Nella nostra esperienza abbiamo raggiunto un tasso di successo dell’ 83,9% dopo una singola sessione di URS-F con la seguente distribuzione a seconda della posizione dei diverticoli caliceali: 96,3%, 83,3% e 54,5% per i DC situati rispettivamente a livello del calice superiore, medio ed inferiore. Il tasso di successo dell’ URS-F nei casi di DC inferiore era significativamente più basso. La dimensione media dei calcoli era di 13,2 mm, il tempo operatorio medio di 93,3 minuti e la lunghezza della degenza in ospedale di 2,1 giorni. La morbidità postoperatoria era del 3,57% (soltanto complicazioni secondarie).
Quando si confrontano questi risultati con la LEC, quest’ultima appare significativamente inferiore in termini di efficacia, che va da 0% a tassi di successo del 58%. Inoltre, la morbidità post-LEC non è inferiore a quella osservata nella nostra serie.
Se confrontiamo i diversi risultati ottenuti con la URS-F, i tassi di successo delle nostre serie risultano sovrapponibili a quelli segnalati da Sejiny e altri (65), Koopman (67), Chong (62) e Legraverend (68). Allo stesso modo, i tempi operatori e la morbidità post-operatoria osservata sono paragonabili a queste serie. Tuttavia, nessuno studio ha analizzato il tasso di successo in funzione della posizione del DC.
La NLPC offre nel complesso migliori tassi di riuscita, essendo nella maggior parte dei casi superiore all’ 80% con punte fino al 100% di efficacia, per una dimensione media di calcoli che variava da 10,2 a 20,6 mm. Uno solo studio focalizza l’attenzione sull'analisi dei tassi di successo a seconda della localizzazione del DC: (78% tasso di successo globale) la cui distribuzione era la seguente: 85% per i DC superiori, 100% per i medi e 33% per gli inferiori. I tempi operatori medi variano da 58,5 minuti a 171 minuti con una degenza media segnalata da 2,3 a 6,6 giorni. Per quanto riguarda la morbidità, questa variava dal 5,5% al 30,8% (tasso di complicazioni secondarie dal 14,3% al 30,8% e complicazioni principali dal 5.5% al 13,3%). Bisogna comunque sottolineare una maggiore incidenza di complicanze maggiori rispetto all’URS-F ed alla LEC.
2.2. Rene a ferro di cavallo
Nella nostra esperienza abbiamo ottenuto un tasso di successo del 50% dopo un trattamento con URS - F con la seguente distribuzione a seconda della posizione dei calcoli: 77,8% e 20%, 50% e 0% per i calcoli situati rispettivamente a livello della via calice medio, inferiore, pielocaliceale poi pielico e coralliforme. Dopo due sessioni di URS - F, è stato dell’ 88,9%. Indipendentemente dalla posizione del calcolo/i, non c'era differenza significativa nel tasso di successo. La dimensione media dei calcoli era 21,9 mm, il tempo operatorio medio di 105,75 minuti ed il ricovero di 2,1 giorni. La morbidità post-operatoria osservata era dello 0%.
Quando si confrontano questi risultati con la LEC, quest'ultima offre risultati peggiori per calcoli di dimensioni equivalenti. Kirkali e altri (89) con una dimensione media dei calcoli di 24,2 millimetri riportano un tasso di successo del 27,8%. Quanto alla morbidità della LEC questa è stata poco studiata.
Per quanto riguarda la URS-F, la nostra serie trova un tasso simile a quello di Molimard e altri (99) ma è più bassa rispetto ad altri studi riportando un minimo del 70% di riuscita dopo un URS-F. Le
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dimensioni medie dei calcoli delle altre serie, tuttavia, sono più basse (17,8 mm al massimo) e le definizioni per i pazienti stone-free più ampie. Il tempo operatorio medio riportato era di circa 100 minuti con una degenza media di 1,5 giorni. La morbidità post-operatoria varia tra l'11,1% e il 25%. La NLPC offre buoni risultati con un tasso di successo minimo del 58,3%, ma fino all’87% e, per dei carichi litiasici più importanti di quelli della nostra serie. Solo la serie di Majidpour (115) aveva un carico litiasico simile a quello del nostro studio (21 mm in media) e raggiungeva un 75% di successo ma con una definizione di pazienti stone-free in presenza di frammenti < 4 mm. Riguardo l’incidenza di complicanze questa risultava superiore all’ URS-F variando dall’8,1% fino a 37,5%. Inoltre, la frequenza di complicanze maggiori (pneumotorace) è molto più importante rispetto alla LEC e all’ URS - F (nessuna complicanza maggiori evidenziata con l’URS-F). Per quanto riguarda i tempi operatori risultano sovrapponibili all’ URS - F, la durata della degenza è superiore (circa 4 giorni). È possibile che i tassi di successo segnalati nella nostra serie siano inferiori rispetto ad altri sia a causa di una definizione più restrittiva per i pazienti stone-free sia per la presenza di un importante carica litiasica iniziale.
2.3. Pazienti obesi e gravemente obesi
Nella nostra esperienza, dopo una sessione di URS – F, il tasso di successo variava tra il 67,4% e il 68% nei pazienti normopeso ed obesi rispettivamente per calcoli con una dimensione media di 15,2 mm e 18,3 mm. Nei pazienti gravemente obesi si attestava sul 71,4%.
Rispetto alla LEC, il tasso globale di successo dell’ URS-F era similare ma bisogna sottolineare che nelle nostre serie il carico litiasico era maggiore. Confrontando i tassi di successo basati sulla carica litiasica, i nostri tassi di successo sono stati del 100% per calcoli < 10 mm e 87,2% per calcoli tra 10 e 20 mm nei pazienti obesi rispetto a circa il 70% nei pazienti trattati con LEC. Anche il tasso di complicanze è sovrapponibile con un tasso di complicanze maggiori più importanti registrate nel gruppo di pazienti trattati con la LEC.
Il nostro tasso di successo globale rispetto agli altri studi inerenti l’utilizzo dell’URS - F è inferiore, probabilmente a causa di una carica litiasica iniziale media più importante nella nostra serie (18,3 mm). Ma confrontando i nostri risultati con la serie di Caskurlu (125) dove il carico medio litiasico risulta sovrapponibile (18,5 mm), gli autori riportano il 75,5% di pazienti stone-free con una definizione di frammenti < 4 mm. Ma se valutiamo calcoli con dimensione di circa 10 mm, il nostro tasso di successo dopo un URS-F risulta essere migliore. La serie di Laclergie e altri (134) che rapporta pazienti obesi a non obesi trova, con una dimensione media dei calcoli inferiore, tassi di successo simili alla nostra. Tuttavia, il nostro tasso di complicanze post-operatorie è inferiore a quello segnalato in letteratura.
Lo stesso avviene con la NLPC dove i nostri risultati risultano inferiori rispetto ai differenti studi analizzati a parità di carica litiasica. Per i calcoli tra 20 e 30 mm, il nostro tasso di successo scende al 30% allorquando si attesta sull’ 80% utilizzando la NLPC. Un solo studio analizzato, con dimensione media dei calcoli di 18 mm, paragonabile al nostro riporta un tasso di successo del 53% rispetto al 68% per la nostra serie. Per quanto riguarda la morbidità, notiamo un tasso di complicanze molto più
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importante, siano essi minori o maggiori con la NLPC. Tuttavia, i tempi operatori risultano simili. Quanto alla durata del ricovero, questa è più lunga nei pazienti trattati con NLPC.
È possibile che i tassi di successo segnalati nella nostra serie risultino inferiori rispetto agli altri anche a causa di una definizione più restrittiva del paziente stone-free.
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CONCLUSIONI
1. Diverticoli caliceali
L’ URS-F sembra essere una tecnica efficace nel trattamento dei DC con una morbidità molto bassa. Si dimostra efficace come la NLPC ma con minori complicanze post-operatorie. Inoltre, il vantaggio dell’ URS-F si rivela anche in una durata di ospedalizzazione più breve rispetto alla NLPC ma con tempi operatori simili. L’ URS-F potrebbe essere dunque proposta come trattamento di prima linea della DC. Dobbiamo però sottolineare una minore efficacia dell’URS –F nei casi di DC inferiore.
Tuttavia, la portata di questi risultati deve essere limitata a causa della natura retrospettiva dello studio e della sua “rarità” dovuta alla bassa prevalenza dei DC. Uno studio multicentrico di confronto tra le diverse tecniche chirurgiche sembra essere necessario per determinare la migliore opzione di trattamento a seconda della situazione riscontrata.
2. Rene a ferro di cavallo
I risultati dell’ URS-F dopo singolo trattatamento sono superiori a quelli della LEC ma inferiori a quelli della NLPC. Ma dopo un' ulteriore URS - F, il tasso di successo è eccellente.
Il vantaggio dell’ URS-F rispetto alla NLPC è quello di offrire complicanze molto basse con una degenza ospedaliera più breve. Si potrebbe quindi proporre come alternativa alla NLPC per il trattamento di prima linea, avvertendo il paziente della possibilità di un “second-look” chirurgico al fine di limitare le complicanze, fornendo al contempo un tasso di successo eccellente.
Tuttavia, la portata di questi risultati deve essere limitata a causa della natura retrospettiva dello studio e relativa bassa prevalenza dei pazienti con reni a ferro di cavallo. Uno studio multicentrico di confronto tra diverse tecniche chirurgiche sembra essere necessario per determinare la migliore opzione di trattamento basata in funzione della localizzazione e della carica litiasica.
3. Pazienti obesi e gravemente obesi
L’URS-F offre tassi di successo simili nei pazienti normopeso, obesi e gravemente obesi qualunque sia la posizione e la dimensione dei calcoli. Ha inoltre il vantaggio di essere un intervento con una bassissima morbidità postoperatoria. Inoltre, risulta più efficace della LEC e sovrapponibile alla NLPC ma con un minore tasso di complicanze rispetto a quest’ultima. Potrebbe quindi essere proposto come prima linea di trattamento indipendentemente dalla posizione e dalla carica litiasica se bilanciamo anche il rischio/beneficio legato alla NLPC. Tuttavia, ulteriori studi prospettici dovrebbero essere intrapresi al fine di confrontare la LEC, l’ URS-F e la NLPC al fine di meglio specificare la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei calcoli renali nei pazienti obesi.
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