Le coperture vaccinali ed i rispettivi trend trimestrali sono risultati: coorte 0-24 (N=7799): anti-polio 90,7% +2,26%; anti- difterite 90,82% +2,25%; anti-tetano 90,82% +2,25%; anti- pertosse 90,71% +2,25%; anti-epatite-B 90,71% +2.25%; anti-Hib 91,01% +2,04%; anti-MPR 79,64% +7,88%; anti-varicella 73,80% +8,06%. Coorte maschi 11 anni (N=5785): anti-HPV 17,67% +3,9%. Coorte 10-20 anni (N=115.754): anti-meningococco C 75,5% +6.13%. Indicatori A/H P/M=11,14%; M/V=5,84%; P/P=3,74%; M/F=8,48%. E) Curva di somministrazione del vaccino antimorbillo: La curva (Fig36) è stata confrontata con la curva dei nati nel 2016 (Fig.37) valutata sulla base della normalità, con i seguenti valori: media 240.5 Median 128 Standard Deviation: 224.901013
Skewness: 0.550278 Kurtosis: -1.281348 non è pertanto assimilabile ad una curva normale.
1347 bambini su 7181 ovvero il 18,75% sono stati vaccinati dopo l’aprile 2018 pertanto inappropriatamente dal punto di vista del calendario vaccinale. Nelle figure (38-46) sono state
rappresentate le coperture senza che fossero tolti dal denominatore gli inadempienti e gli irraggiungibili, sono state rappresentate le coperture a 24 e 30 mesi.
Per i confronti fra coorti della stima dei vaccinati appropriatamente si vedano Tab 6-7
F) La popolazione complessiva delle coorti 2017 e 2018 nelle Zone Valdera e Pisana era di 4191 bambini, con 1659 (40%) della zona Valdera e 2532 (60%) della zona Pisana.
I soggetti con PLS aderente all’accordo erano 2824 (67%), i restanti 1367 (33%) restavano a carico degli ambulatori vaccinali USL. (Fig 45)
Di questi ultimi, 948 (69%) erano residenti nella Zona Pisana, mentre 418 (31%) nella Zona Valdera, ovvero il carico per gli ambulatori della Zona Pisana era di 3,7 bambini su 10 residenti, mentre di 2,5 nella Zona Valdera.
I cluster di aggregazione per ambulatorio vaccinale delle popolazioni di riferimento erano di 296 (21%) per San Giuliano Terme, di 441 (32%) per Pisa e Marina di Pisa, 160 (12%) per Pontedera, 134 (10%) per La Rosa di Terricciola, 47 (3%) per Bientina, 77(6%) per Ponsacco, 2 (01%) per Fauglia e 137 (10%) per Vecchiano. (fig 46)
I tempi di attesa erano superiori ad un mese per gli ambulatori di San Giuliano, Vecchiano e Marina di Pisa, entro un mese per la Rosa di Terricciola, entro 15 gg per Fauglia e Ponsacco, entro la settimana per Bientina, Pontedera, Pisa e Cascina. (Tab 8)
Sono state pertanto redistribuite le ore di apertura degli ambulatori in relazione ai carichi di vaccinandi e ai tempi di percorrenza (tab 9), non raggiungendo tuttavia il rapporto ore/assistito ottimale a causa del limite di risorse e necessità di mantenimento dell’equità territoriale. E’ stato infine avviato un processo di verifica della riorganizzazione mediante monitoraggio dei tempi di attesa per le opportune azioni correttive.
ANALISI SINTETICA DEI DATI E RISPOSTE ORGANIZZATIVE
L’Azienda Usl Toscana Nord-Ovest raggiunge le coperture del 95% a 24 mesi per la poliomielite mentre ha coperture subottimali per pneumococco e per morbillo-parotite-rosolia e largamente insufficienti per HPV nei maschi undicenni, anche valutando la coperura come prima dose. Dall’analisi dei dati della coorte 2016 sembra che le coperture non siano raggiunte per un RITARDO nella somministrazione, poiché a 30 mesi si recuperano circa 2 punti per il morbillo, mentre per la coorte 2007 devono essere indagate approfonditamente le barriere nei confronti della vaccinazione contro l’HPV. Dall’analisi del ritardo emergono : un quadro variegato nelle coperture e molte differenze nelle pratiche di immunizzazione ( a esempio lo split) fra le zone, alcune delle quali hanno un sistema organizzativo misto ( PLS/ambulatori USL) con performance non efficienti. Dal benchmarking sembra che le zone periferiche dell’Area Vasta abbiano un calo rispetto allo stesso periodo dell’anno precendete mentre le zone più urbanizzate risentono di più della mobilità con oscillazioni al denominatore ( in linea con i dati di letteratura). Per quanto riguarda il Meningococco C nei soggetti da 10 a 20 anni, oltre al calo dell’attenzione a seguito della riduzione degli outbreak sono ancora in corso le registrazioni su SISPC presso la
USL delle vaccinazioni effettuate dai Medici di Medicina Generale durante la campagna antimeningococcica della Regione Toscana. Per tutte le coorti, con differenze di zona, ci sono oscillazioni del denominatore temporali ( da marzo a giugno).
Gli indicatori A/H calcolati al trimestre dimostrano una maggior
diffidenza da parte degli operatori e/o dell’utenza nei confronti dell’anti-MPR rispetto all’esavalente, cui si associa una rilevante quota di mancata cosomministrazione con il vaccino anti- varicella.
La rilevazione dei dati di copertura e l’analisi degli indicatori dimostrano delle criticità sia di sistema che specifiche per tipologia di vaccinazione e per territorio. Le risposte organizzative dell’Azienda Usl Toscana Nord Ovest ai dati delle coperture sono state stabilite a seguito di incontri fra il Dipartimento di Prevenzione, la Direzione Aziendale e l’Unità di Cure Primarie dell’Azienda.
In primo luogo sono stati stabiliti degli interventi a breve termine fra cui:
1) l’acquisto esclusivo di prodotti polivalenti. La copertura ed il gap di varicella dimostrano una tendenza a suddividere le somministrazioni in più sedute. L’acquisto di prodotti polivalenti
potrebbe eliminare i gap nella somministrazione fra morbillo e varicella.
2) Organizzazione di giornate di immunizzazione dedicata, con campagna di comunicazione pubblica per far conoscere l’evento. 3) Apertura degli ambulatori in orari “non canonici” per dare
maggior opportunità di accesso ai care-giver, è stato coinvolto il dipartimento delle professioni sanitarie in modo da individuare orari e sedi appropriate.
4) Per la ricerca dei soggetti non immunizzati è in programma anche un invito attivo con handover fra Pediatri di Libera Scelta e Medici di Medicina Generale a cui da Ottobre 2019 Regione Toscana ha affidato le vaccinazioni dell’adulto.
5) Miglioramento della raccolta delle notifiche tramite sensibilizzazione ai PLS, tramite questo strumento si migliorano le coperture perché aumentano gli immunizzati.
6) Nuove strategie di immunizzazione: ad esempio iniziare MPR per i bambini nell’età appropriata ma che non abbiano ancora concluso il ciclo di base per l’esavalente.
7) Una migliore organizzazione degli ambulatori, almeno per la parte che compete all’USL, attraverso il metodo illustrato al punto F. In questo momento sono ancora in corso le valutazioni delle liste di
attesa tuttavia vi è una percepita riduzione da parte degli operatori.
DISCUSSIONE
Le coperture dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest sono in linea con quelle della Regione Toscana e con quelle nazionali per gli alti tassi raggiunti dal vaccino esavalente, il miglioramento delle coperture per il morbillo la parotite e la rosolia, il non raggiungimento delle coperture nella popolazione target, soprattutto quella maschile, per HPV, che addirittura è peggiorata negli anni.
- Per quanto riguarda le coperture dei vaccini raccomandati permangono coperture più basse, nonostante l’alta incidenza di MPV come il Meningococco B o lo pneumococco nelle fasce di età più basse. L’ultima considerazione potrebbe condurre a pensare che per garantire alte coperture le vaccinazioni debbano essere rese obbligatorie, così come dimostra al livello nazionale e locale il successo della legge Lorenzin (119/2017), tuttavia ciò non è auspicabile né possibile. Come sottolineato dall’OMS è invece importante che la fiducia nelle vaccinazioni sia rafforzata, nell’ottica di una scelta consapevole di lungo periodo che dia valore alla vaccinazione e tenga conto dei suoi benefici sociali affinché la popolazione possa beneficiare delle tecnologie di cui dispone per tutelare la salute e quella della collettività.
- I dati degli indicatori di efficienza e di hesitancy ricavati dai dati delle vaccinazioni, suggeriscono che è necessario porre attenzione a tutta la filiera vaccinale per l’ottenimento dei goals, a partire dall’approvvigionamento farmaceutico. Questo è suggerito dai gap fra morbillo e varicella, fra esavalente e pneumococco, che dovrebbero essere cosomministrati in entrambi i casi. Devono essere ulteriormente indagati i motivi di tali gap, attribuibili in prima ipotesi ad un’esitanza da parte dei caregiver. E’ probabile che la popolazione residente nel territorio dell’Azienda USL toscana Nord-ovest rifletta il pattern di immunizzazione a macchia di leopardo tipico della Regione Europea dell’OMS, dovuto a cluster di soggetti non immunizzati, ma crescenti evidenze indicano anche l’inappropriatezza temporale delle prestazioni vaccinali come elemento da tenere in considerazione.
Poiché non è possibile tramite il sistema SISPC stimare automaticamente indicatori più precisi come l’età media della vaccinazione ed il ritardo per singolo soggetto, è stato calcolato un proxy attraverso il modello dell’ultimo compleanno che suggerisce che il dato di circa il 20% dei bambini vaccinati in ritardo per il morbillo sia in realtà una sottostima. Ritardare alcune vaccinazioni può risultare in un rischio individuale
raddoppiato come nel caso delle convulsioni febbrili post MPR nei bambini oltre I 15 mesi di età, inoltre, quote di soggetti che ritardano l’immunizzazione si sovrapoggono nel tempo creando le basi per epidemie di MPV. E’ da notare la non congruenza fra la curva dei nati nel 2016 ed il modo in cui sono stati convocati ai servizi vaccinali, questo suggerisce la necessità di una più precisa convocazione delle coorti da parte dell’Azienda USL e del PLS che dovranno essere attettamente concordati. I dati dei confronti fra le coorti dimostrano che la valutazione e la condivisione collettiva dei dati hanno già migliorato le coperture e sembra che il ritardo, per la corte 2018, avrà dimensioni più contenute.
Valutare, come nel caso delle coperture, non è mai un atto neutrale, ma una leva di orientamento dei servizi, ciò suggerisce che nella loro riorganizzazione, per far fronte alle mutate esigenze legislative e sociali, è necessario porre attenzione oltre alle coperture, all’appropriatezza con cui le vaccinazioni vengono somministrate , soprattutto in termini di età.
A riprova di ciò, gli indicatori aggiuntivi del Ministero della Salute a 36 48 e 72 mesi indicano la necessità di monitorare una parte di bambini che viene vaccinata oltre I 24 mesi di età, ed i dati dell’Agenzia Regionale di Sanità evidenziano come il morbillo abbia colpito nel 2017 prevalentemente giovani adulti ma con la
massima incidenza nei bambini minori di quattro anni nonostante che le coperture per tali coorti fossero alte.
Questo è particolarmente vero anche per altri microrganismi come la pertosse a cui si aggiungono crescenti evidenze che il ritardo nel timing vaccinale sia ancor più ingente per le vaccinazioni raccomandate come l’antimeningococcica B o il pneumococco con focolai di malattia che hanno ancora bassi tassi di notifica.
Affinché vengano individuati quanti e quali soggetti ritardano o omettono le vaccinazioni sono necessari tuttavia altri tipi di studio.
Bisogna affiancare ai dati delle coperture altri dati con caratteristiche qualitative, a partire da quelle che potrebbero rendere difficile l’accesso ai servizi vaccinali.
La letteratura dimostra che le determinanti sociali di salute sono importanti, dallo stato sociale dei genitori, alla nazionalità, alla scolarizzazione. E’ importante notare a questo proposito che lo studio italiano condotto in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità evidenzia la nazionalità straniera dei genitori come fattore associato alle vaccinazioni ritardate.
La mancanza di un ampio ventaglio di studi italiani in tal senso fa presupporre l’esistenza di un iceberg sommerso, alla base delle sacche di non immunizzati presenti nel territorio italiano.
Gli interventi più significativi a breve periodo stabiliti dall’Azienda Usl Toscana Nord Ovest, seppur in condizioni di isorisorse, sono orientati all’eliminazione delle barriere per l’accesso ( apertura degli ambulatori in orari non canonici, giornate di immunizzazione dedicata per l’abbattimento della barriera temporale e modello per l’abbattimento della distanza ), mentre l’inizio di un progetto per l’handover fra PLS e MMG pone l’accento sulla questione organizzativa. Ad un’offerta vaccinale, sia obbligatoria che raccomandata, sempre più ricca ed articolata che prevede finestre di somministrazione ristrette ( come nel caso del vaccino contro il Rotavirus) si aggiuge un sistema per la fornitura delle vaccinazioni strutturato su una forte complessità organizzativa. La legge 833/1978 affida allo Stato i compiti inerenti alla sorveglianza ed alla prevenzione delle MPV tuttavia la riforma del Titolo V affida alle Regioni il compito di organizzare I servizi. Per quanto riguarda la Regione Toscana si aggiunge che il sistema che organizza e rilascia certificazioni previste dalla Legge 119 ed ha rapporti con gli Istituti Scolastici è il Dipartimento di Prevenzione, che partecipa anche al raggiungimento degli
obiettivi LEA, mentre le vaccinazioni sono progressivamente affidate ai Pediatri di Libera Scelta (PLS), liberi professionisti sui quali hanno funzioni di coordinamento le Unità delle Cure Primarie delle AUSL.
Anche la copertura dei pediatri di libera scelta che vaccinano non è completa nell’Azienda Usl Toscana Nord-Ovest (fig 47) e non si sono ancora esplicate del tutto le azioni correttive della Regione per arginare il fenomeno dell’adesione parziale in termini di vaccinazioni somministrate. La vaccinazione avviene pertanto attualmente in un sistema misto in cui in alcune zone-distretto sono i servizi vaccinali AUSL a farsi carico dei bambini da vaccinare.
L’implementazione di un Tailoring Immunization Program al livello della Regione Toscana (fig 48) potrebbe essere un’ occasione per dare priorità ai gruppi sociali sottoimmunizzati, per fare ciò, tuttavia è necessario diagnosticare quali siano effettivamente le barriere territoriali a partire dall’organizzazione di uno studio qualitativo che potrebbe essere fatto tramite una survey da somministrare ad un campione statisticamente significativo estratto dal sistema SISPC, successivamente, attraverso le curve di sopravvivenza invertite e le analisi
statistiche potrebbe essere stimato quale sia effettivamente il ritardo sulle vaccinazioni e quali le caratteristiche associate.
Come sottolineato dal report 2016 dell’OMS sull’applicazione dei Tailoring in quattro paesi Europei, la costituzione di un “gruppo TIP” può diventare un momento fondante, in cui tutti gli stakeholders coinvolti nelle vaccinazioni si incontrano e condividono visioni e strategie per le immunizzazioni. Focus della programmazione regionale è anche la messa a pieno regime della riforma dell’organizzazione, in cui l’innesco di una dinamica positiva down- top tra Area Vasta e le esigenze del territorio potrebbe essere migliorato dal TIP che dovrà essere necessariamente declinato nelle realtà territoriali.
Come detto, il TIP pone l’accento sul coinvolgimento di tutti gli attori coinvolti, e questo potrebbe essere particolarmente utile per il territorio toscano in cui l’elevazione dei PLS ad una nuova dimensione aziendale potrebbe dare l’occasione per una lettura più approfondita e consapevole delle coperture creando un clima di collaborazione fra I vari soggetti implicati: cure primarie, dipartimenti di prevenzione ed unità di Igiene Pubblica e Nutrizione (IPN) , pediatri di libera scelta, genitori e care giver, informatici e settori della comunicazione aziendale.
Inquadrare in un framework sociale I soggetti da vaccinare, sintonizzarsi con l’utenza in modo più completo da parte di tutti I soggetti istituzionali coinvolti potrebbe avere un doppio beneficio poiché il portato di ciascun settore è utile alla comprensione del contesto che a sua volta sembra essere la determinante principale che conduce le scelte degli individui.
In questo senso è emblematico il caso del vaccino per l’HPV, di cui vi è una scarsa accettazione da parte dei caregiver. Affinché la situazione cambi c’è bisogno di un nuovo paradigma di trasmissione culturale, a partire da interventi nelle scuole che tenga in considerazione modelli come il “train the trainer”in cui le conoscenze sul valore della vaccinazione e delle malattie sessualmente trasmesse vengano conferite agli insegnanti, che a loro volta le trasmettono ai discenti armonizzando tali contenuti il più possibile nei programmi scolastici. Anche gli insegnanti potrebbero partecipare all’implementazione del TIP.
A loro volta I PLS hanno esperienza di counseling ed inoltre vaccinano circa i due terzi dei bambini toscani, le Cure Primarie possono armonizzare gli interventi dei PLS negli obiettivi aziendali mentre I Dipartimenti di Prevenzione possono progettare campagne ed interventi di lungo periodo sul mandato di sanità pubblica conferitogli dal quadro normativo in atto.
La Regione Toscana concentra gli sforzi sull’attuazione completa del programma di trasferimento a carico dei PLS e punta alla valorizzazione delle aggregazioni territoriali dei PLS come nuovo modello organizzativo. Un piano di lungo periodo, strutturato su dati basati sull’evidenza, in cui tutti gli attori si sentano coinvolti, potrebbe essere anche un elemento attrattivo per completare il piano regionale, inoltre potrebbero essere ulteriormente valorizzate le aggregazioni funzionali, come laboratorio per la rilevazione delle caratteristiche dei care giver e come terreno di collaborazione interno alle aggregazioni funzionali stesse. Come suggerito dall’OMS, che raccomanda il proprio coinvolgimento diretto nella strutturazione del TIP, il nucleo organizzativo centrale del TIP dovrebbe essere un gruppo aperto, con l’utilizzo di mezzi flessibili, come le riunioni web, in cui lo scambio di informazioni fra I PLS ed I livelli organizzativi aziendali non sia più mediato soltanto da occasioni di incontri per accordi ed incentivi ma riguardi direttamente il tema su cui tutti I soggetti lavorano: le vaccinazioni.
Come notato dai dati delle coperture, è importante che le vaccinazioni non vengano affrontate come pezzi separati ma in un unico framework per fare ciò, il TIP propone di classificare I soggetti come immunizzati, parzialmente immunizzati e non
immunizzati, questo sistema dovrebbe interrompere l’effetto domino dell’obbligatorietà valorizzando tutti I vaccini presenti nel calendario, compresi quelli raccomandati. A tal proposito esistono modelli di libretto pediatrico in cui tramite il sistema dei “milestones” si trasmette all’utenza il valore delle vaccinazioni come raggiungimento di obiettivi per età, insieme alle
caratteristiche antropometriche ed alle acquisizioni
neurocognitive come riconoscere I genitori, sorridere o parlare. L’esigenza di trasmettere l’intero framework vaccinale è dimostrata anche da Regione Toscana che incentiva I pediatri che aderiscono all’accordo per tutte le vaccinazioni presenti nel calendario e non quelli che abbiano dato un’adesione parziale. Questo punto di vista, insieme a nuovi indicatori e dati, dovrebbe riflettersi anche nel sistema di rilevazione informatico: il SISPC dovrebbe essere implementato con la possibilità della visualizzazione immediata delle coperture, dei nuovi indicatori di appropriatezza e di qualche dato qualitativo sui soggetti da vaccinare.
Sarebbe inoltre utile, come indicato dalla letteratura internazionale, unire I dati delle notifiche delle MPV a quelli delle vaccinazioni, per una miglior individuazione delle sacche scoperte. Dall’inizio del 2019 I dati di sorveglianza sulle MPV
vengono infatti caricati al livello nazionale sul sistema PREMAL ma attualmente questo sistema non alimenta le anagrafi informatizzate regionali. Questa osservazione deve essere tenuta in considerazione anche per la costruzione di un’anagrafe informatizzata nazionale, obiettivo del PNPV 2017-2019 non ancora raggiunto.
CONCLUSIONI
Nel corso degli ultimi anni l’Italia ha vissuto un passaggio storico in tema di vaccinazioni. Nel 2017 il tema è stato oggetto di discussioni e prese di posizione, alla fine, la Legge 119 ha reso obbligatorie 10 vaccinazioni per la scuola dell’infanzia, ottenendo lo scopo dell’aumento delle coperture. Inoltre sono stati emanati I nuovi LEA e le vaccinazioni sono diventate una parte importante per il finanziamento aggiuntivo delle Regioni incardindandosi su un nuovo piano vaccinale (2017-2019) che ne ha armonizzati 21 frammentati da anni. Al livello nazionale la copertura per la prima dose di vaccino contro il morbillo è aumentata del 4,42%, consentendo alla media nazionale di raggiungere una copertura del 91,68%. Anche la copertura del vaccino anti-polio è migliorata, tra i bambini nati nel 2015 è aumentata dell'1,2% rispetto al 2016 e la soglia per l’immunità di gregge stabilita dall’OMS è stata quasi raggiunta. Anche nell’Azienda Usl Toscana Nord-Ovest le coperture sono aumentate a seguito della legge sull’obbligo migliorando complessivamente la performance in alcuni casi con valori superiori alla media nazionale.
Dal punto di vista delle coperture (up-to date) monitorate dal programma LEA la Regione Toscana ha le coperture più alte fra le regioni monitorate, tuttavia ciò non è sufficiente per annullare la circolazione degli agenti infettivi delle malattie prevenibili con vaccino. E’ necessario invece effettuare il catch up dei soggetti non ancora immunizzati ed orientare i servizi vaccinali all’abbattimento delle barriere temporali e geografiche ma ciò non sembra essere sufficiente per il contesto attuale. E’ necessario infatti approcciarsi al problema delle coperture con uno sguardo globale, alla società ed alle sue caratteristiche, all’essere umano ed al suo modo di relazionarsi e prendere decisioni. E’ necessario dare priorità alle tasche di popolazione, che per barriere organizzative, sociali o di hesitancy, non sono raggiunte o sono raggiunte in ritardo dall’offerta vaccinale somministrata all’età appropriata.
L’OMS ha messo a punto degli strumenti basati sulle teorie comportamentali ( behavioural insight) ed il social marketing denominati “Tailoring Immunization Programs” , questi programmi, sviluppati anche per la vaccinazione antinfluenzale dell’operatore sanitario, possono essere utili alle organizzazioni per superare le coperture a macchia di leopardo e diffondere una cultura positiva delle vaccinazioni a lungo periodo, tale strumento
ha tuttavia la necessità di essere adattato alle specifiche necessità sociali ed organizzative.