Correlazioni fisiopatologiche

L’aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistra si ripercuote sul circolo polmonare (oltre che sul circolo sistemico) facendo aumentare anche la pressione capillare polmonare. Questo provoca la fuoriuscita di trasudato (acqua polmonare extravascolare) identificabile con l’ecografia polmonare mediante la rilevazione delle linee B. La somministrazione di un diuretico dell’ansa come la furosemide fa diminuire il post- carico, quindi diminuisce anche la pressione di riempimento ventricolare sinistra e di conseguenza diminuisce anche la pressione capillare polmonare e l’acqua polmonare extravascolare, evidenziabile dalla diminuzione delle linee B.50

La media delle somme delle linee B a livello degli apici polmonari è più basso rispetto al medesimo valore riscontrato alle basi. Questo è evidente in tutte le valutazioni, ma diventa significativo al T2 e T3, confermando ciò che è stato evidenziato nell’articolo del 2016 della Cortellaro.45 Quanto appena detto è in accordo con la fisiopatologia della distribuzione topografica dell’acqua polmonare extravascolare nell’edema polmonare cardiogenico.

È interessante notare che su 65 valutazioni ecografiche in cui erano presenti un numero maggiore o uguale a 15 linee B totali, nel 46% (quindi in 30 valutazioni) non erano presenti crepitii grossolani bilaterali all’esame obiettivo. Questo elemento ci fa capire che la presenza di rumori respiratori aggiunti all’auscultazione del torace non è un elemento sensibile e non è determinante nel formulare la diagnosi di scompenso cardiaco.25

Dal confronto tra i pazienti con scompenso cardiaco cronico e i pazienti che hanno invece avuto il primo episodio di scompenso cardiaco acuto, abbiamo visto che i primi hanno uno score di linee B più basso. Pensando alla fisiopatologia dello scompenso cardiaco possiamo capire il motivo di questa divergenza. Infatti chi ha uno scompenso cardiaco cronico avrà messo in atto una serie di meccanismi compensatori che portano ad un rimodellamento della membrana alveolo capillare che permetterà una maggiore protezione nei confronti di un ulteriore aumento della pressione capillare polmonare.51 _{In altre parole}

ci vorrà più tempo prima di avere una quantità di acqua extravascolare tale da determinare edema alveolare.

Un altro motivo possibile è che i pazienti con storia di scompenso fanno una terapia diuretica a domicilio che rende meno drammatico e meno rapidamente evolutivo l’evento acuto. Infatti, come abbiamo visto dal confronto tra lo score di linee B di chi fa terapia diuretica domiciliare e chi non la fa, il primo gruppo ha una quantità minore di acqua polmonare extravascolare e questo elemento corrobora la suddetta ipotesi.

Oltre allo score di linee B, abbiamo trovato una correlazione significativa anche tra i pazienti che fanno terapia diuretica domiciliare (quindi i pazienti con uno scompenso cardiaco cronico) e la riduzione dello score di linee B: in altre parole i pazienti con una storia di scompenso cardiaco hanno un numero inferiore di linee B ma la loro riduzione a seguito della terapia medica è inferiore rispetto a chi, invece, ha uno scompenso cardiaco “de novo” e che quando giunge in Pronto Soccorso ha un numero più alto di linee B.

La mancanza di una correlazione significativa tra numero di linee B (o lo score) e il BNP è spiegabile dal fatto che, come abbiamo già detto nei capitoli precedenti, il BNP non è un marker specifico di scompenso cardiaco acuto e, quindi, di congestione polmonare (che correla direttamente con la quantità di linee B).42 _{Un altro motivo plausibile per cui non c’è}

correlazione potrebbe essere l’esiguo numero di pazienti su cui è stata fatta l’analisi statistica.

Il BNP è infatti un marker di aumentata pressione di riempimento a livello del ventricolo sinistro, quindi è un indice della congestione vascolare sistemica, mentre le linee B sono un segno ecografico della presenza di acqua extravascolare polmonare, quindi di congestione a livello del circolo polmonare. Dunque il significato fisiopatologico del BNP e delle linee B è diverso, motivo per cui non c’è una correlazione significativa tra questi due parametri.

Abbiamo riscontrato una correlazione significativa tra lo score di linee B e il dosaggio del diuretico: i pazienti con uno score più alto avevano una clinica peggiore, quindi sono stati trattati più aggressivamente rispetto a chi invece aveva uno score di linee B inferiori.

C’è una debole correlazione tra la diuresi e la riduzione delle linee B in quanto ogni paziente risponde in maniera diversa alla terapia medica a seconda della funzionalità renale, dell’acidosi respiratoria (o talvolta mista) che può essere presente nei pazienti con dispnea acuta e dell’eventuale terapia cronica domiciliare con furosemide che renderebbe poco incisivo un trattamento in acuto con un dosaggio basso di diuretico. Questo accade perché probabilmente il rene è più “resistente” e quindi risponde in maniera inferiore rispetto ad un

eventuale paziente “naive” alla terapia diuretica. Inoltre spesso è stata effettuata una terapia diuretica in acuto con un dosaggio inferiore a quello domiciliare e, sebbene fosse per una differente via di somministrazione (endovenosa in acuto, per os a domicilio), è risultata insufficiente.

Tra le variabili sopra citate ricordiamo che una grave acidosi respiratoria interferisce con la farmacodinamica della furosemide, quindi non permette una riduzione dell’acqua polmonare extravascolare e di conseguenza una riduzione di linee B.50

Per quanto appena detto, non c’è correlazione significativa neanche tra la diuresi e il dosaggio del diuretico somministrato.

La riduzione di linee B correlata al dosaggio del diuretico e l’assenza di correlazione tra la diuresi e il dosaggio del diuretico può essere giustificata dal meccanismo di azione della furosemide, ovvero che prima di esplicare la sua funzione diuretica, agisce da vasodilatatore riducendo quindi il post-carico e il pre-carico (diminuendo di conseguenza la congestione polmonare).

Il rapporto tra congestione polmonare e funzionalità renale è suffragata anche da un’altra evidenza, ovvero dalla forte correlazione esistente tra lo score di linee B e la creatininemia. Questo fa capire la stretta correlazione che c’è tra la funzionalità renale e l’acqua extravascolare polmonare.