Obiettivi dello studio
La letteratura riporta una stretta associazione fra l’ADHD e i Disturbi da Uso di sostanze (DUS). Tuttavia solo poche indagini sono state condotte in popolazioni di soggetti adulti affetti da DUS per riconoscere e caratterizzare gli individui affetti da ADHD.
A questo scopo abbiamo deciso di valutare la prevalenza di sintomi ascrivibili allo spettro ADHD in pazienti affetti da DUS e le caratteristiche cliniche ad essi associate.
Materiale e Metodo
Per la ricerca abbiamo selezionato una casistica di 146 pazienti ambulatoriali consecutivi afferenti agli ambulatori ed al Day Hospital della Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa, agli ambulatori del Servizio per le tossicodipendenze (SerT) di Viareggio, ed agli ambulatori della Comunità Terapeutica Incontro di Pistoia e al C.E.I.S di Livorno per un periodo di circa 12 mesi. Tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato per la partecipazione allo studio che era stato approvato dal comitato etico dell’Università di Pisa.
I dati clinici venivano raccolti mediante una scrupolosa intervista semi-strutturata. Per l’intervista basale occorreva circa 1 ora di tempo. Le interviste sono state condotte da due psichiatri con almeno cinque anni di esperienza nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi dell’umore e dei disturbi da uso di sostanze. Ogni clinico aveva seguito un programma di training per l’uso degli strumenti di intervista, che includeva l’osservazione diretta di intervistatori esperti, la supervisione
durante le interviste e prove di inter-rater reliability. Dato che la raccolta delle informazioni dipendeva ampiamente da ciò che i pazienti erano in grado di ricordare, tutte le notizie sono state verificate dal coordinatore del progetto di ricerca allo scopo di ottenere un consensus agreement con gli psichiatri intervistatori. Quando sorgevano dubbi, i pazienti venivano ricontattati per ulteriori chiarimenti. In quasi tutti i casi, veniva revisionata la documentazione clinica del paziente e le informazioni mancanti recuperate da familiari o sanitari precedenti.
Sono stati somministrati i seguenti strumenti di rating: ASRS-v 1.1. (Adult ADHD Self-Report Scale) e DCTC (Diagnostic, Clinical and Therapeutic Checklist).
La DCTC è una intervista semi-strutturata sviluppata per formulare la diagnosi delle principali sindromi cliniche di Asse I e II, sulla base dei criteri previsti dal DSM-IV per le specifiche entità nosografiche. Essa permette di raccogliere sistematicamente informazioni demografiche, anamnestiche e cliniche. La DCTC consente di valutare l’andamento nel
tempo della sintomatologia psichiatrica tramite la CGI e dell’adattamento sociale tramite la GAF e la Sheehan Disability Scale. E’ possibile registrare le comorbidita’ di Asse I del paziente e le eventuali terapie farmacologiche assunte. Vengono inoltre raccolte informazioni sui trattamenti precedenti o eventuali cambiamenti di terapia proposti in sede di valutazione.
Per la valutazione dell’ADHD i pazienti compilavano la Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1). Si tratta di uno strumento di autovalutazione costituito da 18 items che esplorano la sintomatologia degli ultimi 6 mesi. I primi 6 Items consentono di effettuare uno screening diagnostico per la presenza di ADHD nell’adulto. La diagnosi viene formulata quando si ottengono punteggi superiori ad un range prestabilito in 4 o più dei primi 6 items.
Analisi Statistiche
sintomatologia ADHD rilevata mediante la ASRS erano confrontate fra i due gruppi di pazienti con (ADHD) e senza ADHD (no-ADHD). L’analisi comparativa per le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e sintomatologiche dei diversi sottogruppi, è stata condotta utilizzando la cross-tabulation per le variabili categoriali. Abbiamo utilizzato livelli di significatività a doppia coda con soglia p < 0.5.
L’analisi fattoriale sugli items della ASRS è stata condotta con tecnica Varimax forzando il risultato a tre fattori.
Risultati
Il campione in studio è costituito da 146 pazienti affetti da DUS, 111 maschi e 35 femmine. 28 soggetti presentano diagnosi di ADHD secondo la ASRS-v1.1. Tra i pazienti con una comorbidità per ADHD ed il resto della casistica (no-ADHD) non si osservano differenze per quanto riguarda età, sesso, stato civile, attività lavorativa ed istruzione (Tabella 4).
Per quanto riguarda il tipo di sostanze usate (Tabella 5), nei due gruppi di pazienti non appaiono differenze statisticamente significative, anche se nel gruppo no-ADHD si osserva una maggiore percentuale di pazienti abusatori per il THC (20.3 % vs 10.7 %).
Analizzando la comorbidità psichiatrica (Tabella 5) i pazienti con ADHD rispetto al gruppo noADHD mostrano una maggior prevalenza del Disturbo Bipolare (85.7% vs 38.1%; p= .01), e presentano al momento dell’osservazione un maggior numero di episodi maniacali (14,3% vs 2.5%; p= .009) e misti (46,4 % vs 23,7%; p= .02). Gli
episodi depressivi maggiormente rappresentati nei soggetti con ADHD rispetto al gruppo no-ADHD (25% vs 11.9%; P=.08) tuttavia non raggiungono la significatività statistica.
Nell’ analizzare la prevalenza di Disturbi d’ansia e i Disturbi del Controllo degli Impulsi fra i pazienti ADHD e no-ADHD emergono differenze statisticamente significative solo per il Disturbo Ossessivo Compulsivo che risulta più frequente nei pazienti con ADHD (10.7% vs 1.7%; p=.02).
Anche per quanto riguarda i Disturbi del Comportamento Alimentare non si rilevano differenze statisticamente significative nei due gruppi.
Alla scala CGI-bipolar (Tabella 5) i pazienti con ADHD riportano dei punteggi tendenzialmente maggiori negli item “gravità maniacale”( M=1.04, ds= 1.34 vs M= 0.57 ds= 0.93; p=.03), “gravità stato misto”( M=1.71 ds= 1.90 vs M=0.95 ds= 1.47; p=.02) e “gravità depressione”( M=2.1 ds =1.5 vs M=1.5 DS=1.5; P=.04 ). Negli altri item non
emergono differenze rilevanti.
Tramite la Sheehan Disability Scale sono stati valutati l’adattamento lavorativo, familiare e sociale. I pazienti ADHD non si differenziano da quelli del gruppo no-ADHD relativamente all’adattamento lavorativo, familiare e sociale.
Il punteggio della scala GAF non mostra differenze significative. (Tabella 5).
Abbiamo inoltre valutato nel campione in oggetto la risposta al trattamento pregresso con antidepressivi (Tabella 6). Non si osservano significative differenze per quanto riguarda “viraggio maniacale” e “instabilità dell’umore”, “resistenza al trattamento” ma i soggetti ADHD riportano maggiore “irritabilità” rispetto al gruppo no-ADHD (42.9 % vs 15.3 % ; P=.00).
Abbiamo eseguito un’analisi fattoriale (Tabella 7) dei 18 item della ASRS utilizzando tutti i 146 pazienti dello studio per valutare la modalità con cui i diversi items si raggruppano tra loro nella nostra popolazione di abusers. I risultati dell’analisi suggeriscono che gli items possono essere raggruppati in tre fattori che spiegano il 48.7 % della varianza.
In particolare il primo fattore, che ha un Eingenvalue di 3.21 ed è in grado di spiegare il 17.8 % della varianza, può essere denominato “Inattenzione”; in esso, infatti, sono significativamente associati gli items :
-3 (.451), Problemi a ricordare appuntamenti e scadenze
-4 (.590), Evitare o ritardare lo svolgimento di un compito che richiede molto ragionamento
-5 (.406), Agitare mani o piedi quando deve stare seduto per molto tempo
-7 (.722), Errori di distrazione nello svolgimento di un progetto difficile o noioso
-8 (.682), Difficoltà a mantenere l’attenzione durante un lavoro noioso o ripetitivo
-9 (.534), Difficoltà di concentrazione su ciò che viene detto dal proprio interlocutore
-10 (.715), Smarrire cose, o difficoltà a trovarle
-11 (.473) Distrazione dall’attività o dal rumore attorno a sè
Il secondo fattore, che ha un Eingenvalue di 2.9 ed è in grado di spiegare il 16.3 % della varianza, è denominabile “Iperattività-impulsività”, ed è composto dagli items:
-5 (.576), Agitare mani o piedi quando deve stare seduto per molto tempo
-6 (.429), Sentirsi eccessivamente attivo o costretto a fare qualcosa come se comandato da un motore
-15 (.695), Parlare troppo in situazioni sociali
-16 (.771), Interrompere una persona quando deve ancora terminare di parlare
-17 (.415), Difficoltà ad attendere il proprio turno
-18 (.570). Interrompere gli altri quando sono molto occupati
Infine il terzo fattore, che ha un Eingenvalue di 2.6 ed è in grado di spiegare il 14.5 % della varianza ed è denominabile “Difficoltà di organizzazione”, è costituito dagli items:
-1 (.722), Difficoltà nel mettere a punto i dettagli di un progetto
-2 (.692), Difficoltà nell’ordinare oggetti mentre sta svolgendo un compito che richiede organizzazione
-4 (.527), Evitare o ritardare lo svolgimento di un compito che richiede molto ragionamento
-6 (.473), Sentirsi eccessivamente attivo o costretto a fare qualcosa come se comandato da un motore
interlocutore
-13 (.514), Sentirsi non riposato o agitato -14 (.466). Difficoltà a rilassarsi
Discussione
Nel campione in oggetto il 19.3% dei soggetti con Disturbo da Uso
di Sostanze presenta una diagnosi compatibile con ADHD in età adulta. Il dato è in accordo con quanto riportato in letteratura: la prevalenza dell’ADHD nei pazienti con DUS è circa tre volte maggiore rispetto alla popolazione generale (Levin et al., 1998), (King and Brooner et al., 1999), (Clure and Brady et al., 1999).
D’altro canto anche il tasso di DUS negli individui con ADHD può raggiungere il 40% (Kalbag and Levin et al., 2005), ben maggiore di quanto non si osservi nella popolazione generale (circa 14,6%, (Kessler and Adler et al., 2005).
Alcuni autori riportano che la diagnosi di ADHD è associata ad un esordio precoce ed un decorso più severo del DUS, con maggior numero di ricadute e tempi più lunghi necessari per la remissione (Carroll and Rounsaville et al., 1993),(Wise and Cuffe et al., 2001), (Stein and Marx
et al., 2004) , (Wilens and Biederman et al., 1997).
Nel nostro studio non si osservano verosimilmente differenze apprezzabili all’analisi delle variabili socio-demografiche fra il gruppo ADHD e no-ADHD ne tantomeno differenze di decorso (esordio precoce, numero di ricoveri, tentativi anticonsevativi) probabilmente in parte per la limitata dimensione del campione.
Un recente studio di Arias et al. (Arias and Gelernter et al., 2008), condotto su un campione di 1761 pazienti con DUS, ha evidenziato, nei probandi con ADHD, un maggior utilizzo di sostanze in generale.
Alcuni autori hanno ipotizzato che i pazienti con ADHD possano utilizzare sostanze stimolanti, come la cocaina, per ridurre i sintomi propri del disturbo, tuttavia né nel nostro campione, né in altri studi presenti in letteratura (Biederman and Wilens et al., 1995), vengono riscontrate significative differenze nella tipologia di sostanza utilizzata in pazienti DUS con e senza ADHD.
medication è più ragionevole proporre che l’utilizzo di sostanze nei pazienti ADHD sia facilitato dall’impulsività propria del disturbo (Arias and Gelernter et al., 2008) e dalla maggiore presenza di comorbidità per disturbi dell’umore. Nel nostro studio non si osservano verosimilmente differenze apprezzabili fra il gruppo ADHD e no-ADHD probabilmente in parte sia per la limitata dimensione del campione che per la tipologia dei pazienti abuser, prevalentemente dipendenti da oppioidi e gravati da un alto tasso di poliabuso.
Analizzando la comorbidità psichiatrica si evidenzia che il Disturbo Bipolare (DB) è più frequente nel gruppo ADHD rispetto al gruppo no- ADHD: ben l’85,7% dei pazienti con ADHD presentava un Disturbo Bipolare. Una maggiore frequenza di DB in soggetti con DUS e ADHD rispetto a DUS no-ADHD è stata riscontrata anche da Arias et al. (Arias and Gelernter et al., 2008).
Gli stessi autori riscontravano inoltre una maggiore frequenza di disturbi della condotta, di disturbo di personalità antisociale, diagnosi non
indagate nel presente studio, e di disturbo da stress post-traumatico, da noi non riscontrato presumibilmente per la limitata dimensione campionaria. La comorbidità fra DB e ADHD è un dato di frequente riscontro in letteratura, individui con ADHD hanno alti tassi di DB ed anamnesi familiare positiva per DB (Dilsaver and Henderson-Fuller et al., 2003); (Secnik and Swensen et al., 2005). D’altro canto l’ADHD è spesso diagnosticato in pazienti con Disturbo Bipolare (Tamam and Karakus et al., 2008); (Sentissi and Navarro et al., 2008); (Tamam and Tuglu et al., 2006);(Sachs and Baldassano et al., 2000). La comorbidità per ADHD è particolarmente alta nelle casistiche pediatriche, raggiungendo il 38–98% (Tamam and Karakus et al., 2008); (Sachs and Baldassano et al., 2000), e decresce nella popolazione adulta fino al 9%– 35% (Tamam and Karakus et al., 2008); (Nierenberg and Miyahara et al., 2005); (Sentissi and Navarro et al., 2008); (Tamam and Tuglu et al., 2006).
decorso peggiore rispetto ai no-ADHD; hanno al momento dell’osservazione un più alto tasso di episodi maniacali, stati misti e depressivi (sebbene questo ultimo dato non raggiunga la significatività statistica) ed una maggiore gravità degli stessi. In letteratura non si apprezzano studi che paragonino pazienti bipolari abuser con e senza comorbidità per ADHD, ma è ben noto che, in generale, soggetti BD con ADHD presentano un decorso peggiore rispetto ad individui BD non ADHD: l’esordio dei sintomi maniacali è precoce (Kent and Craddock et al., 2003); (Wingo and Ghaemi et al., 2007); (Nierenberg and Miyahara et al., 2005); (Masi et al., 2006); (Sachs and Baldassano et al., 2000); (Jaideep et al., 2006), anche di 3-5 anni (Nierenberg et al., 2005); (Masi et al., 2006). Inoltre si riscontra un decorso peggiore (Wingo and Ghaemi et al., 2007); (Nierenberg and Miyahara et al., 2005); (Tamam and Tuglu et al., 2006), più alti tassi di Disturbo Bipolare tipo I (Nierenberg and Miyahara et al., 2005), una maggiore frequenza di episodi depressivi (Tamam and Tuglu et al., 2006) e maniacali (Nierenberg and Miyahara et
al., 2005), con una durata minore degli intervalli liberi da malattia (Nierenberg and Miyahara et al., 2005). Tutto questo ha portato a formulare l’ipotesi che il Disturbo Bipolare in comorbidità con ADHD sia in realtà un fenotipo distinto (Faraone and Biederman et al., 1997). Studi di familiarità sembrano confermare questa ipotesi. (Faraone and Biederman et al., 1994); (Wozniak and Biederman et al., 1995).
Abbiamo infine indagato la risposta agli antidepressivi nel campione in oggetto ; i pazienti con ADHD presentano maggiore irritabilità rispetto ai soggetti no-ADHD.
In letteratura è riportato che pazienti con ADHD e abuso di sostanze possono beneficiare di terapie a base di Bupropione, con miglioramento sia dei sintomi ADHD che del craving per le sostanze (Riggs and Leon et al., 1998); (Wilens and Spencer et al., 2001); (Levin and Evans et al., 2002); (Wilens and Prince et al., 2003), altri studi indicano una buona risposta al metilfenidato (Levin and Evans et al., 1998).
diversi antidepressivi, ma la maggior parte dei soggetti aveva assunto SSRI. I dati in nostro possesso potrebbero suggerire una peggiore risposta agli antidepressivi SSRI in pazienti con DUS e ADHD, ma quanto riscontrato potrebbe essere una conseguenza del maggior tasso di individui con DB nei pazienti con DUS con ADHD. Ulteriori ricerche con campioni più estesi saranno necessarie per chiarire questo aspetto. L’analisi fattoriale della scala ASRS suggerisce come, in una popolazione di pazienti con abuso di sostanze, gli items che esplorano sintomi di ADHD si distribuiscano principalmente in tre gruppi: quello dell’inattenzione, dell’iperattività-impulsività e quello della disorganizzazione.
Il fattore del deficit di attenzione è quello più importante nella nostra casistica di pazienti adulti con DUS; questo dato è in accordo con quanto rilevato da altri autori (Heiligenstein and Conyers et al., 1998); (Fischer and Barkley et al., 2007); (Barkley and Fischer et al., 2006), secondo i quali con il passare dell’età la componente deficit dell’attenzione si
mantiene, mentre l’iperattività tende a ridursi.
Nei nostri pazienti iperattività ed impulsività sono associate in un fattore unico che ha un peso analogo al fattore disorganizzazione. Nell’adulto con DUS inattenzione e difficoltà di organizzazione sembrano assumere un importanza rilevante venendo a costituire una parte essenziale del quadro sintomatologico. Questi risultati possono essere anche spiegati, almeno in parte, con le alterazioni cognitive legate all’uso cronico di sostanze psicotrope. Un’altra possibilità è che la gravità dei sintomi inattentivi sia la variabile che meglio correli con un aumentato rischio di sviluppare DUS in soggetti con ADHD, secondo quanto già sostenuto da altri autori (Molina and Pelham et al., 2003); (Wilens et al., 2004).
Limitazioni
La nostra ricerca presenta alcuni limiti metodologici che devono essere tenuti in considerazione nella valutazione dei risultati. L’indagine condotta è retrospettiva ed è soggetta ai bias di memoria per quanto
riguarda la diagnosi e l’esordio della sintomatologia. Tale bias, comunque è condiviso dai 2 gruppi confrontati. Per quanto riguarda l’ADHD, inoltre, è verosimile una sottostima retrospettiva, vista la scarsa frequenza con la quale questa diagnosi viene riportata nel nostro paese. Inoltre i pazienti sono stati reclutati presso Ser.T, comunità e centri di assistenza di terzo livello, pertanto quanto osservato si riferisce ad un campione con particolare gravità psicopatologica, non necessariamente rappresentante dei pazienti con DUS che si riscontrano nella popolazione generale. Un’altra limitazione è legata al fatto che, essendo lo studio condotto da valutatori clinici esperti, essi non erano ciechi rispetto alle valutazioni diagnostiche. L’uso di strumenti standardizzati di valutazione riduce comunque questo tipo di limite.
Conclusioni
Il presente studio evidenzia la prevalenza elevata di sintomi di ADHD in una popolazione adulta con Disturbo da Uso di Sostanze: circa 1 paziente su 5 riporta una sintomatologia compatibile con diagnosi di ADHD. Nella nostra casistica non si riscontrano differenze fra i gruppi con e senza ADHD nel tipo di sostanze utilizzate, in parte per la limitata dimensione del campione, ma, probabilmente, anche per la tipologia dei pazienti, prevalentemente dipendenti da oppioidi e gravati da un alto tasso di poliabuso.
I soggetti con ADHD, rispetto ai pazienti con abuso di sostanze senza ADHD, hanno più frequentemente comorbidità per DB ed una storia di insorgenza di irritabilità in risposta agli antidepressivi. La comorbidità elevata fra DB e ADHD è stata riportata sia in età evolutiva che nell’adulto. I nostri pazienti con DB e ADHD sembrano presentare un decorso peggiore con un numero elevato di episodi depressivi, maniacali e misti al momento dell’osservazione ed una maggiore gravità degli stessi.
L’analisi fattoriale della scala ASRS indica come, in una popolazione di pazienti con abuso di sostanze, gli items che esplorano sintomi di ADHD si distribuiscano in tre dimensioni principali: inattenzione, iperattività- impulsività e disorganizzazione. Il fattore del deficit di attenzione è quello più importante, mentre iperattività ed impulsività sono associate in un fattore unico che ha un peso analogo al fattore disorganizzazione. Nell’adulto con DUS inattenzione e difficoltà di organizzazione sembrano quindi assumere un’importanza rilevante venendo a costituire una parte essenziale del quadro sintomatologico.
Ulteriori ricerche prospettiche sono necessarie per confermare le nostre osservazioni e per valutare l’influenza della sintomatologia ADHD sul decorso e sulla risposta ai trattamenti in questo tipo di pazienti.
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