Wolf Motor Function
5.2 Confronto con gli altri stud
Riguardo all’ultimo punto, significativo è uno studio di Toscano in cui invece di valutare l’efficacia delle vibrazioni focali sulla spasticità, valutava la loro efficacia nel migliorare l’esito dello stroke somministrandole per 3 giorni a 72 ore dall’evento acuto.
I pazienti sottoposti a vibrazioni a 100 Hz, 0.2 mm tendevano ad avere migliori punteggi a Fugl Meyer arto superiore, Motricity index NIHHS probabilmente per via delle afferenze Ia a livello delle aree motorie primarie e secondarie e per le
connessioni tra aree motorie e sensitive che facilitavano la neuroplasticità . Riguardo al ruolo delle afferenze Ia, è importante anche lo studio in cui vengono confrontati i risultati del robot Armeo da solo e assieme alle vibrazioni focali ed emergeva che il robot Armeo non associato alle vibrazioni focali non dava significative variazioni dell’HMR, del MAS e non c’era potenziamento del SICI nonostante con le mobilizzazioni di muscoli e articolazioni ci sia un numero significativo di input sensoriali esterocettivi ed il trattamento duri 8 settimane e i pazienti venivano trattati 5 volte a settimana ma non si avevano lo stesso numero di afferenze provenienti dai fusi neuromuscolari come quando vengono applicate vibrazioni focali direttamente a livello del ventre muscolare.
A livello funzionale si aveva nel gruppo in cui venivano associate le vibrazioni focali un aumento della Fugl-meyer e FIM sia al tempo T1 dopo il trattamento che al tempo T2 a un mese dal trattamento mentre nei pazienti che venivano trattati unicamente col robot Armeo, perdevano i miglioramenti funzionali ad un mese dal trattamento e comunque i miglioramenti anche a livello T1 erano maggiori nel gruppo sottoposto anche a vibrazioni.
Nel nostro studio non abbiamo usato esoscheletri ma un dinamometro isocinetico con cui il paziente doveva sempre mantenere la forza entro un certo range e non solo semplicemente sviluppare più forza che potesse.
I pazienti non sottoposti a vibrazioni facevano molta più fatica a aumentare i range articolari in cui venivano svolti i compiti perchè tramite le afferenze dai fusi
neuromuscolari dei muscoli antagonisti nel gruppo sottoposto a vibrazioni, si aveva una riduzione del riflesso da stiramento con probabili meccanismi di long term depression a livello midollare independetemente dalle vie inibitorie discendenti perchè nei giorni successivi al trattamento, non si aveva un peggioramento della spasticità ma c’era un effetto cumulativo dei trattamenti anche dal venerdì al lunedì. Noi abbiamo deciso di applicare le vibrazioni focali a livello del ventre muscolare dei muscoli antagonisti a quelli spastici, come nello studio di Casale che metteva in evidenza la loro utilità non solo nel trattamento della spasticità ma anche nel controllo dell’arto superiore come evidenziato dal minor tempo nei task motori, un maggiore numero di task motori compiuti e anche una minore deviazione dalla traettoria più breve dal bersaglio svolti nel robot Armeo.
Casale ha usato invece dell’isocinetica, la tecnica fisioterapica Kabat che viene spesso usata per ridurre la spasticità ed infatti si aveva una riduzione del MAS di una unità ma dopo 2 settimane invece che soltanto 1 come nel gruppo sottoposto a vibrazioni focali non sham e kabat.
Il gruppo sottoposto a fisioterapia con metodo Kabat e vibrazioni sham non mostrava miglioramenti significativi nei tempi per svolgere i task motori di reaching e nel numero di essi compiuti tramite il robot Armeo a differenza dei pazienti sottoposti a vibrazioni focali in cui .
La cosa importante dello studio era che anche il gruppo di controllo veniva
sottoposto a 60 minuti di una tecnica fisioterapica che ha un effetto sulla spasticità anche se non a lungo termine.
Lo studio di Celletti differiva dal nostro perchè venivano trattati i muscoli spastici dell’arto superiore ma a livello dei tendini e quindi venivano sfruttate le afferenze Ib degli organi tendinei del Golgi a differenza delle afferenze Ia e anche il suo gruppo ha voluto verificare la loro efficacia sia associate al trattamento fisioterapico di rinforzo muscolare che col sistema PMR che deriva dal Kabat che riesce a modulare il riflesso da stiramento tramite attivazioni muscolari specifiche.
La scala Wolf e il motricity index erano migliorati in entrambi i gruppi ad indicare un miglioramento anche del controllo muscolare e non soltanto una riduzione della
spasticità e il riflesso da stiramento era diminuito nei due gruppi e bisogna considerare che nel gruppo sottoposto a rinforzo muscolare, non sarebbe dovuto diminuire il MAS in maniera significativa.
In quest’ultimo punto differisce dal nostro studio perchè con l’isocinetica a basse velocità angolari con aumento progressivo del Rom attivo, si ottiene comunque una diminuzione dell’ipertono anche se a breve termine mentre riguardo alle differenza tra l’applicare le vibrazioni focali sui muscoli agonisti a livello delle inserzioni tendinee o nel ventre muscolare, ancora si sa quale sia la tecnica migliore anche perchè i meccanismi di inibizione del riflesso da stiramento sono diversi ma con entrambe le metodologie oltre a ottenere risultati probabilmente simili, si hanno meccanismi plastici a livello sia segmentale, che soprasegmentale che corticale con una migliore rappresentazione dell’arto affetto.
Il training isocinetico è stato scelto al posto al trattamento fisioterapico tradizionale perchè i fisioterapisti spesso tendono a utilizzare tecniche che si basano su principi differenti, con possibili diversi risultati e fare lavorare i muscoli in range articolari sempre maggiori, è di probabile utilità nei pazienti con spasticità.
L’uso di basse velocità angolari è stato preferito rispetto alle alte velocità perchè la spasticità è velocità dipendente ed il paziente avendo più tempo poteva imparare a modulare la forza nelle contrazioni concentriche ed eccentriche, mantenendola entro un ben preciso range e non soltanto esprimere la maggiore forza possibile durante l’esercizio.
I pazienti dovevano esprimerla per un range articolare sempre maggiore con probabili ripercussioni nelle attività della vita quotidiana e soltanto nei pazienti sottoposti anche a vibrazioni focali, si riusciva a lavorare con ROM articolari sempre maggiori.
Non solo è importante esprimere forza ma anche il riuscire a esprimerla per il range articolare desiderato perchè ad esempio con l’abduzione della spalla limitata, non si riesce a portare il cibo alla bocca o si fa fatica quando si devono sollevare oggetti e nel caso di ridotta estensione del gomito, rende difficoltoso anche compiere attività come il mangiare a tavola.
Lo studio in oggetto dimostra come l’associazione di vibrazioni focali con il training isocinetico permetta anche in pazienti ad anni dallo stroke, di migliorare la
funzionalità dell’arto paretico sia per quanto riguardi la velocità dei task proposti che la qualità in maniera maggiore rispetto all’associazione TENS + isocinetica perché le vibrazioni focali tramite le afferenze Ia dei muscoli antagonisti a quelli spastici,
riducono indipendentemente dell’isocinetica il riflesso da stiramento e quindi i muscoli antagonisti a quelli spastici devono lavorare contro una resistenza minore col risultato che è più facile fare lavorare il paziente per ROM articolari
progressivamente maggiori.
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Appendice
Tab.1
Tab.2
1° TENS T0 1° TENS T1 %Difference 2° TENS T0 2° TENS T1 %Difference Fugl-Meyer 92 106 14 99 102 3 Motricity 54 77 35 54 59 9 Wolf Motor function 32 41 25 38 41 8
1° TENS T0 1° TENS T1 2° TENS T0 2° TENS T1 Avambraccio sul tavolo 2.24 2.24 1.95 1.15 Avambraccio sulla scatola2.85 2.04 1.75 1.43
Estensione gomito 6.26 4.90 1.74 1.60
Mano sul tavolo 1.95 2.67 1.68 1.30
Mano sulla scatola 3.71 2.87 1.22 1.10 Raggiungi e riporta 3.46 3.67 2.54 1.88 Sollevare una lattina 9 6.36 4.37 3.08
Sollevare una matita 6 6.82 7.53 6.92
Sollevare un foglio di carta5.67 7.15 4.64 4.06
Pila di dame 9.41 16.40 19.94 26.09
Capovolgere le carte 23.75 22.76 24.12 16.19 Piegare un tovagliolo 20.70 10 19.49 12.06 Sollevare un cestello 4.33 6.37 3.41 2.70
Tab.3
Tab.4
1° TENS T0 1° TENS T1 2° TENS T0 2° TENS T1
MAS spalla 1 0 1 0
MAS gomito 1 1 2 1
MAS polso 0 0 0 0
NRS 3 5 0 0
1° TENS T0 1° TENS T1 2° TENS T0 2° TENS T1
Abilhand 15 31 5 3
Quickdash score 84 77 57 64
Dolore ultime 24 ore 3 5 0 0
Barthel 89 89 103 105
PCS 12 29 34 53 52
Tab.5
Tab.6
1° Vibra T0 1° Vibra T1 2° Vibra T0 2° Vibra T1 3° Vibra T0 3° Vibra T1
Fugl-Meyer
96
107
99
103
93
96
Motricity
61
77
55
61
62
72
Wolf Motor function
35
44
42
43
34
38
1° Vibra T0 1° Vibra T1 2° Vibra T0 2° Vibra T1 3° Vibra T0 3° Vibra T1 Avambraccio sul tavolo1.49 1.38 2.59 1.29 1.58 1.84 Avambraccio sulla scatola1.40 1.19 3.37 1.74 1.81 1.96 Estensione gomito 1.47 1.16 2.66 1.57 1.90 1.87 Mano sul tavolo 1.48 0.98 1.04 1.04 1.68 1.28 Mano sulla scatola 1.09 0.94 2.50 1.38 1.77 1.43 Raggiungi e riporta 1.56 1.89 2.63 2.54 3.51 3.49 Sollevare lattina 2.97 2.68 7.90 4.76 12.85 7.68 Sollevare una matita 3.76 3.29 7.72 5.40 27.93 15.83 Sollevare un foglio 5.82 3.84 25.58 6.26 23.30 10.98 Pila di dame 4.16 6.48 21.22 43.07 36.86 25.07 Capovolgere le carte 10.19 14.96 17.86 17.04 36.78 16.85 Piegare un tovagliolo 5.22 5.50 15.71 9.48 17.29 9.94 Sollevare un cestello 2.50 2.90 7.73 4.90 3.88 3.65
Tab.7
P value 1° Vibra 0.94 P value 2° Vibra 0.0342 P value 3° Vibra 0.0061
Tab.8
Tab.9
1° Vibra T0 1° Vibra T1 2° Vibra T0 2° Vibra T1 3° Vibra T0 3° Vibra T1
MAS spalla 1 0 2 1 0 0
MAS gomito 2 1 3 1 + 2 1
MAS polso 1 0 1 0 2 1
NRS 3 5 0 0 0 0
1° Vibra T0 1° Vibra T1 2° Vibra T0 2° Vibra T1 3° Vibra T0 3° Vibra T1
Abilhand 12 19 26 11 5 5
Quickdash score 50 54 95 82 61 61
Barthel 105 105 66 83 105 105
PCS 12 46 43 27 32 36 43
Ringraziamenti
Un ringraziamento speciale al mio relatore, il professore Carmelo Chisari
dell'Università di Pisa per i suoi suggerimenti e preziosi consigli ed alla mia famiglia che mi ha sempre sostenuto durante questo percorso.
Ci tengo a ringraziare Stefania Dalise e Giada Sgherri che mi hanno dato buoni consigli e sostenuto in dei periodi non facili della mia vita.
Ringrazio Vincenzo Spina, Lisa Schiavon, Giulia Cerchi, Caterina Tramonti, Marta Caniglia che mi hanno aiutato in varie circostanze e ovviamente non posso non ringraziare Carlotta Pezzica e Roberto Sainati che mi hanno dato un grande aiuto per il protocollo.