Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina
Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
Tesi di Specializzazione in Urologia
URETERORENOSCOPIA FLESSIBILE LASER E
PARTICOLARITA’ ANATOMICHE:
RISULTATI E COMPLICANZE.
Relatore
Chiar.mo Prof. Cesare Selli
Candidato
Roberto Biancolini
2
INTRODUZIONE
………..………..……….6
1. Generalità
………...………..6
2. Epidemiologia della litiasi urinaria…
………...6
2.1. Prevalenza della litiasi urinaria ………..6
2.2. Localizzazione ed eliminazione dei calcoli………6
2.3. Lateralità dei calcoli ………..……...7
2.4. Composizione dei calcoli ……….…...7
3. Cenni storici sul trattamento chirurgico della litiasi urinaria
………10
4. L’ureterorenoscopia flessibile...
……….11
5. Anomalie anatomiche: definizione ……….12
5.1. Diverticoli caliceali ……….………...12
5.2. Rene a ferro di cavallo ……….…...12
6. Raccomandazioni delle differenti società per il trattamento dei calcoli renali…..
12
6.1. Associazione Francese d’Urologia (AFU) ………12
6.2. Associazione Europea d’Urologia (EAU) ……….………14
3
MATERIALI E METODI
………..16
1. Tipo di studio
….………...16
2. Criteri d’inclusione e di non inclusione
……….16
2.1. Pazienti con rene a ferro di cavallo e diverticoli caliceali ……….…………...16
2.2. Pazienti affetti da obesità e obestà morbosa ………...…………..16
2.3. Criteri di non inclusione ……….16
3. Modalità di raccolta dei dati
………...………....16
4. Criteri di valutazione
………...17
4.1. Criteri di valutazione principale ………...…17
4.2. Criteri di valutazione secondaria ………17
5. Tecnica chirurgica ………...…17
5.1. Rene a ferro di cavallo, pazienti obesi e gravemente obesi ………...…17
5.2. Diverticoli caliceali ………...………..17
4
RISULTATI
………..……….………..20
1. Diverticoli caliceali
………..20
1.1. Caratteristiche della popolazione ………..…20
1.2. Tasso di successo ………21
1.3. Complicanze post-operatorie ……….…...22
2. Rene a ferro di cavallo
………....24
2.1. Caratteristiche della popolazione ………...…24
2.2. Tasso di successo ………..….…26
2.3. Complicanze post-operatorie ………..…..…26
3. Pazienti obesi e gravemente obesi
………...28
3.1. Caratteristiche della popolazione ………...28
3.2. Tasso di successo ………..…..31
3.3. Analisi dei sottogruppi ………..…..…31
5
DISCUSSIONE
………..……….34
1. Revisione della letteratura
………..….34
1.1. Diverticoli caliceali ……….………..36
1.1.1. LEC ………....36
1.1.2. URS-F ………...……40
1.1.3. NLPC ……….……...……….43
1.2. Rene a ferro di cavallo ……….………..47
1.2.1. LEC ……….………..47
1.2.2. URS-F ……….……….………...52
1.2.3. NLPC ……….……..…...55
1.3. Pazienti obesi e gravemente obesi………...60
1.3.1. LEC ……….……..60
1.3.2. URS-F ………..………63
1.3.3. NLPC ………...….68
2. Confronto con le serie di Tenon
………..……....……73
2.1. Diverticoli caliceali ………...….73
2.2. Rene a ferro di cavallo ………..……..…73
2.3. Pazienti obesi e gravemente obesi ………..…………...74
CONCLUSIONI
………..………...76
6
INTRODUZIONE
1. Generalità
L’urolitiasi, a lungo conosciuta come malattia della pietra, rappresenta una malattia risultante dalla formazione di calcoli nei reni o nelle vie urinarie. A livello etimologico, il termine litiasi proviene dal greco lithos (pietra) e dal latino calculus. La litiasi urinaria, la cui esistenza è nota sin dall’ antichità si è evoluta nel corso dei secoli sia a livello delle sue caratteristiche epidemiologiche sia dei suoi fattori eziologici. Parallelamente a questo sviluppo, il trattamento chirurgico dei calcoli urinari ha conosciuto numerosi progressi dopo la scoperta della litotomia e di trattamenti moderni quali l’ureterorenoscopia (URS), la nefrolitotomia percutanea (NLPC) e la litotripsia extracorporea (LEC).
Tuttavia, la presa in carico chirurgica dei calcoli in circostanze particolari associate,come nei casi di: rene a ferro di cavallo, rene pelvico, presenza di diverticolo caliceale, rene singolo, obesità morbosa richiede di valutare i vantaggi e gli inconvenienti di ogni tecnica. Circa il 2,5% dei calcoli trattati oggi sono connessi con un'anomalia anatomica (1). Grazie ai progressi nella ureterorenoscopia flessibile (URS-F), questa ha ormai guadagnato un posto di rilievo nei trattamenti proposti in prima linea al paziente in queste situazioni particolari.
2. Epidemiologia della litiasi urinaria
2.1.
Prevalenza della litiasi urinaria
La prevalenza dell'urolitiasi è aumentata negli ultimi tre decenni, tale tendenza è intimamente legata ai cambiamenti di condizioni di salute, abitudini alimentari, al tenore di vita della popolazione così come alla prevalenza di condizioni che predispongono al rischio di litiasi stessa (obesità, diabete, sindrome metabolica). (2-6)
Questo aumento di prevalenza si è verificato in tutti i paesi industrializzati e in via di sviluppo de ha raggiunto un livello di circa il 10% in Francia.(2, 7, 8).
Gli uomini sono circa due volte più colpiti rispetto alle donne (13,6% rispetto al 7,6%) con un'età media di comparsa delle prime manifestazioni intorno ai 30 anni per le donne e 35 anni per gli uomini. Si stima che ogni anno,sui circa 2 milioni di pazienti affetti da litiasi,un 5-10% diverrà sintomatico (2, 7 ). Il tasso di recidiva di colica renale è molto elevato e può raggiungere il 75 per cento a 20 anni.
Dopo il primo episodio litiasico, si attesta a circa il 15 per cento a un anno, 35% a cinque anni e 50% a 10 anni. (2, 7-11) Il numero medio di calcoli è di tre per paziente, con nessuna differenza tra i sessi con un tempo tra due recidive di circa 3-5 anni. Per questi motivi, l'urolitiasi rappresenta un reale problema di salute pubblica a causa dei costi per il suo trattamento.
2.2. Localizazione ed eliminazione di calcoli
Attualmente, la stragrande maggioranza dei calcoli si forma nei reni e una parte di essi discende nell'uretere prima di essere espulso naturalmente per le vie urinarie. Grazie allo sviluppo di tecniche chirurgiche mini-invasive (LEC, URS, NLPC), le caratteristiche anatomiche (dimensioni, posizione) e la modalità di espulsione dei calcoli si sono modificate. Di conseguenza non è più necessario attendere l'espulsione spontanea dei calcoli sotto trattamento medico bensì è possibile intervenire attraverso il trattamento chirurgico dei calcoli sintomatici in fase precoce. Attualmente, solo la metà dei calcoli sintomatici viene espulso spontaneamente mentre l'altra metà viene sottoposto ad intervento chirurgico precoce.(2)
Inoltre, la probabilità di un calcolo di essere spontaneamente espulso dipende dalla sua composizione, i calcoli di cistina e brushite sono i più difficili da evacuare senza intervento urologico.(12)
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2.3. Lateralità dei calcoli
Se si escludono le malformazioni anatomiche del sistema urinario, niente predispone alla formazione preferenziale di calcoli da un lato o dall'altro; tuttavia, parecchi studi, evidenziano che sembra esistere una diversa localizzazione preferenziale secondo il sesso e la composizione dei calcoli (quelli formati da acido urico si localizzano prevalentemente a sinistra, indipendentemente dal sesso). (13-15)
2.4. Composizione dei calcoli
Il calcolo è un elemento chiave della diagnosi eziologica di tutte le patologie litiasiche, perché testimonia i fattori di soprasaturazione urinaria che hanno portato gradualmente alla sua formazione ma anche perché è testimone di un anomalia compositiva delle urine. È per questo motivo che l'analisi del calcolo è un elemento fondamentale dell'indagine eziologica in pazienti litiasici perché permette oltre ad una diagnosi accurata, di adattare misure terapeutiche al fine di prevenire la recidiva.(16-18).
La classificazione morfologica dei calcoli urinari mira a stabilire legami tra composizione, struttura e patologia, cercando così di aiutare l'urologo a meglio identificare, a complemento ulteriore dellle indagini metaboliche svolte, i principali fattori di litiogenesi responsabili della formazione di un calcolo specifico. L’analisi morfocostituzionale dei calcoli tramite spettrofotometria ad infrarossi permette la loro classificazione (Tabella 1).
8
Tipo Sotto -tipo Composizione Principali cause
I Ia, Ib, Ic, Id
Ossalato di calcio
monoidrato iperossaluiria
IIa
Ossalato di calcio diidrato ipercalciuria
II IIb
Ossalato di calcio diidrato +
Ossalato di calcio
monoidrato ipercalciuria + iperossaluria
IIc Ossalato di calcio diidrato ipercalciuria+ anomalie anatomiche
IIIa, IIIb Acido urico iperuricuria, urine acide
III IIIc Urine alcaline iperuricuria + urine alcaline
IIId Urato d’ammonio Infezioni urinarie
IV a Carbapatite
ipercalciuria, infezioni urinarie
IV b Carbapatite +/- struvite
infezioni urinarie, iperparatiroidismo IV infezioni urinarie IV c Struvite + carbapatite IV d Brushite ipercalciuria, iperparatoroidismo primario, diabete fosfaturico.
Va Cistina cistinuria-lisinuria congenita
V
Vb Cistina+ carbapatite cistinuria-lisinuria + fosfaturia
VIa Proteine Pielonefrite cronica
VI VIb Proteine + compl inf Origine proteica + altre cause
VIc
Proteine + ossalato di calcio
monoidrato Dialisi, IRC terminale
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Secondo uno studio francese sull'analisi della composizione dei calcoli tra il 2001 e il 2004, la distribuzione dei calcoli, basata in funzione della componente maggiormente presente, era la seguente (tabella 2):
- ossalato di calcio è chiaramente il più comune componente dei calcoli, presente nel 71,8% dei casi; - fosfati di calcio rappresenta il 13,6% dei casi;
- la carbapatite era la specie cristallina più frequente rappresentando il 11,4% dei casi; - l'acido urico è il terzo dei componenti dei casi di litiasi con un 10,8% dei casi. (20)
Composizione Frequenza (%) Ossalato di calcio 71.8 Whewellite 50.1 Weddellite 21.7 Fosfato di calcio 13.6 Carbapatite 11.4 Brushite 1.5
Altri fosfati di calcio 0.7
Fosfato ammonio magnesiaco (struvite) 1.3
Presenza di struvite 4.5
Acido urico 10.8
Presenza di acido urico 12.8
Altri (compresi cistina, purine rare e farmaci) 2.6
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3. Cenni storici sul trattamento chirurgico della litiasi urinaria
L'esistenza della litiasi urinaria è nota fin dai tempi antichi; a testimonianza si riporta il ritrovamento di un voluminoso calcolo vescicale su di una mummia egizia, datato 4800 anni.
Mentre i calcoli di piccole dimensioni possono essere eliminati spesso a costo di dolore intollerabile attraverso le vie naturali, i più grandi ostruendo le vie urinarie, si oppongono al drenaggio di urina, favorendo ematuria, uretrorragie, piuria e in rari casi sepsi mortali.
Per le ragioni di cui sopra storicamente si è proceduto ad interventi di litotomia volti a rimuovere calcoli di importanti dimensioni, che senza dubbio hanno rappresentato il primo intervento a cielo aperto per la rimozione di calcoli urinari. Ippocrate (460-375 A.C.) nel suo famoso giuramento ha fatto entrare definitivamente la litotomina nella storia.
I Sumeri erano probabilmente a conoscenza di tale tecnica chirurgica così come i chirurghi indù sapevano realizzare la litotomia vescicale per via perineale bloccando poi l’emorragia attraverso olio bollente o per apposizione di un ferro rovente.
Ammonius il “litotominta” (276 A.C.), dà la prima descrizione rudimentale e Celso (30 A.C.), tre secoli più tardi descriverà la procedura in maniera scientifica e precisa. Tuttavia l'intervento risulta pericoloso e Celso ne giustifica l’utilizzo solo in quei casi dove è impossibile alleviare i dolori al malato in altro modo, e quando sembra probabile la morte del paziente.
Il paziente, che sopravviveva all'intervento era frequentemente esposto ad importanti complicanze postoperatorie (stenosi dell'uretra, fistole urinarie o rettali, incontinenza urinaria, disfunzione erettile).
Fino al XVI secolo, non è stato compiuto alcun progresso notevole. Nel 1556 il chirurgo francese Pierre Franco (1506-1579), esegue il primo intervento di litotomia vescicale per via sovrapubica e ne pubblica la tecnica nel 1561.
Durante il XVIII secolo, questo intervento è reso popolare da John Douglass (1723), William Cheselden e Frère Côme (1767).
Lo sviluppo dell'anestesia e il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie durante gli interventi, finirà nella seconda metà del XIX secolo, per standardizzare l'intervento per via suvrapubica.
Nel 1824, Jean Civiale (1792-1867) realizza la prima litotrissia endovesicale, la vera rivoluzione terapeutica che porta finalmente un'alternativa all'intervento di litotomia vescicale.
I progressi chirurgici nella seconda metà del XIX secolo hanno permesso di approcciare i calcoli dell’alto apparato urinario. La prima nefrectomia viene eseguita da Gustave Simon a Heidelberg nel 1869 per una fistola uretero-cutanea. Ingalls esegue il primo intervento di nefrostomia per calcoli renali nel 1872, Heineke la prima pielolitotomia nel 1879 e la prima ureterolitotomia è eseguita da Bardenheuer nel 1882.
La nefrotomia è quindi spesso preferita alla pielotomia, in ragione della più facile accessibilità al parenchima renale e per il minor rischio di lesioni del peduncolo renale (Kelly e Cullen 1909, 1908 Zuckerkandel, Marion 1922).
A quel tempo, la chirurgia del rene è considerata chirurgia maggiore. Nel 1880, Morris elenca un 30% di mortalità per la nefrectomia e un 29% per la nefrolitotomia.
Grazie alla scoperta dei raggi X nel 1895 da parte di Roentgen, allo sviluppo dell'anestesia e degli antibiotici, la chirurgia renale ha fatto importanti progressi.
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Nel 1965, Williams Boyce e MJ Vernon Smith descrivono e diffondono una nuova tecnica chirurgica: la nefrolitomia bivalve. Nello stesso periodo l’ureterolitotomia per via iliaca extraperitoneale rappresenta il trattamento di scelta dei calcoli del basso uretere, e qualche calcolo juxta vesicale di piccolo calibro viene estratto alla cieca per mezzo di una pinza a paniere.
Alla fine degli anni ‘70, la chirurgia a cielo aperto per calcolosi è ormai una tecnica assodata e le relative procedure ben codificate.
Sono tre gli sviluppi tecnologici destinati a rivoluzionare il trattamento dei calcoli urinari:
- Il primo debutta nel 1974, con lo sviluppo del primo Ureterorenoscopio rigido da parte di Perez Castro e Martinez Pineiro (21). Storicamente, l’antesignano è stato Hugh Hampton Young, che ha descritto l'ureteroscopia per la prima volta nel 1929 eseguendo in un bambino un'endoscopia fortuita degli ureteri terminali dilatati. A metà degli anni settanta comunque, l'invenzione di Perez Castro non viene molto considerata neanche dopo aver pubblicato la sua prima serie di studi. È con lo sviluppo della NLPC e della LEC che l'ureteroscopia troverà infine il suo posto.
- La seconda innovazione tecnologica inizia subito dopo l'ureteroscopia ed è la NLPC. Ha le sue radici nel 1869 con Simon che esegue la prima nefrostomia percutanea per idronefrosi. Nel 1954, Wickbom utilizza la puntura percutanea per la realizzazione di una pielografia per via anterograda e Goodwin ne stabilisce i principi nel 1955. Nel 1976, Fernström e Johansson riescono nella dilatazione percutanea di un tramite nefrostomico dal quale estraggono un calcolo pielico.(22) Peter Alken e Marberger sviluppano una tecnica di routine per realizzare una dilatazione percutanea di un tramite nefrostomico e sviluppano il nefroscopio. L'originalità del metodo risiede nella creazione deliberata, per via percutanea e sotto controllo radiologico, di un tragitto nefrostomico abbastanza ampio da permettere il passaggio di strumenti in grado di frammentare ed estrarre i calcoli. La tecnica si sviluppa sotto l’impulso di Alken, Marberger, Korth e Wickham.(23)
- L'arrivo sensazionale della LEC, terzo sviluppo tecnologico, frena rapidamente la mania per la NLPC. Le ricerche fondamentali intraprese in Russia nel 1955 e in Germania nel 1977 consentono a Chaussy di realizzare la prima LEC sull’uomo nel 1980 a Monaco di Baviera. (24-26) Si tratta di un processo di distruzione dei calcoli per mezzo di onde di shock, generalmente senza sanguinamento, non invasivo e molto efficace. La LEC rappresenta una vera e propria rivoluzione nel trattamento dei calcoli urinari. Il successo della tecnica è immediato e riconosciuto in tutto il mondo. Attraverso i secoli, il trattamento dei calcoli urinari è l'unico trattamento in urologia che è stato oggetto di profondi cambiamenti. Dalla litotomia alla LEC, la presa in carico della calcolosi è cambiata radicalmente.
4. L’ureterorenoscopia flessibile
L'endourologia ha conosciuto molti progressi negli ultimi trent'anni, tra cui lo sviluppo dell’ URS. Lo sviluppo di questo strumento assieme a strumenti flessibili (cestelli, pinze,) associato al laser Holmium: YAG ha consentito di espandere le sue indicazioni con la presa in carico diagnostica e terapeutica delle patologie dell’alta via (litiasi urinaria e tumori uroteliali). Descritta per la prima volta nel 1964 da Marshall, la prima ureteroscopia flessibile con deflessione attiva effettuata con successo, risale al 1971 portata a termine da Takayasu e altri (27, 28). A quel tempo, l'URS doveva affrontare i seguenti problemi: bassa risoluzione, basso angolo di deflessione, difficoltà di ingresso in uretere e mancanza di irrigazione fino al 1974 (29). Questa tecnica ha beneficiato di molti sviluppi negli anni 1980-1990 (fibre ottiche, miniaturizzazione, deviazioni attive e passive, canale operatorio) di cui l'ultimo è l'ureteroscopia digitale nel 2006. Attualmente, possiamo distinguere due tipi di URS - F: URS - F ottica e digitale. La differenza tra questi due strumenti risiede nel metodo di illuminazione e nell’ elaborazione/trasmissione dell’ immagine: l'illuminazione e la visualizzazione avviene attraverso fibre ottiche in un caso mentre nell’ altro l'illuminazione avviene attraverso una fibra ottica o un sistema di diodi (LED) e la ricezione dell’ immagine avviene attraverso un sensore digitale situato all’estremità distale dell'endoscopio (sensore CMOS o CCD). In entrambi i casi, la maggior parte dei produttori offrono
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modelli con un canale operatorio (per l'irrigazione e per l'uso di strumenti flessibili) e almeno una deflessione attiva dell'estremità distale di 270 ° (in senso ventrale per tutti e alcuni anche in flessione dorsale che vanno da 180 a 270 °).
5. Anomalie anatomiche : definizione
5.1. Diverticoli caliceali (DC)
Il diverticolo caliceale è un'anomalia congenita dello sviluppo del parenchima renale all'origine della cavità renale, ricoperta da urotelio non secernente, comunicante con la via escretrice tramite un colletto. La prima descrizione dei diverticoli caliceali è stata effettuata nel 1841 da Rayer sotto il nome di cisti urinaria.(30) La loro incidenza è probabilmente sottostimata, perché nella maggior parte dei casi sono asintomatici, ma possono essere all'origine di un’infezione, un calcolo, un ascesso o ematuria. Timmons e altri ( 31) riportano un'incidenza dello 0,33% nei bambini e di 4,5/1000 nell’ adulto contro 0,21% di Middelton e Pfister (32). Il diverticolo caliceale può essere inoltre bilaterale nel 3% della casi (31). La calcolosi intradiverticolare è un'entità rara nella patologia litiasica e la sua incidenza varia dal 10-50% .(31,32)
5.2. Rene a ferro di cavallo
Il rene a ferro di cavallo è la più frequente anomalia di fusione renale, con un'incidenza stimata da 1 su 400 a 1su 666 nascite. (33-35) Questa anomalia colpisce più frequentemente gli uomini rispetto alle donne con un rapporto di 2:1. (36) I poli inferiori che sono fusi insieme impediscono la rotazione normale e l'ascesa dei reni, con conseguente spostamento anteriore del sistema collettore, con un’ inserzione alta degli ureteri così che la conseguenza principale è un'alterazione del drenaggio urinario, che predispone la via escretrice alla comparsa di infezioni urinarie e alla formazione soprattutto di calcoli renali, che possono ritrovarsi in circa il 20% dei casi .(34)
6. Raccomandazioni delle diverse società per il trattamento dei calcoli renali
6.1. Associazione Francese d’Urologia (AFU)
Il Comitato Litiasi dell’associazione Francese di Urologia (CLAFU) ha pubblicato le raccomandazioni per la presa in carico dei calcoli renali dell’adulto.(37)
Di seguito i differenti trattamenti disponibili nei casi di litiasi:
•
LEC
- La LEC è raccomandata in prima intenzione nel trattamento dei calcoli del rene inferiori ai 2 cm, può essere raccomandata a completamento della chirurgia percutanea in caso di frammenti residui. Tale trattamento è inoltreconsigliato in caso di calcoli con densità superiore a 1000 UH. Non è invece raccomandata per il trattamento di calcoli caliceali asintomatici inferiori ai 5 mm.
•
URS-F
: per i calcoli inferiori ai 2 cm, l’URS è un'alternativa alla LEC. Per i calcoli di più di 2 cm, l’ URS-F può essere utilizzata in combinazione con la NLPC. Il solo impiego non è ad oggi sufficientemente valutato per consigliarne l’utilizzo in prima intenzione.•
NLPC
: la NLPC è il trattamento di prima linea dei calcoli maggiori di 2 cm, coralliformi o complessi del rene. Le raccomandazioni sono riassunte nella tabella 3.13
TIPOLOGIA DEI CALCOLI < 2 cm > 2 cm Coralliforme o Calcoli complessi Standard LEC NLPC NLPC ± LEC ± URS-F NLPC ± LEC ± URS-F Alternative URS-F LEC ± JJ NLPC URS-FSe LEC : non più di 2
Non più di due trattamenti
trattamenti a 3 sett
nella stessa seduta d’intervallo LEC da 4 a 6 Raccomandazioni
Dopo PNA : 3 sett
Sett. dopo
Trattamento NLPC Chirurgia open di attesa (pielolitotomia) < 5 mm asintomatico:
Non solo LEC per calcoli
coralliformi Nessun trattamento complessi
Tabella 3. Riassunto delle raccomandazioni generali per il trattamento dei calcoli renali.
Nei casi particolari di diverticoli caliceali e reni a ferro di cavallo, le raccomandazioni sono le seguenti: -Diverticolo caliceale:
La LEC può essere il primo trattamento in caso di dolori riferiti a calcoli intradiverticolari; questa tecnica permette il 25% di successo, ed il 50% dei pazienti migliorano i loro sintomi; per cui è necessaria una sorveglianza regolare.
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In caso di fallimento, non si consiglia di ripetere sessioni di LEC e sarà pertanto proposta un'altra tecnica: NLPC per i diverticoli posteriori; URS-F per i calcoli dei diverticoli caliceali anteriori, medio superiore. (38) L'URS - F può anche essere proposta come trattamento di prima linea.
-Rene a ferro di cavallo:
Un singolo calcolo o più calcoli saranno trattati in modo meno efficiente dalla LEC che dalla NLPC dato il tragitto di accesso attraverso il calice medio (39-41). L’URS - F può anche essere proposta come trattamento di prima linea.
6.2. Associazione Europea di Urologia (EAU)
Le ultime raccomandazioni dell'EAU circa il trattamento chirurgico della litiasi renale sono state pubblicate in 2014. (42)
La LEC è il trattamento di prima linea, in competizione con l'URS-F per i calcoli inferiori ad 1 cm situati nella pelvi renale, nel gruppo caliceale medio e superiore. I calcoli superiori a 2 cm dovrebbero essere trattati con la NLPC in prima intenzione, mentre l'URS-F e la LEC sono trattamenti di seconda linea.
Per i calcoli di 1-2 cm situati al di fuori del calice inferiore, le tre opzioni di trattamento (LEC, URS, NLPC) possono essere discusse in prima linea.
In caso di calcoli di 1-2 cm situati nel gruppo caliceale inferiore, si può valutare la presenza o meno di fattori di rischio di fallimento della LEC. Questi sono:
- calcoli resistenti alle onde d'urto da LEC (ossalato di calcio monoidrato (densità > 1000 unità di Hounsfield), brushite, cistina),
- colletto infundibulare stretto
- angolo pielocaliceale inferiore acuto.
In assenza di questi fattori, la LEC, URS-F e la NLPC possono essere proposte in prima intenzione. In presenza di fattori di rischio per un fallimento, le tecniche endourologiche (URS-S e NLPC) sono raccomandate come prima linea allorquando la LEC diviene un trattamento di seconda linea.
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Calcoli renali(calcoli di 1 – 2 cm ESCLUSO il polo inferiore)
> 2 cm
1. NLPC
2. URS-F o LEC
1 – 2 cm LEC o Endourologia (URS-F o NLPC)
< 1 cm
1. LEC o URS-F
2. NLPC
Tabella 4. Riassunto per il trattamento dei calcoli renali (calcoli di 1 – 2 cm ESCLUSO il polo inferiore).
Calcoli renali del polo inferiore di 1 – 2 cm
FATTORI DI RISCHIO PER IL FALLIMENTO DELLA LEC
MODALITA’ DI TRATTAMENTO SI 1. Endourologia (URS-F o NLPC) 2. LEC
NO LEC o Endourologia (URS-F o NLPC)
Tabella 5. Riassunto del trattamento dei calcoli renali del polo inferiore di 1 – 2 cm.
Nei casi particolari di diverticoli caliceali e reni a ferro di cavallo, nessuna raccomandazione è data sul trattamento di prima linea preferito.
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OGGETTO DELLO STUDIO
L'obiettivo di questo studio condotto presso l’Ospedale di Tenon (Parigi –Francia) era di valutare il tasso di successo e la morbidità del trattamento chirurgico dei calcoli renali tramite ureterorenoscopia flessibile in casi particolari: diverticoli caliceali, rene a ferro di cavallo, obesità ed obesità morbosa.
MATERIALI E METODI
1. Tipo di studio
È uno studio retrospettivo monocentrico effettuato nel reparto di Urologia dell'Ospedale Tenon di Parigi (Francia).
2. Criteri di inclusione e di non inclusione
2.1. Pazienti con rene a ferro di cavallo e diverticoli caliceali
Sono stati inclusi tutti i pazienti che avevano beneficiato di un intervento di URS per l'estrazione dei calcoli renali. Nel caso di diverticoli caliceali, tutti i pazienti erano sintomatici.
La diagnosi di rene a ferro di cavallo e di diverticolo caliceale è stata determinata sulle immagini preoperatorie, costituite da una TC addomino-pelvica, con fase escretoria nei casi di diverticoli caliceali.
2.2. Pazienti affetti da obesità ed obesità morbosa
I pazienti sono stati classificati in funzione del loro indice di massa corporea (BMI-IMC) definito dal peso in kg diviso l'altezza in metri al quadrato (kg/m2). Sono stati utilizzati i parametri di riferimento impostati dall'organizzazione mondiale della sanità. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi principali: peso normale (PN) con un IMC < 25 kg/m2 e pazienti (PO) obesi con un IMC ≥ 30 kg/m2. Un'analisi in sottogruppi è stata realizzata per pazienti obesi morbosi (POM) con un IMC ≥ 40 kg/m2.
I pazienti in sovrappeso (IMC tra 25 e 30 kg/m2) non sono stati inclusi perché la questione era di studiare la differenza tra i pazienti obesi e non obesi.
2.3. Criteri di non inclusione
I seguenti casi particolari a causa del basso numero di pazienti (meno di 10) non sono stati inclusi: rene singolo, rene pelvico, bifidità pielica, duplicità ureterale, malattia di Cacchi-Ricci, donne incinte, rene trapiantato, diversione urinaria (tipo uretero-ileostomia o neovescica), stenosi del giunto.
3. Modalità di raccolta dati
Sono stati raccolti i seguenti dati: sesso, età, IMC, lato interessato, presenza di drenaggio preoperatorio, caratteristiche dei calcoli: dimensioni (diametro massimo definito attraverso l’imaging preoperatorio), localizzazione, trattamento chirurgico precedente, tempi operatori, durata del ricovero in ospedale, complicazioni post-operatorie.
Questi dati sono stati raccolti attraverso le cartelle cliniche operatorie, di ospedalizzazione, il dossier anestesiologico e radiologico.
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4. Criteri di valutazione
4.1. Criteri di valutazione principale
L'obiettivo primario dello studio era di determinare il tasso di successo dopo URS-F definito dall’assenza di residui litiasici (definito dall'assenza di frammenti residui o frammenti ≤ 2 mm da un controllo di imaging post-operatorio a 3 mesi). Questo controllo è fatto sia usando la radiografia dell'addome in bianco (senza preparazione) che l’ecografia reno-vescicale utilizzata solo in caso di calcoli radio-opachi. Nel caso di calcoli radio-trasparenti, è stata utilizzata la TC per determinare il tasso di successo.
4.2. Criteri di valutazione secondaria
Obiettivo secondario dello studio condotto, era studiare la morbidità post-operatoria, classificata secondo la classificazione di Clavien-Dindo.(43, 44)
5. Tecnica chirurgica
Prima di qualsiasi intervento, è stato effettuato un esame urine ed urinocoltura.
Tutti gli interventi sono stati realizzati sotto anestesia generale ed antibiotico profilassi per via endovenosa.
I pazienti sono stati installati in posizione supina e poi litotomica, quindi è stata effettuata la disinfezione della pelle, ed è stato posizionato un campo sterile dedicato a questo tipo di intervento.
Tutte le procedure sono state eseguite da un singolo operatore esperto in endourologia.
5.1. Rene a ferro di cavallo, pazienti obesi e gravemente obesi
Ogni procedura è stata iniziata con una cistoscopia quindi con l'introduzione di una filo guida idrofilo 0,035 inch introdotto nelle cavità renali. Il passo successivo è stata l'introduzione di una guaina di accesso ureterale del diamentro di 12/14 Fr sotto controllo radioscopico posizionata sino a livello della giunzione pieloureterale (dopo aver montato o meno un secondo filo guida a seconda del tipo di guaina utilizzata). L’ URS è stato poi inserito nelle cavità pielo-caliceali (CPC) quindi tutti i calici sono stati esplorati al fine di identificare la posizione dei calcoli. Nel caso di calcoli caliceali inferiori, questi sono stati sistematicamente trasferiti prima della frammentazione (pelvi o calice superiore). Il trattamento è consistito in una frammentazione o polverizzazione dei calcoli utilizzando una fibra laser 273 µm e un laser Ho: YAG. Una volta effettuato il trattamento, se frammenti residui erano presenti, sono stati rimossi utilizzando un cestello in nitinol (1,9 Fr). Uno stent ureterale doppio J è stato posizionato a discrezione dell'operatore.
5.2. Diverticoli caliceali
Il primo passo è consistito nella realizzazione di una cistoscopia con il posizionamento di un filo guida idrofilo di 0,035 inch e la realizzazione di un uretero-pielografia retrograda (UPR) dal lato interessato attraverso un catetere doppio lume 6/10 Fr rimontato sino a livello della pelvi renale al fine di studiare la configurazione delle cavità renali. Una guaina di accesso ureterale è stata poi posizionata (di solito una guaina di 12/14 Fr) e l’URS è stato introdotto a livello delle CPC. Un filo guida di sicurezza è stato sistematicamente tenuto in posizione. Una nuova opacificazione delle cavità è quindi stata in seguito effettuata tramite il canale operatorio dell’ureteroscopio con un mix di prodotto di contrasto e un colorante blu (Indaco-Carminio).
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Questa iniezione combinata e simultanea di contrasto e di indaco-carminio permette di visualizzare le CPC ottenendo un’ immagine fluoroscopica che permette di verificare la permeabilità del colletto diverticolare (tecnica "blu Spritz"). (45,46)
Infatti se il colletto diverticolare è permeabile, il diverticolo caliceale è visualizzabile sulle immagini radiografiche sotto forma di un'immagine di plus aderente alla CPC mediante un colletto più o meno breve e più o meno stretto (Figura 2). Inoltre, non è sempre possibile visualizzare il colletto sulle immagini fluoroscopiche dell’ UPR ed individuare esattamente la posizione di impianto del diverticolo caliceale; ma l’obiettivo di questa fase è quello di riempire i diverticoli così da affermare che il colletto è permeabile.
La visione immediata delle CPC è molto scura a causa del colorante che riempie le CPC. In questo momento, non c'è nessuna necessità di cercare di identificare il colletto diverticolare perché la visione è impossibile.
Per "schiarire" la visione, è stato utilizzato un sistema di irrigazione manuale costituito da una pompa, in aggiunta al sistema di irrigazione automatico. Questa irrigazione manuale consente di lavare le cavità con soluzione fisiologica attraverso il canale operatorio. Una volta che l’immagine diviene nuovamente chiara, una nuova immagine di radioscopia viene realizzata al fine di verificare che le CPC siano prive di qualsiasi prodotto di contrasto. Solo i DC ancora opachi persistono sull'immagine radiologica. La persistenza di questa opacificazione del DC è legata alla ristrettezza del colletto diverticolare che lascia uscire contrasto colorato solo molto lentamente. L'endoscopio viene poi inserito nel calice (superiore, medio o inferiore) del gruppo dove è presente il DC e l'esplorazione endoscopica ha inizio. Il colletto viene quindi identificato visualizzando il contrasto colorato che fuoriesce spesso tramite un orifizio puntiforme .
Una volta identificato il colletto, una fibra laser di 273 µm (olmio-YAG) viene introdotta nel canale operatorio e messa in contatto con il pertugio. I parametri laser vengono fissati in modalità di incisione (12-14 Hz, 1-1, 5 J a 12-20 watt). L'incisione è fatta gradualmente come per una uretrotomia interna.
Una volta che il colletto è stato inciso, la parte distale del URS-F è introdotta nel diverticolo stesso per frammentare i calcoli prima di rimuoverli. Si noti che generalmente si tratta di molteplici calcoli di piccole dimensioni che non richiedono nessuna frammentazione ma solo un'estrazione utilizzando un cestello con estremità in nitinol (1,5 a 1,9 fr). Bisogna sottolineare, infine, che questa incisione è raramente emorragica dal momento che il laser ha anche un effetto coagulante.
Alla fine dell’intervento tutti i frammenti all’interno del diverticolo vengono asportati ed, eventualmente, l'incisione del colletto viene completata per ottenere una marsupializzazione più ampia possibile del diverticolo nella CPC.
Uno stent ureterale JJ è posizionato sistematicamente per drenare la via escretrice per un periodo minimo di 15 giorni.
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Figura 2. A : Addome in bianco che mette in evidenza la presenza di un calcolo renale sinistro di più di 1 cm B :
ureteropielografia retrograda che conferma la presenza di un calcolo nel DC superiore C e D : Accesso al diverticolo per mezzo di un ureterorenoscopio flessibile E: evacuazione completa dei calcoli F : Frammenti litiasici.
6. Analisi Statistica
Variabili qualitative sono state descritte in numeri e percentuali. Analisi univariate qualitative sono state condotte utilizzando sia il test del "chi quadro” (quando la popolazione prevista era di almeno 5 persone) sia il test esatto di Fisher. Le variabili continue sono state analizzate con il test di Mann-Whitney. Tutti i test sono stati eseguiti utilizzando Biosta TGV . È stato considerato come significativo un valore della p < 0,05.
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RISULTATI
1. Diverticoli Caliceali
1.1. Caratteristiche della popolazione
Nello studio condotto presso l’ospedale Tenon sono stati inclusi tra il 2006 e il 2014, 54 pazienti sintomatici: 33 donne (61,1%) e 21 uomini (38,9%) in rappresentanza di 56 unità renali (2 pazienti avevano un DC bilaterale), per la presa in carico terapeutica tramite URS - F con il laser Ho: YAG di uno o più calcoli intradiverticolari.
L'età media dei pazienti era 46.83, +- 13,77 anni, andando da 18 a 72 anni.
Uno stent ureterale doppio JJ pre-operatorio era presente nel 16,1% dei casi (9/56).
La localizzazione dei diverticoli caliceali era la seguente: 27 (48,2%) situati a livello del calice superiore, 18 (32,1%) situati a livello del calice medio e 11 (19,7%) situati a livello del calice inferiore.
Un numero elevato di pazienti avevano ricevuto un precedente trattamento non riuscito: 20 LEC (35,7%), 1 URS (1,8%), 3 NLPC (5,3%).
La dimensione media dei calcoli è 13,2 ± 7,2 mm (5-40 mm) Questi dati sono riassunti nella tabella 6.
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Variabili Valori Numero pz. 54 Unità RENALI 56 Sesso(n) F 33 (61.1 %) M 21 (38.9 %) Età MEDIA ± DS 46.83 ± 13.77 Campo di variazione 18 – 72 IMC (kg/m2) Media ± DS 25.3 ± 4,3 Campo di variazione 18.4 – 36.5 Lato Dx 33 (58.9 %) Sx 23 (41.1 %)Stent doppio JJ pre-operatorio
Si 9 (16.1 %)
No 47 (83.9 %)
Dimensione dei calcoli (mm)
media ± DS 13.2 ± 7.2 Campo di variazione 5 – 40 Localizzazione DC Calice superiore 27 (48.2 %) Calice medio 18 (32.1 %) Calice inferiore 11 (19.7 %) Trattamento anteriore LEC 20 (35.7 %) URS-F 1 (1.8 %) NLPC 3 (5.3 %) Chirurgia Open 0 (0 %)
Tabella 6. Caratteristiche della popolazione.
1.2. Tasso di successo
Il tasso di successo globale dopo un URS - F è stato pari a 83,9% (47/56). La distribuzione di successo a seconda della localizzazione dei DC è stata la seguente: 96,3% (26/27), 83,3% (15/18) e 54,5% (6/11) per i DC situati rispettivamente a livello del calice superiore, medio ed inferiore.
Questa distribuzione dei tassi di successo fra le differenti localizzazione dei DC era significativamente differente con una p = 0,007.
Confrontando questi risultati, è stato evidenziato che il tasso di successo nei DC inferiori era significativamente inferiore a quello osservato nei DC superiori (p = 0,005).
22
Non è stata evidenziata alcuna differenza invece, tra la localizzazione dei DC superiori e medi e tra DC medi ed inferiori. Inoltre, nessuna differenza significativa è stata trovata per le altre variabili studiate.
Fra i pazienti che hanno ricevuto un precedente trattamento, il 79,2% (19/24) sono diventati stone - free dopo una seduta con tecnica URS - F.
Il tempo operatorio medio è stato 93,3 ± 4,1 minuti andando da 30 a 200 minuti. Il tempo medio di ricovero è stato di 2,1 ± 0,67 giorni (2-7).
1.3. Complicanze post-operatorie
Per quanto riguarda la morbidità post-operatoria, un paziente ha avuto una pielonefrite post-operatoria che ha richiesto una terapia antibiotica senza sorveglianza intensiva (Clavien II) ed un altro ha ricevuto antidolorifici per via endovenosa a causa del dolore (Clavien I). Non c'è stata quindi nessuna complicazione maggiore ma solo due complicazioni secondarie che rappresentano una morbidità totale pari al 3,57%.
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Variabile Successo Fallimento p
Tasso dopo 1 URS-F
83.9 % 16.1 % - (47/56) (9/56) Sesso F 26 (78.8 %) 7 (21.2 %) 0.45* M 19 (90.5 %) 2 (9.5 %) Età (anni) Media ± DS 47.54 ± 13.91 43.1 ± 13.19 0.36† Campo di variazione 18 – 72 25 – 62 IMC (kg/m2) Media ± DS 25.5 ± 4.6 24 ± 1.8 0.76† Campo di variazione 18.4 – 36.5 21.6 – 26 Lateralità Dx 27 (81.8 %) 6 (18.2 %) 0.72* sx 20 (87 %) 3 (13 %) Stent JJ pre-operatorio Si 8 (88.9 %) 1 (11.1 %) 1* No 39 (83 %) 8 (17 %)
Dimensione dei calcoli (mm)
Media ± DS 12.8 ± 7.4 15.1 ± 6 0.21† Campo di variazione 5 – 40 7 – 22 Localizzazione dei DC Calice superiore 26 (96.3 %) 1 (3.7 %) 0.007* Calice medio 15 (83.3 %) 3 (16.7 %) Calice inferiore 6 (54.5 %) 5 (45.5 %) Trattamento precedente LEC 16 (80 %) 4 (20 %) URS-F 1 (100 %) 0 (0 %) 0.63* NLPC 2 (66.7 %) 1 (33.3 %) Chirurgia OPEN 0 (0 %) 0 (0 %)
Tempi operatori (min)
91.9 ± 43.17 100.6 ± 27.7 Media ± DS 0.36† 30 – 200 60 – 150 Campo di variazione Durata ospedalizzazione(gg) Media ± DS 2.1 ± 0.7 2 0.7† Campo di variazione 2 – 7 0 Complicanze
Minori (Clavien I-II) 2 (4.2 %) 0 (0 %) 1* Maggiori (Clavien III-V) 0 (0 %) 0 (0 %)
*
= Test exact de Fisher, † = Test de Mann-Whitney
24
2. Rene a ferro di cavallo
2.1. Caratteristiche della popolazione
15 pazienti sono stati inclusi tra il 2007 e il 2013: 5 donne (33,3%) e 10 uomini (66,7%) in rappresentanza di 18 unità renale (3 pazienti avevano un calcolo bilaterale), per la presa in carico terapeutica con trattamento di URS - S con il laser Ho: YAG di uno o più calcoli nel quadro di un rene a ferro di cavallo.
L'età media dei pazienti era ± 49.23 +/- 8,95 anni, andando da 33 a 67,5 anni. Uno stent ureterale JJ pre-operatorio era presente nel 22,2% dei casi (4/18).
La posizione dei calcoli era la seguente: 2 (11,1%) si trovava a livello del calice medio, 9 (50%) al livello del calice inferiore, 1 (5,5%) si trovava al livello della pelvi, 5 erano pielocaliceali (27,8%) e 1 coralliforme (5,5%).
Numerosi pazienti avevano ricevuto un precedente trattamento senza risultato: 5 LEC (27,8%), 1 NLPC (5,5%). La dimensione media dei calcoli era di 21,9 ± 14,5 mm (5-60 mm).
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Variabili Valori Numero dei pz. 15 Unità renali 18 Età (anni) Media ± DS 49.23 ± 8.95 Campo di variazione 33 – 67.5 Lateralità Dx 6 (33.3 %) Sx 12 (66.7 %) Stent JJ pre-operatorio Si 4 (22.2 %) No 14 (77.8 %)Localizzazione dei calcoli
Calice sup. 0 (0 %) Calice med. 2 (11.1 %) Calice inf. 9 (50 %) Pelvi 1 (5.5 %) Pielocaliceale 5 (27.8 %) Coralliforme 1 (5.5 %)
Dimensioni dei calcoli (mm)
Media ± DS 21.9 ± 14.5
Campo di variazione 5 – 60
Dimensione dei calcoli (stratificazione per taglia)
< 10 mm 4 (22.2 %) 10 – 19 mm 5 (27.8 %) 20 – 29 mm 2 (11.1 %) ≥ 30 mm 7 (38.9 %) Trattamenti precedenti LEC 5 (27.8 %) URS-F 0 (0 %) NLPC 1 (5.5 %) Chirurgie open 0 (0 %)
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2.2. Tasso di successo
Il tasso di successo globale dopo un URS - F è stato del 50% (9/18). Dopo due sessioni di URS - F, si è raggiunto l’ 88,9% (16/18). Due pazienti hanno beneficiato di più di due sessioni per poter diventare stone - free (4 sessioni in un paziente che aveva un calcolo di 22 mm pielocaliceale inferiore e 6 sessioni in un paziente con un calcolo coralliforme).
La ripartizione del tasso di successo secondo la localizzazione dei DC è stata la seguente: 50% (1/2), 77,8% (7/9), 20% (1/5) e 0% per calcoli situati, rispettivamente, al livello di calice medio, inferiore, pielocaliceale poi pielico e coralliforme. Indipendentemente dalla posizione del/i calcolo/i non c'era differenza significativa nel tasso di successo (p = 0,08). Allo stesso modo, indipendentemente dalle dimensioni del/dei calcolo/i, nessuna differenza è stata trovata per quanto riguarda il tasso di successo.
Il tempo operatorio medio è stato 105.75 ± 58,79 minuti che vanno da 45 a 250 minuti. La degenza media in ospedale è stata di 2,1 ± 0,3 giorni (2-3).
2.3. Complicanze post-operatorie
Con riferimento alla morbidità post-operatoria, non sono state riscontrate complicazioni. I dati sul tasso di successo e le complicanze sono riportate nella tabella 9.
27
Variabili Successo Fallimento p
Tasso dopo 1 URS-F (9/18) 50 % (9/18) 50 % -
STENT JJ pre-operatorio
Si 2 (50 %) 2 (50 %) 1*
No 7 (50 %) 7 (50 %)
Dimensione dei calcoli (mm)
Media ± DS 17 ± 12.2 26.9 ± 15.5 0.14† Campo di variazione 5 – 35 11 – 60 Localizzazione dei DC Calice sup. 0/0 (0 %) 0/0 (0 %) Calice med. 1/2 (50 %) 1/2 (50 %) Calice inf. 7/9 (77.8 %) 2/9 (22.2%) 0.08* Pelvico 0/1 (0 %) 1/1 (100 %) Pielocaliceale 1/5 (20 %) 4/5 (80 %) Coralliforme 0/1 (0 %) 1/1 (100 %)
Stratificazione per dimensione (dopo 1 URS-F) < 10 mm 4/4 (100 %) 0/4 (0 %) 10 – 19 mm 2/5 (40 %) 3/5 (60 %) 0.12* 20 – 29 mm 0/2 (0 %) 2/2 (100 %) ≥ 30 mm 3/7 (42.9 %) 4/7 (57.1 %) Trattamento anteriore LEC 1 (20 %) 4 (80 %) URS-F 0 (0 %) 0 (0 %) 1* NLPC 0 (0 %) 1 (100 %) Chirurgia OPEN 0 (0 %) 0 (0 %)
Tempi operatori (min)
Media ± DS 95.62 ± 66.62 115.87 ± 52.28 0.24†
Campo di variazione 45 – 250 60 – 210
Durata del ricovero (gg)
Media ± DS 2 2.2 ± 0.4 0.17†
Campo di variazione 0 2 – 3
Complicazioni
Minori (Clavien I-II) 0 0 1*
Maggiori (Clavien III-V) 0 0
*
= Test exact de Fisher † = Test de Mann-Whitney
28
3. Pazienti obesi e gravemente obesi
Un'analisi primaria è stata condotta confrontando i due gruppi principali: soggetti con IMC < 25kg/m2 e soggetti con IMC > 30 kg/m2.
Inoltre è stata condotta un'analisi secondaria: il gruppo di pazienti obesi, è poi stato diviso in due sottogruppi con pazienti obesi con un BMC di 30 kg/m2 ≤ IMC < 40 kg/m2 e pazienti con un BMI ≥ 40 kg/m2, i quali sono stati comparati con i soggetti con peso normale (IMC <25kg/m2).
3.1. Caratteristiche della popolazione
Tra il 2008 e il 2011, sono state effettuate 327 URS-S: 97 realizzate su 87 pazienti obesi (10 interventi bilaterali), 14 su 13 pazienti gravemente obesi (1 intervento bilaterale) e 230 sono state effettuate su 188 pazienti normo peso (42 interventi bilaterali).
L’IMC medio era significativamente più alto nel gruppo Pazienti Obesi (rispettivamente 34,3 ± 4.6 contro 22,4 ± 2,1 kg/m2, p < 0,0001).
La dimensione media dei calcoli era di 15,2 ± 8,7 mm (3-50 mm) nei pazienti normo peso, e 18,3 ± 13,1 mm (2-50 mm) nei pazienti obesi con p =0,31. Non c'è alcuna differenza significativa tra i gruppi per gli altri parametri studiati tranne una più alta età e una percentuale maggiore di calcoli coralliformi nel gruppo Pazienti Obesi rispetto al gruppo dei pazienti normo peso (22,7% rispetto al 11,3% nei pazienti obesi e nei pazienti normo peso rispettivamente, p = 0,008). Nessun paziente ha avuto un precedente trattamento chirurgico.
I pazienti con calcoli di acido urico avevano ricevuto in precedenza un trattamento per l’alcalinizzazione delle urine. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella tabella 10.
29
Tabella 10. Caratteristiche della popolazione
- 0.06* 0.0001ǂ < 0.0001ǂ 0.96 0.4 0.31* 0.8 0 .29* 0.17* 0.008
Pazienti normo peso
(PPN) Pazienti Obesi (PO) Variabili
p∞ Tutti i pazienti obesi Pazienti con obesità morbosa (POM) (IMC < 25 kg/m2) (IMC ≥ 30kg/m2 ) (IMC ≥ 40kg/m2) Numero di pazienti (N = 275) 188 87 13 Numero di URS-F (N = 327) 230 97 14 SESSO (n) F 85 (45.2 %) 29 (33.3 %) 6 (46.2 %) M 103 (54.8 %) 58 (66.7 %) 7 (53.8 %) ETA’ (anni) Media ± DS 46.6 ± 15.1 53.7 ± 12.6 51.5 ± 14.1 Campo di variazione 18 – 86 20 – 80 29 – 73 IMC (kg/m2) Media ± DS 22.4 ± 2.1 34.3 ± 4.6 43.5 ± 3.3 Campo di variazione 15.7 – 24.9 30 – 51.3 40.1 – 51.3 Lateralità Dx 106/124 45/52 9/5 Sx Stent JJ pre-operatorio si 63 (27.4 %) 31 (32 %) 6 (42.9 %) no 167 (72.6 %) 66 (68 %) 8 (57.1 %)
Dimensione dei calcoli (mm)
Media ± DS 15.2 ± 8.7 18.3 ± 13.1 20.2 ± 13.3
Campo di variazione 3 – 50 2 – 50 5 – 50
Dimensione dei calcoli (stratificazione per taglia)
< 10 mm 60 (26.1 %) 26 (26.8%) 2 (14.3%)
10 – 19 mm 107 (46.5 %) 39 (40.2 %) 7 (50 %)
20 – 29 mm 37 (16.1 %) 10 (10.3 %) –
30
L’analisi statistica di questa tabella è stata effettuata comparando PPN et PO, ciò per lo scarso numero di soggetti presenti nel gruppo POM. Nessuna differenza significativa è stata ritrovata comparando i pazienti normali.
* = Test du X2, † = Test Exact de Fisher, ǂ = Test de Mann-Whitney.
Tabella 10 (segue). Caratteristiche della popolazione.
Pazienti di peso normale
Pazienti Obesi (PO)
Variabili (PPN) p∞ (IMC < 25 kg/m2)
Tutti i pazienti obesi Pazienti con obesità morbosa (POM) (IMC ≥ 30kg/m2) (IMC ≥ 40kg/m2)
Stratificazione secondo la localizzazione
Localizzazione renale (polo inferiore escluso) 39.6 % 33 % 7.1 % 0.26*
< 10 mm 25/60 (10.9 %) 10/26 (10.3 %) – 0.88* 10 – 19 mm 46/107 (20 %) 16/39 (16.5 %) 1/7 (7.1 %) 0.46* 20 – 29 mm 20/37 (8.7 %) 6/10 (6.2 %) – 0.44* Polo inferiore 49.1 % 44.3 % 57.1 % 0.43* < 10 mm 35/60 (15.2 %) 16/26 (16.5 %) 2/2 (14.3 %) 0.77* 10 – 19 mm 61/107 (26.5 %) 23/39 (23.7 %) 6/7 (42.9 %) 0.59* 20 – 29 mm 17/37 (7.4 %) 4/10 (4.1 %) – 0.27* Calcoli coralliformi (≥ 30 mm) 26 (11.3 %) 22 (22.7 %) 5 (35.7 %) 0.008*
31
3.2. Tasso di successo
Il tasso di successo dopo URS-F era rispettivamente del 67,4% e del 68% tra i pazienti normo peso e tra i pazienti obesi con, una p = 0,91.
Dopo due interventi chirurgici, il tasso di successo si attestava sul 92,6% per i pazienti normo peso e sul 86,6% per i pazienti obesi. Nessuna differenza significativa è stata notata fra questi gruppi (p = 0.085) (tabella 11).
L’analisi stratificata evidenziava che il tasso di pazienti stone–free diminuiva quando la dimensione dei calcoli aumentava. Qualunque fosse, sia la dimensione che la posizione dei calcoli, nessuna differenza è stata trovata circa i gruppi di pazienti stone free. Inoltre, il numero medio di URS - F per gruppo era similare tra i pazienti obesi e i pazienti normo peso (1,56 contro 1,44, p = 0,81).
Il tempo operatorio medio è stato 89,8 ± 42,4 minuti per i pazienti normo peso contro ± 72.94 +- 42,1 minuti per i pazienti obesi (p = 0,0001). I diversi risultati sono presentati nella tabella 11.
La composizione principale dei calcoli era di ossalato di calcio monoidrato sia nei pazienti normo peso sia nei pazienti obesi. E’ stato notata, tuttavia, una percentuale maggiore di calcoli di acido urico nel gruppo dei pazienti obesi. (Tabella 12)
3.3. Analisi dei sottogruppi
Come promemoria, sono stati confrontati in questa analisi i pazienti normo peso e i pazienti obesi con IMC ≤30 kg/m2 ed i pazienti affetti da obesità morbosa con IMC>40 kg/m2 .
Abbiamo notato una percentuale significativamente maggiore di calcoli coralliformi nel gruppo di pazienti obesi con IMC compresi fra 30 kg/m2 BMI ≤ IMC< 40 kg/m2 rispetto ai pazienti normo peso senza che questa correlazione sia stata ritrovata fra i pazienti obesi e gravemente obesi.
I tassi di successo erano comparabili dopo un URS-F o più, tra i 3 sottogruppi. Indipendentemente dalla posizione e dalle dimensioni dei calcoli, i tassi di pazienti stone free erano similari.
E’ stato evidenziato solamente un tempo operatorio superiore nel paziente obeso con 30 kg/m2 BMI ≤ IMC< 40 kg/m2 rispetto ai pazienti normo peso, senza che questa differenza sia stata ritrovata fra pazienti normo peso e gravemente obesi e fra obesi e gravemente obesi.
3.4. Complicanze post-operatorie
Sono state evidenziate otto complicanze post-operatorie minori, classificate Clavien II,: 6 (2,6%) in pazienti normo peso (infezioni urinarie), contro 2 (2,06%) nel gruppo dei pazienti obesi (1 infezione urinaria ed 1 urinoma), p = 1.
32
∞
L’analisi statistica di questa tabella è stata fatta comparando pazienti PPN et PO, ciò per lo scarso numero di soggetti presenti nel gruppo POM. Nessuna differenza significativa è stata ritrovata comparando i pazienti normali.
* = Test du X2, † = Test Exact de Fisher, ǂ = Test de Mann-Whitney.
Tabella 11. Risultati.
Pazienti di peso normale Pazienti Obesi (PO)
Variabili (PPN) p∞
Tutti i pazienti obesi Pazienti gravemente obesi (PGO)
(IMC < 25 kg/m2) (IMC ≥ 30kg/m2) (IMC ≥ 40kg/m2)
Tasso di successo
1 URS-F 155/230 (67.4 %) 66/97 (68 %) 10/14 (71.4 %) 0.91*
2 URS-F 213/230 (92.6 %) 84/97 (86.6 %) 11/14 (78.6 %) 0.085*
3 URS-F 224/230 (97.4 %) 92/97 (94.8 %) 12/14 (85.7 %) 0.31†
> 3 URS-F 230/230 (100 %) 97/97 (100 %) 14/14 (100 %) 1†
Stratificazione per dimensione (dopo 1 URS-F)
< 10 mm 56/60 (93.3 %) 26/26 (100%) 2/2 (100%) 0.31†
10 – 19 mm 82/107 (76.6 %) 34/39 (87.2 %) 7/7 (100 %) 0.16*
20 – 29 mm 15/37 (40.5 %) 3/10 (30 %) – – 0.72†
≥ 30 mm 2/26 (7.7 %) 3/22 (13.6 %) 1/5 (20 %) 0.65†
Stratificazione secondo localizzazione (dopo 1 URS-F)
Localizzazione renale (escluso polo inferiore)
< 10 mm 23/25 (92 %) 10/10 (100 %) – – 1† 10 – 19 mm 35/46 (76.1 %) 15/16 (93.7 %) 1/1 (100 %) 0.16† 20 – 29 mm 8/20 (40 %) 2/6 (33.3 %) – – 1† ≥ 30 mm 2/26 (7.7 %) 3/22 (13.6 %) 1/5 (20 %) 0.65† Polo inferiore < 10 mm 33/35 (94.3 %) 16/16 (100 %) 2/2 (100 %) 1† 10 – 19 mm 47/61 (77 %) 19/23 (82.6 %) 6/6 (100 %) 0.77† 20 – 29 mm 7/17 (41.2 %) 1/4 (25 %) – – 1† ≥ 30 mm 2/26 (7.7 %) 3/22 (13.6 %) 1/5 (20 %) 0.65†
Numero medio di URS-F per rene 1.44 ± 0.79 (1 – 7) 1.56 ± 1.12 (1 – 9) 2 ± 2.22 (1– 9) 0.81ǂ
33
† : Test Exact de Fisher ∞
L’analisi statistica di questa tabella è stata fatta comparando pazienti PPN et PO, ciò per lo scarso numero di soggetti presenti nel gruppo POM. Nessuna differenza significativa è stata ritrovata comparando i pazienti normali.
Tabella 12. Composizione dei calcoli urinari.
Pazienti di peso normale
Pazienti Obesi(PO)
p∞ (PPN)
Tutti i pazienti obesi Pazienti gravemente obesi) (IMC < 25 kg/m2)
(IMC ≥ 30kg/m2) (IMC ≥ 40kg/m2)
Composizione dei calcoli <0.001†
Ossalato di Calcio monoidrato 38.4 % 54.44 % 46.15 % 0.02†
Ossalato di Calcio diidrato 17.6 % 10 % 0 % 0.16†
Acido urico 5.6 % 23.33 % 53.85 % <0.001†
Cistina 18 % 2.22 % 0 % 0.62†
Fosfato di Calcio 19 % 10 % 0 % <0.001†
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DISCUSSIONE
1. Revisione della letteratura
Per la revisione della letteratura sono state seguite le raccomandazioni del PRISMA. (47)
Sono sati inclusi tutti gli studi pubblicati che analizzano l'efficacia e/o la morbidità della LEC, URS-F e della
NLPC nel trattamento dei calcoli del rene nelle particolari condizioni analizzate nella sezione dei risultati (diverticoli caliceali, rene a ferro di cavallo, pazienti obesi e con obesità grave).
La ricerca bibliografica è stata effettuata nei database Medline e Cochrane Library. Le parole chiave utilizzate per questa ricerca bibliografica sono state:
- Caliceal diverticulum / caliceal diverticula / caliceal stones - Horshoe kidney
- Obese / obese patients / morbidly obese / morbidly obese patients
- Stones / lithiasis / urolithiasis / percutaneous nephrolithotomy / ureteroscopy / ureterorenoscopy / shockwave lithotripsy
Degli articoli sono stati esclusi quando il titolo, il riassunto non trattava l’efficacia e/o la morbidità nelle condizioni di cui sopra, o quando si trattava di case-reports.
Le complicazioni sono state divise in due gruppi secondo la classificazione di Clavien-Dindo: complicazioni minori (Clavien I - II) e complicazioni maggiori (Clavien III-V).(43)
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La Figura 3 descrive i risultati della ricerca bibliografica. Flowchart Id en ti fi ca zi o n i R ic er ca
Articoli trovati su PubMed
Articoli identificati con
ricerca Cochrane
(n = 3330) (n = 33)
Articoli esclusi:
Non totalmente inerenti al
soggetto dello studio o con basso livello di evidenza Articoli selezionati (n = 2942) (n = 2785) Articoli eligibili (Testo completo) (n = 157) In cl u si o n e El ig ib ili tà Articoli identificati (n= 3363)
Articoli inclusi nella sintesi finale
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1.1. Diverticoli caliceali
La prevalenza dei diverticoli caliceali varia tra lo 0,21% e 0,6%, basata su uno studio dove la metodica d’indagine era l’urografia per via endovenosa eseguita sugli adulti. La prevalenza è simile nella popolazione pediatrica.(31, 32, 48, 49) I diverticoli caliceali si trovano preferenzialmente a livello del calice superiore (48,9%), seguendo il calice medio ed inferiore rispettivamente 29,7% e 21,4% dei casi. Questa patologia interessa più frequentemente le donne rispetto agli uomini (63% contro 37%, rispettivamente) senza lateralità preferenziale. Secondo le serie di letteratura, la dimensione media di un diverticolo caliceale è 1,72 cm [0,5-7.5 cm]. I calcoli intradiverticolari si trovano dal 9,5% al 50% dei casi e la loro dimensione media è di 12,1 mm [1-30 mm] .(31,32,50)
I DC sono classificati in due tipi (48):
-Tipo 1 il più frequente, solitamente di piccola taglia, si ritrova in particolare a livello del polo superiore del rene e comunica con un calice minore o un infundibulo;
-Tipo 2, più grande, in comunicazione con la pelvi renale o un calice principale. Dretler aveva inoltre descritto una classificazione endoscopica (51):
-Tipo 1: ampio colletto e breve, accessibile con la LEC;
-Tipo 2: colletto corto e stretto accessibile con trattamento URS - F; -Tipo 3: colletto stretto e lungo accessibile per trattamento NLPC; -Tipo 4: colletto chiuso, trattamento accessibile per NLPC.
La maggior parte dei pazienti con DC è asintomatica e la diagnosi è fatta per caso nel quadro di indagini eseguite per altro motivo. Tuttavia, da un terzo alla metà dei pazienti presentano o una lombalgia, o un’infezione urinaria, e/o ematuria.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico del DC sono le seguenti: dolore cronico, infezioni urinarie ricorrenti, ematuria macroscopica, insufficienza renale.
Storicamente, il trattamento della DC sintomatico era la diverticulectomia caliceale eseguita in chirurgia aperta o la marsupializzazione del DC con la chiusura del colletto. Con l'avvento nel 1980 di tecniche mini-invasive quali la LEC, l'URS, la NLPC e laparoscopia, è cambiata la gestione chirurgica del DC. La scelta della tecnica chirurgica è dettata dalla posizione del DC e dal carico litiasico intra-diverticolare.
1.1.1 LEC
Tra i diversi studi inclusi nella nostra analisi, il tasso di successo dopo una sessione di LEC va dallo 0% al 58%. I tassi di complicazioni oscillano dal 12% al 19% senza una vera ripartizione tra complicazioni maggiori e minori tranne nello studio di Turna e altri.(57)
Riguardo i tassi di successo, Garcia Reboll e altri (58) riportano su un totale di 13 pazienti: 3 pazienti (23%) avevano avuto una riduzione della metà del carico litiasico, 2 pazienti (15%)
37
avevano una carica litiasica ridotta del 75% gli altri pazienti avevano avuto una frammentazione dei calcoli senza che questi venissero eliminati. Inoltre, solo 36,6% pazienti erano asintomatici.
Ritchie e altri (52) erano riusciti a rendere il 75% dei pazienti (12/16) asintomatici mentre solo il 25% era diventato stone -free.
La serie più importante è rappresentata da quella di Turna e altri (57) dove la LEC era comparata alla NLPC. Trentotto pazienti erano stati trattati con la LEC con un tasso di successo del 21% a differenza dell'83% della NLPC con un carico litiasico medio di 11,7 mm per la LEC e 20,6 mm per la NLPC. I tassi di complicanze sono stati rispettivamente del 16% e 17% per la LEC e la NLPC. Si noti che sono state riportate solo complicazioni minori.
Nessun studio ha riportato tassi di successo a seconda della posizione del diverticolo caliceale. La LEC permette dunque la frammentazione dei calcoli intra-diverticolari ma l’eliminazione dei frammenti rimane bassa perché probabilmente dipende dal tipo di diverticolo incontrato. I risultati dei diversi studi riguardanti la LEC nel trattamento di calcoli intra-diverticolari sono riassunti nelle tabelle 13 e 14.
38
Tabella 13. Caratteristiche della popolazione.
Studio
Disegno
Nr pazienti Sesso Età media,
Calice superiore Calice medio Calice inferiore (Unità renali) M : F Anni
Ritchie e altri52 Retrospettivo
20
10 : 10 48 7 7 6
(20)
Psihramis e altri53 Retrospettivo
10
3 : 7 41.8 7 2 1
(10)
Streem e altri54 Retrospettivo
19
4 : 15 45 11 3 7
(21)
Hendrikx e altri55 Retrospettivo
15
- - - - -
(15)
Jones e altri56 Retrospettivo
26
- - - - -
(26)
Turna e altri57 Retrospettivo
38 16 : 22 54.7 20 16 2 (38) (17 – 82) Garcia Reboll e Retrospettivo 13 - - - - - altri58 (13)
39
Tabella 14. Tassi di successo e complicanze.
Dimensione media dei calcoli Stone-free Sessione per
pz per essere Tasso di
complicanze Complicanze minori Complicanze maggiori Studio dopo 1 Impulsi LEC SFR Ritchie e altri52 9 mm 25 % 2 6530 - - - (5 – 15) Psihramis e altri53 9 mm 20 % 1.3 2783 - - - (1 – 14) Streem e altri54 7.9 mm 58 % 2 1680 12 % - - (3 – 15) Hendrikx e altri55 - 13.3 % 1.2 3500 - - - Jones e altri56 73 ± 72 mm2 3.8 % 1 2000 19 % - - Turna e altri57 11.7 mm 21% 1.6 3070 15.7 % 2 : Colica renale 0 (4 – 30) 4 : Infezione urinaria Garcia Reboll e - 0 % - - - - - altri58
40
1.1.2 URS-F
URS-F offre il vantaggio di una migliore efficacia rispetto alla LEC, evitando inoltre la morbidità legata a tecniche più invasive come la NLPC.(59 – 61)
I tassi di successo variano dal 19% al 90% in presenza di litiasi inferiore a 20 mm e i tassi di complicanze variano dal 7,9% al 11,5% (principalmente complicazioni secondarie).
Fuchs e David riportano la prima esperienza per il trattamento di calcoli intra-diverticolari combinando URS - F (dilatazione del colletto diverticolare) e frammentazione dei calcoli tramite LEC. Il tasso di successo segnalato era del 73%; ad un controllo medio di 7,4 mesi l’ 87% dei pazienti risultava asintomatico.(63) Battere e Dretler descrivono una serie di 26 pazienti trattati esclusivamente con URS - F. Di questi 26 pazienti, 18 avevano ricevuto precedentemente un trattamento tramite LEC senza nessun risultato. L'accesso con URS-F intra-diverticolare era riuscito in 18 casi.
Fra gli 8 casi non riusciti, 5 erano situati al livello del polo inferiore, mentre gli altri 3 erano caratterizzati da un angolo acuto al livello del calice superiore. Dopo una sessione di URS - F, il tasso di successo globale era pari al 57,7%. Tra le 19 localizzazioni a livello del calice superiore, 15 sono stati resi stone free, contro 0 per il calice di inferiore.(64)
Auge e altri (66) ritrovano un tasso di successo complessivo del 19% con le seguenti distribuzioni in base alla posizione: 36% per il calice superiore e 0 per cento il calice medio ed inferiore.
In una più ampia serie di 38 pazienti, Sejiny e altri (65) hanno riportato un successo globale dell’ 81,6% (55,3% stone - free, 26,3% con frammenti ≤ 3 mm). A seconda della posizione del diverticolo caliceale, i tassi di successo sono stati distribuiti come segue: 81,8% per DC superiore, 77,8% per DC medi e 85,7% per DC inferiori. Il tasso di complicazione è stato del 7,9% (solo infezioni urinarie).
Legraverend e altri (68) hanno riportato un tasso di successo pari all’84,4% (62,2% Stone – free, 22,2% con frammenti ≤ 3 mm) in una serie retrospettiva monocentrica di 45 pazienti. La ripartizione secondo la localizzazione dei diverticoli caliceali: 84,6% per DC superiore, 83,3% per DC medi e 85,7% per DC inferiori. Il tasso di complicanze è stato dell’ 8,9% e consisteva solo in infezioni urinarie.
Una sola complicazione importante è stata segnalata negli studi analizzati (sepsi urinaria).
I tempi operatori variavano da 83 minuti a 240 minuti con una durata media di degenza in ospedale che andava da 1 giorno a 1,15.
