CONTRAST REPORT DI UNA TC CON TECNICA “SPLIT BOLUS”

Nel periodo di studio è stato riscontrato un paziente che ha svolto un esame TC con tecnica “split bolus”. Il paziente di sesso maschile, di altezza 1,80 cm e di peso 105 Kg, ha svolto in data 18/4/2017 una TC Urografia. Dell’esame in questione sono stati prodotti tre Contrast report (figura 6.35, figura 6.36 e figura6.38). Con il termine “split bolus” si intende la somministrazione di due boli di mezzo di contrasto. Effettuata la basale, si inietta il primo bolo di mezzo di contrasto, circa 50 ml nel paziente preso in studio con 87 ml di salina (figura 6.35).

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dopo circa 6-7 minuti si inietta il secondo bolo di mezzo di contrasto, nel paziente preso in studio sono stati somministrati circa 70 ml di mezzo di contrasto e 40 ml di soluzione fisiologica (figura 6.36).

Figura 6.36: Secondo Contrast report prodotto in data 18/4/2017

A 60-70 secondi dalla seconda iniezione si parte con l’acquisizione qualche centimetro sopra il polo superiore del rene fino a comprendere la vescica. L’acquisizione del paziente preso in studio è quella illustrata in figura 6.37.

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Figura 6.37: Ricostruzione MPR (multi planar reformation) nella quale si apprezza il risultato iconografico della tecnica “split bolus”

Del paziente in questione inoltre è stato prodotto sempre in data 18/4/2017 un altro Contrast report (figura 6.38).

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Figura 6.38: Terzo Contrast report prodotto in data 18/4/2017

Il report mostra un evento atipico ossia un disarmo dovuto a eccessiva pressione di flusso, con un dato di Peak preassure registrato di 349 psi (ben al di sopra del valore limite di 325 psi). Anche in questo caso il sistema disattiva l’iniettore al terzo tentativo (caso simile a quello mostrato in figura 6.24).

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DISCUSSIONE

Il notevole incremento del numero di procedure radiologiche, e in particolar modo di esami TC, negli ultimi dieci anni e la crescente consapevolezza dei rischi biologici inerenti ai pazienti sottoposti a esami TC, hanno portato ad un impegno crescente, da parte degli utenti professionali e delle comunità di fornitori, per sviluppare strumenti per il monitoraggio dell’attività TC. La maggior parte di questo sforzo è stata focalizzata sui i dati relativi alla dose di radiazione, a causa della maggiore esposizione alle radiazioni in corso di esami TC. Recentemente alcuni produttori hanno sviluppato programmi che possono monitorare e archiviare la quantità di mezzo di contrasto erogata in corso di esami TC. Infatti anche se i mezzi di contrasto iodati sono generalmente sicuri, il loro utilizzo pone alcuni rischi e può essere problematico in alcune occasioni. I rischi più comuni sono, reazioni da ipersensibilità e nefropatia indotta dal mezzo di contrasto. Per questi motivi l’utilizzo di un software dedicato può contribuire ad aumentare la sicurezza del paziente, consentendo l’ottimizzazione dei protocolli del mezzo di contrasto.

Il monitoraggio sistematico del mezzo di contrasto presenta alcuni vantaggi. Innanzitutto, in studi di follow-up, i radiologi possono controllare rapidamente i parametri di iniezione degli esami precedenti, che possono essere utili per migliorare la qualità dell’immagine per una determinata ricerca diagnostica, massimizzare la riproducibilità e ridurre la probabilità di errori. Questo dato è ancora più importante se si pensa ai follow-up oncologici, dove è determinante poter rilevare senza fattori di confondimento le differenze tra un esame e quello successivo.

In secondo luogo, la possibilità di ricercare eventi connessi con l’iniezione di mezzo di contrasto può essere fondamentale per identificare i pazienti a rischio e adottare misure appropriate in anticipo.

Lo scopo del nostro studio era quello di analizzare l’utilizzo e i dati registrati da un sistema di monitoraggio del mezzo di contrasto connesso con il RIS-PACS (il sistema in questione è Certegra®, Bayer Healthcare, Leverkusen, Germania) per cinque mesi (periodo di studio 1Gennaio-31Maggio 2017), concentrandoci soprattutto sui pazienti con patologia oncologica. Il sistema utilizzato è stato collegato a due iniettori a siringa, permettendo di gestire i parametri di iniezione del mezzo di contrasto e di inviare e recuperare informazioni relative agli studi TC via RIS/PACS.

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I dati relativi ai parametri d’iniezione del mezzo di contrasto, ad esempio i grammi di Iodio somministrati (Contrast dose), la concentrazione del mezzo di contrasto (Total contrast), il valore pressorio massimo del mezzo di contrasto raggiunto durante l’iniezione (Peak preassure), la concentrazione di salina, nonché i dati relativi al paziente come peso e altezza sono stati recuperati dal sistema per ciascuna delle singole procedure d’iniezione svolti nei pazienti con patologia oncologica relativi al periodo di studio 1Gennaio-31Maggio. I dati relativi allo studio TC come il tipo di studio svolto (Study description) e il protocollo, sono stati recuperati dal PACS. Sono stati segnalati avvisi tecnici per ogni evento atipico d’iniezione (come il disarmo del sistema a causa di guasti tecnici, il disarmo a causa dell’arresto dell’operatore e il picco pressorio eccessivo raggiunto durante l’iniezione). Il sistema ha generato 383 report, nel periodo, relativi ai pazienti con patologia oncologica. Di questi, 291 sono stati inviati direttamente dal sistema al PACS, mentre i 92 rimanenti sono stati inviati al PACS manualmente in un secondo momento (non sono stati presi in studio per l’esame di alcuni parametri).

Durante il periodo preso in esame sono stati generati, nella totalità delle procedure d’iniezione (1,230 records relativi all’intero periodo di studio) 253 allarmi per eventi atipici: 215 eventi di limitazione di portata, 21 disarmi, 15 disarmi dovuti a sovrapressione, 2 disarmi dovuti a stallo.

Invece nelle 291 procedure d’iniezione relative solo ai pazienti oncologici, di cui il report è stato inviato direttamente dal sistema al PACS ,sono stati generati 60 allarmi per eventi atipici: 54 eventi di limitazione di portata, 4 disarmi dovuti a sovrapressione, 1 disarmo causato da una interruzione da parte dell’operatore per insorgenza di uno stravaso di mezzo di contrasto ed infine è stato riscontrato 1 caso di errore nella procedura d’iniezione eseguita dall’operatore, ossia un’eccessiva somministrazione di soluzione fisiologica (quest’ultimo caso non viene segnalato come evento atipico da Certegra®, per cui in questo caso non è stato generato nessun allarme).

La concentrazione media di mezzo di contrasto nelle procedure d’iniezione relative solo ai pazienti con patologia oncologica è stata di 106,8 ml, con un valore medio di 108,8 nella popolazione maschile e un valore medio di 102,6 nella popolazione femminile.

Nel periodo in studio sono emerse anche correlazioni statisticamente significative tra i valori di Peak preassure ed eventi atipici riportati dal sistema (valore= 0,60), a confermare che la maggior parte degli allarmi generati dal sistema è stato per eventi di limitazione di portata. Altre correlazioni statisticamente significative sono emerse per la concentrazione di iodio (Contrast dose), espressa in grammi, e il peso del paziente (valore= 0,40), nonché tra la

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concentrazione del mezzo di contrasto (Total Contrast), espressa in ml, e peso del paziente (valore= 0,50).

Per quest’ultimi confronti sono stati presi in considerazioni i pesi di tutti i pazienti oncologici, sia di quelli in cui era stato annotato il peso dall’operatore sia di quelli di cui non era stato annotato (24 casi in totale). Di questi 24 casi, di 12 è stato infatti possibile recuperare il peso tramite la formula dell’ellissoide (LL x AP x CC x π/6), usando le misurazioni effettuate su ciascuno scout, ottenendo così un volume in cm3_{, che è stato convertito in Kg (vedi figura} 6.12), successivamente tale dato è stato utilizzato per recuperare il peso nei pazienti in cui mancava, tramite la formula di regressione lineare.

Nel periodo di studio sono stati inoltre presi in considerazione anche i dati inerenti al DLP e CTDIvol per le 383 procedure d’iniezione relative ai pazienti oncologici.

Il valore medio di DLP (dose dell’esame TC espresso in mGy*cm) è stato di 2019,94 mGy*cm considerando la totalità degli esami svolti, mentre il valore medio di CTDIvol è stato di 23,41 mGy, considerando la totalità degli esami svolti.

Infine siamo passati all’analisi dei report più interessanti nel periodo di studio, ponendo l’attenzione su alcuni casi, pazienti studiati più volte nel periodo, pazienti pediatrici, pazienti “X large”, pazienti “X small” ed errori tecnici commessi dall’operatore come l’eccessiva somministrazione di soluzione fisiologica. Infine è stata esaminata, in un caso, la somministrazione del mezzo di contrasto con tecnica “split bolus”, in un paziente che ha svolto un esame TC-urografia.

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CONCLUSIONI

I miglioramenti portati dall’adozione di software finalizzati alla gestione informatizzata del mezzo di contrasto coinvolgono più campi e si riflettono su più figure.

I vantaggi maggiori si hanno nella raccolta e conservazione dell’informazioni: l’informatizzazione, infatti, consente una trascrizione dei dati automatica e più dettagliata, un più rapido recupero e una più semplice elaborazione statistica. Dal software traggono giovamento gli infermieri e i tecnici sanitari di radiologia medica, perché non devono più trascrivere in registri i dati anagrafici e le caratteristiche salienti dell’iniezione effettuata. I medici radiologi possono decidere quale protocollo adottare sulla base degli esami precedenti e impedire che ci sia una variabilità non clinicamente giustificata tra i diversi esami. I pazienti possono sottoporsi a procedure che prevedano la somministrazione di mezzo di contrasto, con minor rischio che si verifichino eventi avversi (generalmente i rischi più comuni sono rappresentati dalle reazioni di ipersensibilità e dalla nefropatia indotta dal mezzo di contrasto), in quanto la standardizzazione della procedura conduce a una maggiore garanzia di sicurezza. Gli amministratori possono disporre in tempo reale di statistiche riguardanti il numero d’iniezioni, le tipologie e le quantità di mezzo di contrasto utilizzate.

Le nostre conclusioni, in ultima analisi, mostrano che l’utilizzo di un sistema di gestione del mezzo di contrasto automatizzato può fornire un report completo sull’uso del mezzo di contrasto stesso, con la possibilità di confrontare sistematicamente i diversi protocolli di iniezione, ridurre al minimo gli errori e ottimizzare l’erogazione del mezzo di contrasto per ogni singolo paziente. Ciò può essere utile per armonizzare la qualità e la coerenza delle procedure di somministrazione del mezzo di contrasto in corso di esami TC, all’interno dello stesso reparto e in tutto l’ospedale, oltre a monitorare eventuali eventi avversi e costi complessivi. Per il nostro studio ci siamo focalizzati soprattutto sui pazienti oncologici, dove il protocollo di somministrazione del mezzo di contrasto non si discosta molto da quello di pazienti non oncologici.

In prospettiva, i dati forniti da strumenti automatizzati per il monitoraggio dell’iniezione del mezzo di contrasto potrebbero essere usati per l’ottimizzazione degli esami, in tutte le strutture dedicate, per una migliore comunicazione e tracciabilità.

Più in generale riteniamo che questa tecnologia può essere una risorsa preziosa per l’analisi sistematica all’interno dello stesso reparto e tra i diversi centri radiologici.

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