polmonare. Sono stati inclusi pazienti provenienti dal Pronto Soccorso con diagnosi di embolia polmonare incidentale diagnosticata mediante TC multidetettore, pazienti sintomatici o asintomatici per embolia polmonare. I dati anagrafici dei pazienti sono stati utilizzati come chiave di ricerca nell’archivio digitale della Medicina d'Urgenza Universitaria del presidio ospedaliero di Cisanello. Sono stati così individuati 75 pazienti per i quali è stato possibile recuperare la corrispondente lettera di dimissione e gli esami ematochimici eseguiti durante il ricovero con il fine di raccogliere le
dolore toracico o emottisi)
• storia di embolia polmonare o TVP
• presenza di eventuali fattori predisponenti l'evento embolico: allettamento,deficit coagulazione, presenza di cancro attivo
• eventuale presenza di tumore e caratteristiche del tumore al momento del riscontro di embolia polmonare incidentale
• concomitanza di un trattamento oncologico attivo, o comunque effettuato nei 4 mesi precedenti al ricovero
• esami ematochimici con il valore del D-Dimero all'ingresso in Reparto e alla dimissione dal reparto, il valore del fibrinogeno all'ingresso ed alla dimissio]ne e quando presenti il valore del BNP e della Troponina Hs.
7.
RISULTATI E DISCUSSIONE
Dei 75 pazienti reclutati l'eta' media e' stata 70 anni con un range compreso tra 21 anni e 95 anni (Grafico 1).
Grafico 1: Rappresentazione eta' dei pazienti con embolia polmonare
Dei 75 pazienti reclutati che hanno eseguito l'accesso al Pronto Soccorso dell'Ospedale Cisanello nessuno presentava sintomi di shock o ipotensione, un sottogruppo di 42 si presentavano sintomatici per EP con sintomi quali la dispnea o il dolore toracico mentre 32 pazienti si presentavano asintomatici per embolia polmonare (Grafico 2). Di questi ultimi 18 pazienti risultavano asintomatici effettivi ovvero giunti in Pronto Soccorso inviati dalle U.O. di
Eta' media: 70 anni
E ta ' d ei p z
Grafico 2: Rappresentazione del numero dei pazienti sintomatici, asintomatici o inviati in PS in seguito al rilievo di EP alla TC eseguita per follow up oncologico
Tra i 75 pazienti reclutati 30 pazienti (40%) avevano fattori di rischio quali storia di tromboembolia polmonare oppure l'allettamento mentre 39 pazienti (52%) si presentavano con un cancro in forma attiva, 6 pazienti non presentavano alcun fattori di rischio noto (Grafico 3).
Grafico 3:pazienti con fattori di rischio per embolia polmonare
Storia di tromboembolia polmonare e/o allettamento Cancro attivo
Nessun fattore di rischio per EP 39 52% 30 40% 6 8%
sintomatici asintomatici Follow up
42
Dei 39 pazienti con cancro attivo, circa 1/3 (11 pazienti) avevano neoplasia polmonare, 7 pazienti presentavano un neoplasia pancreatica (Grafico 4).
Grafico 4: neoplasie rappresentate nei pazienti neoplastici con EP
Nel gruppo dei 42 pazienti sintomatici, per quanto riguarda i sintomi che hanno condotto il paziente presso il Pronto Soccorso, la dispnea e' risultato il sintomo di esordio piu' rappresentato presente nel 95% dei casi, confermando i dati disponibili in letteratura; il 41% dei casi presentava dolore toracico, il 12% presentava febbre, il 5% presentava tosse ed infine soltanto un paziente (ca 2% sul campione) mostrava emottisi (Grafico 5).
95
41
al
or
Se consideriamo invece lo score di Wells, possiamo osservare che soltanto 42 pazienti dei 75 pazienti reclutati presentava uno score di Wells positivo ovvero ≥4 come mostrato nel grafico 6.
Questo dato conferma innanzitutto l'importanza del sospetto clinico rispetto alla positivita' degli scores e la probabile difficolta' diagnostica di una patologia eterogenea e complessa come l'embolia polmonare.
Considerando i vari fattori di rischio per embolia polmonare i pazienti che potevano avere indicazione alla profilassi antitrombotica erano 58 (tra questi compresi pazienti allettati, con storia recente di tromboembolia polmonare o TVP, con cancro in forma attiva o in trattamento oncologico chemioterapico); di questi soltanto 11 eseguiva terapia profilattica domiciliare (Grafico 7).
Grafico 6: % di pazienti con wells score positivo
Score Well's<4 Score Well's>4
33
44% 42
Grafico 7: pazienti con indicazione alla profilassi antitrombotica
Tutti i pazienti sono stati dimessi con diagnosi di embolia polmonare e non sono stati riscontrati decessi con prima causa questa patologia. Per quanto riguarda la dimissione sono stati presi in considerazione un miglioramento degli scambi respiratori e quindi del valore dell'02 e della sintomatologia
clinica in generale.
Dei 75 pazienti raccolti in questa tesi, 6 pazienti rappresentativi dell'8% sul campione presentava agli esami ematochimici all'ingresso in Reparto un
58 77% 17 23% indicazione alla profilassi non indicazione alla profilassi 11 19% 47 81% profilassi no profi- lassi
Grafico 8: pazienti con valore del D-Dimero positivo all'ingresso in Pronto Soccorso I valori del BNP e della Troponina Hs (valore normale del BNP fino a 100 pg/mL e Troponina Hs fino a 14 ng/L) non sono stati presi in esame come indice prognostico per embolia polmonare visto che non sono stati inviati in tutti i pazienti esaminati e non e' stato possibile considerare le eventuali comorbilita' cardiologiche presenti; tali valori sono risultati comunque elevati rispetto al suddetto range di normalita' in 22 pazienti.
Per quanto riguarda il trattamento eseguito presso il Reparto di Medicina d'Urgenza Universitaria, sono stati suddivisi i pazienti in due gruppi: i pazienti non oncologici ed i pazienti con cancro attivo.
In ciascun gruppo il trattamento farmacologico maggiormente impiegato e' stato il trattamento con eparina a basso peso molecolare a dosaggio anticoagulante con Enoxaparina; i NAO hanno recentemente trovato un valido impiego sia nel paziente neoplastico che nel paziente non neoplastico.
69 92%
6 8%
Pazienti con D-dimero positivo
Pazienti con D-Dimero negativo
Trattamento farmacologico pazienti neoplastici
Farmaco somministrato Pazienti trattati (ntot= 39)
Enoxaparina n10 Bemiparina n6 Nadroparina calcica n6 Eparina Calcica n2 Fondaparinux n7 Warfarin n3 Dabigatran n3 Rivaroxaban n2 Apixaban n0
Trattamento farmacologico pazienti non neoplastici
Farmaco somministrato Pazienti trattati (ntot= 36)
Enoxaparina n6 Bemiparina n1 Nadroparina calcica n2 Eparina Calcica n1 Fondaparinux n5 Warfarin n9 Dabigatran n6 Rivaroxaban n3 Apixaban n3
pazienti trattati con fondaparinux la riduzione del D-dimero e' risultata modesta.
Per quanto riguarda l'utilizzo dei Nuovi Anticoagulanti Orali nei pazienti neoplastici, attualmente il loro utilizzo non e' raccomandato in questi pazienti per mancanza di studi.
Tuttavia recentemente e' stato fatta una meta-analisi sulla loro efficacia in termini di prevenzione del tromboembolismo venoso anche nel paziente neoplastico:6 studi sono stati inclusi in questa meta-analisi (2 con dabigatran, 2 con rivaroxaban, uno con edoxaban e uno con apixaban); il TEV aveva una ricorrenza del 3,9% e del 6,0% dei pazienti trattati rispettivamente con NAO e con il trattamento convenzionale mentre le emorragie maggiori hanno avuto un'incidenza rispettivamente del 3,2% e del 4,2% nei pazienti che hanno ricevuto un NAO e il trattamento convenzionale. In questo studio pertanto i NAO si sono dimostrati adeguati e sicuri al pari del trattamento convenzionale per la prevenzione del TEV nel paziente neoplastico nonostante altri trials debbano necessariamente ancora essere eseguiti per confermare tali risultati[31].
8.
CONCLUSIONI
L'embolia polmonare ad oggi rappresenta una patologia complessa, eterogenea per eziopatogenesi e per manifestazioni cliniche; l'avvento della TC mutidetettore e le numerose indagini TC eseguite per follow up dei pazienti oncologici negli ultimi anni ha visto una sempre maggior incidenza di embolia polmonare anche di natura incidentale nella popolazione generale e questa percentuale e' comunque verosimilmente sottostimata . Scopo di questa tesi e' stato quello di raccogliere tutti i pazienti ricoverati con diagnosi primaria di embolia polmonare presso la Medicina d'Urgenza Universitaria del presidio ospedaliero di Cisanello nell'arco di 45 mesi valutandone la presenza o meno di sintomatologia clinica, le modalita' di trattamento ed i vari fattori di rischio e osservando se fosse stata eseguita profilassi antitrombotica nei pazienti che potevano avere indicazione a tale trattamento.
Nonostante l'alto valore predittivo negativo del D-Dimero la cui negativita' non imporrebbe ulteriori approfondimenti mediante indagini strumentali TC, un sottogruppo di 6 pazienti (l'8% del gruppo in esame) presentava un valore del D-Dimero sotto la soglia della positiva' laboratoristica. In questo
Anticoagulanti Orali nei pazienti oncologici che ne permettano il loro estensivo utilizzo, la prospettiva futura e' quella di poter impiegare tale terapia anche in questo gruppo di pazienti, sia per la prevenzione che per il trattamento della complicanza tromboembolica.
9.
BIBLIOGRAFIA
1. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 3–14: The epidemiology of venous thromboembolism John A. Heit, Frederick A. Spencer, and Richard H. White
2. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23 suppl 1): 19-116
3. Hikmat N Abdel-Razeq, Asem H Mansour ancd Yousef M Ismael. Incidental pulmonary embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome – a comprehensive cancer center experience
4. Haddad TC, Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res.;118:555–768. (2006)
5. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med.;326:1240–1245 (1992)
6. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. ; 343:1846–1850 (2000)
Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update.
10. Gosselin MV, Rubin GD, Leung AN, Huang J, Rizk NW. Unsuspected pulmonary embolism: prospective detection on routine helical CT scans.
Radiology ;208:209–215 (1998)
11. Winston CB, Wechsler RJ, Salazar AM, Kurtz AB, Spirn PW. Incidental pulmonary emboli detected at helical CT: effect on patient care.
Radiology ;201:23–27 (1996)
12 . Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. ; 343:1846–1850 (2000)
13. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997; 112: 974-9.
14.Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-4.
15.Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353:190 – 195.
al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multi- center management study. Am J Med 2004;116:291–299
17.Coche E, Verschuren F,Hainaut P et al Pulmonary embolism findings on chest radiograph and multislice Ct. Euu Radiol 2004; 14:1241‐1248
18.Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J
Nucl Med 1987; 13 (Suppl): S6-S10.
19.Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992; 19: 355-68.
20. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-73.
dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch In- tern Med 2004; 164: 1685-9.
23. Rifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-22.
24. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann Emerg Med 2004; 44: 490-502.
25. Mehta et al, 2003; Yalamanchili et al, 2004
26. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normoten- sive patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 1386-90.
27. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-8. 28.Kearon C. et al. Antithrombotic Therapy for VTE disease. CHEST guideline and expert panel report. CHEST 2016;149 (2):315-352.
(Supplement) 2004; 126: 188S-203S.
30.Baglin T. et al: Guidelines on the use and Monitoring of Heparin. British Journal of Haematology 2006; 133: 19-34
31.Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis.Vedovati MC,Germini F,Agnelli G,