. Statisticamente significativo risulta anche il numero di unità di GRC trasfuso in sala operatoria, con maggior necessità nel caso di resezione combinata artero-venosa.
La VMS risulta il segmento vascolare maggiormente resecato (165 dei casi), seguito dalla VP e dal CMP (58 e 53 casi, rispettivamente). La AMS è stata resecata 27 volte, il CT 28 volte e l’arteria epatica 32.
Solo nel 5% dei casi non c’è stata ricostruzione vascolare (in gran parte coincidenti con la resezione del tripode celiaco in cui il flusso epatopeto è stato vicariato dalle arcate pancreatico duodenali); nel 43% è stata eseguita un’anastomosi diretta isolata e nel 30% circa è stato confezionato un jump graft per discrepanza di calibro e/o di lunghezza di segmento resecato.
Circa il 5% dei pazienti è stato sottoposto a ricostruzione vascolare diretta combinata con jump graft.
L’analisi dei dati del periodo post-operatorio evidenzia la significatività statistica della maggior durata della degenza per quanto riguarda il gruppo di pazienti sottoposti a resezione vascolare combinata, rispetto al gruppo sottoposto a resezione venosa. Infatti, le conseguenze cliniche della resezione combinata artero-venosa sono rilevanti per il paziente: la resezione a 360° del plesso nervoso mesenterico determina la comparsa di alterazioni della cinetica intestinale, ad esempio transito accelerato e diarrea; le alterazioni dell’omeostasi glucidica conseguenti alla pancreasectomia totale (scelta tecnica
prevalente nelle resezione combinate) e spesso associate alla DCP possono esacerbare il quadro di alterazione funzionale motoria. Pochi studi clinici sono stati eseguiti a tale
proposito50 . L’eventuale allargamento della resezione ad altri organi (es. stomaco) può determinare ulteriori alterazioni motorie intestinali ed omeostatiche generali.
L’esperienza clinica insegna che il paziente sottoposto a resezione combinata necessita di un periodo post-operatorio di “riabilitazione” e di svezzamento alimentare, nel più ampio contesto di un recupero generale in una convalescenza che può perdurare alcune settimane.
Questo può contribuire al maggior numero di giorni di ricovero delle resezioni combinate, che, a fronte di una morbilità ed un mortalità non significativamente differente dagli altri due gruppi, subiscono il peso del periodo di convalescenza clinico post-operatorio.
Non risulta differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la mortalità
perioperatoria e la morbilità tra i diversi gruppi di pazienti. Tali dati sono in linea con quelli delle resezioni pancreatiche standard51,52
Il tasso di fistula pancreatica e di DGE risultano pari, rispettivamente al 10% e 22% rispetto alla popolazione totale dei pazienti.
Nel DGE risultano prevalenti i gradi B e C. I gradi prevalenti delle fistole pancreatiche risultano A e B. Il basso tasso di fistola pancreatica si può spiegare con la prevalenza nella popolazione in esame di pancreas di consistenza aumentata per fenomeni di pancreatite secondaria alla neoplasia; la prevalenza di monconi pancreatici di consistenza aumentata nelle DCP risulta pari al 43%. Un altro fattore che può giustificare il basso tasso di fistola rispetto alla popolazione generale è l’elevata percentuale di pancreasectomie totali.
L’analisi anatomopatologica dimostra la prevalenza della patologia duttale del pancreas (71% dei casi). Tale percentuale relativa si conferma senza differenze significative nei singoli gruppi.
Il numero medio di linfonodi asportati è risultato pari a 38 rispetto alla popolazione generale; risulta statisticamente significativo il numero medio di linfonodi asportati nelle resezioni combinate (50,5), rispetto agli altri gruppi di pazienti. Ciò si può attribuire alla prevalenza relativa di pancreasectomie totali in questo sottogruppo di pazienti ed alla linfoadenectomia estesa/allargata eseguita nel contesto della clearance oncologica.
Il tasso di R0 è di circa il 70% sulla popolazione generale.
L’infiltrazione vascolare confermata presenta un tasso del 56% circa sull’intera
popolazione; non c’è significatività statistica franca, ma solo una tendenza statistica circa il rilievo di un tasso di infiltrazione confermata del 72% nel gruppo delle resezioni combinate rispetto al 55% e 33% delle resezioni venose ed arteriose isolate. Questo rilievo ci pone ancora il quesito se ciò non dipenda dalla biologia stessa della malattia ovvero dalla sede primitiva di insorgenza.
Su 176 pazienti di cui conosciamo il dato anatomopatologico di infiltrazione vascolare, 77 segmenti sono infiltrati fino alla tonaca media e 60 fino all’intima.
L’analisi delle curve di sopravvivenza documenta una sopravvivenza media della popolazione generale pari a 28,4 mesi con una mediana di 16 mesi.
Tra i gruppi appare differenza statisticamente significativa la maggior sopravvivenza delle resezioni venose (32 mesi di media e 18 di mediana) rispetto ai gruppi di resezione arteriosa isolata e combinata (10 e 12 mesi di mediana, rispettivamente).
Questi dati appaiono in linea con quelli della letteratura: vi sono però alcuni bias che rendono il confronto (retrospettivo) difficoltoso. Gli studi pubblicati sono costituiti da campioni poco numerosi, la stadiazione preoperatoria è stata eseguita mediante sistemi stadiativi non univoci, i criteri di ripartizione dei pazienti sono discordanti (criteri clinici, radiologici, altro) 53,54.Una metanalisi di Stocken55 sul ruolo della chemioterapia adiuvante descriveva un sopravvivenza mediana di 19 mesi comparabile alla mediana di 18 mesi
delle resezioni venose ottenute nel nostro studio.
Segnaliamo i recenti risultati di un nostro studio clinico di fase II in itinere sul ruolo della terapia neoadiuvante con il regime FOLFIRINOX su pazienti selezionati affetti da
adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato (abutment/encasement della AMS, del CT e AMS+CT), dove 16 pazienti sottoposti a resezione pancreatica curativa en bloc con resezione vascolare hanno presentato una sopravvivenza mediana di 21 mesi.
I dati incoraggianti di questa sottopopolazione di pazienti confermano l’interesse crescente in letteratura per il ruolo della chemioterapia neoadiuvante nella malattia tumorale
pancreatica (soprattutto l’adenocarcinoma duttale pancreatico), che è malattia sistemica. Il ruolo della chirurgia appare fondamentale come tempo terapeutico nell’ambito di un
percorso multidisciplinare e quindi composto da più “step” clinici terapeutici. La resezione vascolare, in particolar modo la resezione venosa, in Centri ad Alto Volume ed in pazienti selezionati, appare non essere inferiore, in termini di complicanze globali post-operatorie, alle resezioni pancreatiche standard.
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