4. I SISTEMI DI INIEZIONE AUTOMATIC
7.3 CRITICITA’ RISCONTRATE
Certegra® è attualmente in una fase sperimentale e, durante il periodo di prova nella Unità Operativa Radiodiagnostica 3 Universitaria dell’Ospedale Santa Chiara di Pisa, ha presentato alcune problematiche.
Un problema consistente è rappresentato da errori, apparentemente transitori, che si presentano nell’elaborazione dei dati per i liquidi utilizzati in un determinato intervallo di tempo. Nel particolare, è stata notata in data 24 febbraio 2014 un bilancio giornaliero di - 2.147.483.648 ml di soluzione fisiologica, mentre in altre occasioni se ne registra un consumo non compatibile con la realtà (anche punte di 5 litri in un giorno). Lo stesso errore è stato riscontrato anche in altri siti, ad esempio a Parma. I programmatori dell’azienda produttrice stanno lavorando sul problema che, si crede, sarà risolto con la prossima release.
In passato sono state rilevate problematiche nel registrare l’orario di esecuzione dell’esame. Analizzando le statistiche sulle procedure giornaliere si è potuto notare come esistesse uno sfalsamento temporale tra pazienti e iniezioni: mentre il dato relativo al numero delle iniezioni era riportato nel giorno corretto, il conteggio dei pazienti era collocato nella casella corrispondente al giorno precedente. Questo creava nell’elaborazione dei dati giornalieri una discrepanza, talvolta anche consistente. Se invece si richiedeva al sistema di elaborare grafici mensili, trimestrali o annuali, la problematica era meno visibile in quanto, sommandole, si ha una compensazione delle discrepanze. L’azienda produttrice ha provveduto a risolvere il problema con un aggiornamento.
Un’altra criticità si ritrova nel conteggio delle iniezioni: queste risultano aumentate rispetto al numero di pazienti perché iniezioni di prova o iniezioni di fisiologica successive l’esame (ad esempio per idratare il paziente) sono considerate come iniezioni indipendenti. Sarebbe preferibile che il sistema fosse in grado di riconoscere le iniezioni diagnostiche, delle quali va creato il report, da quelle non diagnostiche, che invece vanno tralasciate e non conteggiate nelle statistiche. Un miglioramento della piattaforma si potrebbe avere consentendo all’operatore di selezionare in un elenco preimpostato gli eventuali eventi avversi avvenuti nel
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corso dell’esame, in maniera analoga a quello ora disponibile per gli aventi atipici. L’utilizzo infatti del campo note rende infatti difficoltoso il recupero dei dati (le note non sono riportate nel report archiviato nel PACS) e impossibile l’elaborazione statistica. Una possibilità aggiuntiva potrebbe essere quella di permettere al
software di generare in modo automatico il foglio da inviare al responsabile della
Farmacovigilanza per segnalare il verificarsi della reazione avversa.
L’ultima problematica è causata non dalla macchina ma dall’operatore. Infatti per permettere a Certegra® di elaborare statistiche sull’attività globale dell’iniettore, è necessario che il programma venga usato con diligenza e che vengano inseriti in maniera precisa i dati. Sono stati rilevate invece procedure nelle quali è stato somministrato il mezzo di contrasto ma manca il report di Certegra® perché non utilizzato, oppure report dove non sono riportate le caratteristiche del mezzo di contrasto utilizzato.
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8. CONCLUSIONI
I miglioramenti portati dall’adozione di software finalizzati alla gestione informatizzata del mezzo di contrasto coinvolgono più campi e si riflettono su più figure.
I vantaggi maggiori si hanno nella raccolta e conservazione delle informazioni: l’informatizzazione consente una trascrizione dei dati automatica e più dettagliata rispetto a quella oggi disponibile, un più rapido recupero e una più semplice elaborazione statistica.
Dal software traggono giovamento gli infermieri e i tecnici sanitari di radiologia medica perché non devono più trascrivere in registri i dati anagrafici e le caratteristiche salienti dell’iniezione effettuata. I medici radiologi possono decidere quale protocollo adottare basandosi sugli esami precedenti e impedire che tra i diversi esami ci sia una variabilità non clinicamente giustificata. I pazienti possono sottoporsi a procedure che prevedano la somministrazione di mezzo di contrasto con minor rischio che si verifichino eventi avversi in quanto la standardizzazione della procedura conduce a una maggiore garanzia di sicurezza. Gli amministratori possono disporre in tempo reale di statistiche riguardanti il numero di iniezioni, le tipologie e le quantità di mezzo di contrasto utilizzate.
Certegra® e, più in generale, i software per il monitoraggio dei dati relativi alla somministrazione del mezzo di contrasto hanno ottime potenzialità ai fini di
quality assurance e offrono interessanti prospettive per un sistematico benchmarking tra le diverse Unità Operative di un’Azienda Sanitaria e tra le
Radiologie di diverse Aziende Sanitarie.
È prevedibile che l’utilizzo di tali software possa concorrere all’ottimizzazione degli esami, consentendo di ridurre in modo sensibile la variazione non clinicamente giustificata dei protocolli di somministrazione di mezzo di contrasto.
Questi software, che oggi sono un ausilio al miglioramento delle performance della struttura, potrebbero diventare in futuro necessari per rispondere a normative quale quella relativa al 2 barrato.
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9. FIGURE E TABELLE
Figura 1: Report prodotto da Certegra®
Figura 2: Il report di Certegra archiviato tra le serie dell'esame
42
Figura 4: Ricerca per intervallo di tempo
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Figura 6: Ricerca per caratteristiche del contrasto
44
Figura 8: Numero di pazienti e iniezioni per mese
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Figura 10: Numero di siringhe utilizzate
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Figura 12: Dato negativo sull'utilizzo di soluzione fisiologica il 24 febbraio 2013
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Tabella A: reazioni averse avvenute dal 1 gennaio 2013 al 30 aprile 2014 nell’U.O. Radiodiagnostica 3 Universitaria dell’Ospedale Santa Chiara di Pisa
Legenda:
Bianco: reazioni avverse riportate sul registro degli infermieri e sul referto del radiologo
Blu: reazioni avverse riportate solo sul referto del radiologo
Giallo: reazioni averse riportate solo sul registro degli infermieri
Verde: reazioni avverse riportate solo su Certegra®
Arancione: reazioni avverse riportate sul registro degli infermieri, sul referto del radiologo e su Certegra® Abbreviazioni: PZ: paziente MdC: mezzo di contrasto SF: soluzione fisiologica fl: fiala
PA: pressione arteriosa
RT: allertato rescue team
PS: invio al Pronto Soccorso
DATA PZ MdC MdC ml SF ml CTDI DLP REAZIONE CONCLUSIONE
12/01/2013 BV Ultravist 370 4,2 95,0 eritemi e pomfi a livello del dorso
contattato anestesista, poi trasferito a pediatria per
osservazione 21/01/2013 GO Iomeron 400 29,7 1782,4 pomfo al labbro superiore, nonostante profilassi regredito spontaneamente in 30'
23/01/2013 GC Ultravist 370 91,0 1805,5 vomito, rush al volto, difficoltà a deglutire
interrotto esame → 1g idrocortisone + 10mg
clorfenamina + ossigenoterapia 06/02/2013 MS Ultravist 370 75,8 2190,2 pomfo cortisonico + antistaminico → completa risoluzione 14/02/2013 BV Visipaque 320 98,4 3856,5 reazione allergica 1gr idrocortisone + 10mg
clorfenamina 14/03/2013 CG Visipaque 320 84,9 331,2 reazione cutanea
250cc SF + 500mg idrocortisone + clorfenamina + ranitidina 17/04/2013 AE Ultravist 370 186,4 3956,8 pomfo e senso di
pizzicore alla gola
250cc SF + 500mg idrocortisone +
clorfenamina 27/04/2013 TBM Iomeron 400 75,6 2000,5 sintomatologia tipo
cistitico nonostante
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profilassi 02/05/2013 CA Iomeron 400 100,3 3894,2 lieve reazione
allergica cutanea risolta spontaneamente 13/05/2013 TC Ultravist 370 42,9 1683,2 reazione allergica,
nonostante profilassi
10mg clorfenamina + 1fl metilprednisolone + 50mg
ranitidina + 500cc SF 15/05/2013 NP Iomeron 400 17,0 641,8 sensazione di
respirare male osservazione 21/05/2013 MF Iomeron 400 50,2 1931,6
lieve prurito alla mucosa del rinofaringe osservazione + 10mg clorfenamina 22/05/2013 MD Iomeron 400 42,0 1865,4 reazione eritematosa pomfoide 10mg clorfenamina + 500mg idrocortisone + 50mg ranitidina + 250cc SF 13/06/2013 AP Iomeron 400 96,4 4032,4 lieve reazione
allergica 10mg clorfenamina 11/07/2013 NR Iomeron 400 90 40 23,3 1275,1 pomfo al labbro
10mg clorfenamina + 250cc SF → regressione completa in 20' 25/07/2013 PA Ultravist 370 84 40 57,9 2054,9 diffuso eritema a volto e corpo, nausea, vomito, sudorazione profusa RT → 1g idrocortisone + 10mg trimetron + 500cc SF → rianimazione per osservazione 01/08/2013 RV Ultravist 370 120 35 199,6 6819,5 pomfi antiistaminico →
risoluzione 08/08/2013 GS Ultravist 370 72 40 48,0 1534,8 edema della glottide
1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 250cc SF → regressione in 30' 23/08/2013 FM Visipaque 320 100 30 70,0 2378,5 crisi ipertensiva (PA 215/110)
RT che esegue urapidil 50mg e clonidina 150mcg
+ ECG + consulenza cardiologica → PS 28/08/2013 LRC Iomeron 400 98 40 125,7 5445,7 pomfi sul volto 500cc SF → risolto spontaneamente in 30' 12/09/2013 BG Ultravist 370 100 40 69,9 2776,7 vomito e tosse, PA 202/112, pomfi su tutto il corpo RT che esegue metilprednisolone e clonidina → PS 16/09/2013 MG Ultravist 370 80 30 31,5 1207,4 reazione allergica tipo orticarioide con
pomfi sulla superficie volare dell'avambraccio sx
somministrati per fleboclisi 1g idrocortisone + 10mg
clorfenamina 18/09/2013 CL Iomeron 400 100 40 82,8 2894,8 prurito e pomfi 100cc SF 20/09/2013 BL Iomeron 400 85 30 15,0 672,3 eritema e prurito osservazione 30'
49
21/09/2013 BM Ultravist 370 110 40 23,3 1344,9 pomfi diffusi a arti e
volto risoluzione spontanea
26/09/2013 CG Ultravist 370 98 40 46,6 2044,7 nonostante preparazione, durante l'osservazione presenta dolore retrosternale
parametri vitali + ECG → PS
02/10/2013 GS Ultravist 370 85 30 13,6 666,7 edema della glottide, nonostante profilassi
500mg idrocortisone + 10mg clorfenamina +
250cc SF 09/10/2013 SJ Ultravist 370 80 25 34,8 1595,8 rossore al braccio
sinistro 250cc SF 15/10/2013 AAM Iomeron 400 reazione eritematosa pomfoide 10mg clorfenamina + 1g idrocortisone + 50mg ranitidina + 250cc SF. Al
rientro a casa, difficolta alla deglutizione → PS 16/10/2013 SM Visipaque 370 95 40 18,1 669,1 il giorno dopo, gonfiore sottomandibolare sx e reaz cutanea 500mg idrocortisone + 10mg clorfenamina + 500cc SF → lipotimia → RT → osservazione → dimessa 19/10/2013 SS Ultravist 370 95 30 74,2 2745,2 pomfo alla base
delcollo e al volto 10mg clorfenamina 22/10/2013 AC Iomeron 400 reazione avversa
10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 150cc SF 22/10/2013 LA Iomeron 400 nausea, eruzione pomfoide a livello del dorso 125mg solumetilprednisolone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina 22/10/2013 MF Iomeron 400 eruzione pomfoide
al collo
125mg solumetilprednisolone +
10mg clorfenamina
22/10/2013 MA Iomeron 400 75 30 46,1 1471,0 gonfiore alla gola nonostante profilassi 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF → RT per persistere sintomatologia 25/10/2013 BV Ultravist 370 110 30 46,6 2170,1 macchie rosse su braccio dx e al collo, bruciore in gola, tosse 1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 250cc SF
04/11/2013 SV Ultravist 370 53,1 1689,1 pomfo vicino al labbro superiore
1g idrocortisone + 200cc SF
11/11/2013 CM Ultravist 370 90 30 74,9 20302,3 oppressione
50
11/11/2013 DBF Ultravist 370 46,6 1476,8 pomfo in regione sottorbitale sx 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 13/11/2013 CL Iomeron 400 95 30 93,2 3556,0 reazione eritematosa pomfoide 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 500cc SF 14/11/2013 CC Ultravist 370 105 30 93,2 4005,7 1-2 pomfi al collo
500mg idrocortisone + 50mg ranitidina + 250cc
SF 15/11/2013 NR Iomeron 400 46,6 2404,2 reazione perilabiale,
nonostante profilassi
1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg
ranitidina 15/11/2013 VG Iomeron 400 100 25 80,4 3012,9 pomfi al collo, prurito
e arrossamento 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 04/12/2013 CA Iomeron 400 95 30 28,8 1384,2 reazione eritematosa pomfoide a livello del volto 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF
05/12/2013 FE Ultravist 370 100 30 23,3 1205,5 rush al volto
1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 05/12/2013 RR Ultravist 370 80 25 152,5 947,4
alterazione della voce, fastidio alla
gola
1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 10/12/2013 CM Ultravist 370 110 30 109,6 5474,2 pomfi al dorso,
nonostante profilassi
1gr idrocortisone → osservazione 1h 16/12/2013 MA Iomeron 400 80 20 12,9 665,4
2 pomfi sul viso, nonostante preparazione 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 08/01/2014 RGO Iomeron 400 80 40 46,5 1678,9
crisi respiratoria, sat 88%, agitazione psicomotoria, sudorazione profusa 1gr idrocortisone + 3puff salbutamolo + 10mg clorfenamina + 1fl aminofillina → PS 09/01/2014 PV Ultravist 370 100 30 69,9 2033,4 eritema cutaneo regione toracica e lieve irritazione alla
gola
1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 250cc SF → regressione in 60' 21/01/2014 CF Ultravist 370 100 30 46,6 1730,0 vomito osservazione 23/01/2014 GV Ultravist 370 100 30 112,7 3945,7 rossore al volto e modesto gonfiore alle labbra 1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 250cc SF + 50mg ranitidina 24/01/2014 BM Iomeron 400 110 30 98,5 5219,7 rossore cutaneo eritematoso pomfoide 1gr idrocortisone + 250cc SF
24/01/2014 GL Iomeron 400 90 30 23,3 917,1 lieve arrossamento al volto
osservazione, regredito spontanemente
51
25/01/2014 NRC Ultravist 370 80 30 14,4 686,5
Infermieri: nonostante preparazione, pomfi
sul viso e collo → 250cc SF Radiologo: al termine dell'esame non si osservano reazioni allergiche degne di nota 30/01/2014 FL 110 30 51,0 2639,0 reazione allergica aspecifica 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina → RT → osservazione → torna a pediatria 03/02/2014 RMM Ultravist 370 85 25 40,0 1347,1 pomfo sotto orbita
dx 250cc SF → osservazione 05/02/2014 AMA Iomeron 400 110 30 53,2 2667,5 reazione cutanea
braccio dx
regredito spontaneamente in 1h
10/02/2014 PMAG Ultravist 370 110 30 74,7 3507,6 3 pomfi
1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina + 250cc SF → dopo 30': 11 pomfi → RT 11/02/2014 CA Ultravist 370 100 30 18,9 845,7 vomito, sensazione di difficoltà respiratoria 250cc SF → osservazione → 1gr idrocortisone + 10mg clorfenamina
10/03/2014 BM Ultravist 370 100 30 63,4 2661,5 rush eritemato- pomfoide 1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 250cc SF 12/03/2014 MA Ultravist 370 110 30 41,5 1879,5 modesto rush cutaneo localizzato alla gola 21/03/2014 TF Ultravist 370 68 30 61,1 1407,0
rush cutaneo con pomfi a viso, collo e torace, prurito
500mg idrocortisone + 10mg clorfenamina →
risoluzione
08/04/2014 SS Ultravist 370 130 30 168,8 4992,1 numerosi pomfi su volto e torace
1g idrocortisone + 10mg clorfenamina + 50mg ranitidina + 500cc SF
52
10.
BIBLIOGRAFIA
1. Katayama H et al: Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 1990 : 175: 621-628
2. Bartolucci F et al: Reazioni tardive a un mezzo di contrasto radiologico (Iopamidolo- Bracco) Studio prospettico. RadiolMed 2000: 100: 273-278 3. FareeDJ et al: Thrombogenic potential of non-ionic contrast media?
Radiology 1990 : 174: 321-325
4. Deray G et al: Radiocontrast nephrotoxicity (a review). Radiology 1995 : 30: 221- 225
5. Morcos SK: Contrast media induced nephrotoxicity. Br J Radiol 71: 357- 365, 1998.
6. Solomon R et al: Contrast-medium-induced acute renal failure. Kidney Int 1998 : 53: 230-242
7. Barret BJ, Carlisle EJ: Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high-
and low-osmolality iodinate contrast media. Radiology 1993 : 188: 171-178
8. Allaqaband S et al: Prevention of contrast media associated nephropathy:
randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002 : 162:329-336
9. Mueller C et al: Prevention of contrast media-associated nephropathy:
randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002 : 11:162: 329-336
10. Mita H et al: Detection of IgE antibody to radiocontrast medium. Allergy 1998 : 53: 1133-1140
11. Christiansen C et al: Delayed allergylike reactions to X-ray contrast media:
mechanistic considerations. Eur Radiol 2000 : 10: 1965-1975
12. Lalli AF., Contrast media reactions: data analysis and hypothesis Radiology 1980 Jan; 134(1):1-12. Review
13. Bae KT. Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT:
considerations and approaches. Radiology 2010 : 256(1)
14. Wintersperger B, Jakobs T, Herzog P, et al. Aorto-iliac multidetector-row CT
53
simultaneous reduction of radiation dose. Eur Radiol 2005 : 15 ( 2 ):334 –
341
15. Wintermark M, Maeder P, Verdun FR,et al . Using 80 kVp versus 120 kVp in
perfusionCT measurement of regional cerebral blood flow. AJNR Am J
Neuroradiol 2000 ; 21 ( 10 ): 1881 – 1884
16. Bae KT, Heiken JP, Brink JA. Aortic and hepatic contrast medium
enhancement at CT. Prediction with a computer model. Radiology 1998 ;
207 ( 3 ): 647 – 655 .
17. Yamaguchi I, Kidoya E, Suzuki M, Kimura H. Evaluation of required saline
volume in dynamic contrast-enhanced computed tomography using saline flush technique. Comput Med Imaging Graph 2009 ; 33 ( 1 ):23 – 28 .
18. Berland LL. Slip-ring and conventional dynamic hepatic CT: contrast
material and timing considerations. Radiology 1995 ; 195 ( 1 ):1 – 8 .
19. Han JK, Kim AY, Lee KY, et al. Factors influencing vascular and hepatic
enhancement at CT: experimental study on injection protocol using a canine model. J Comput Assist Tomogr 2000 ; 24 ( 3 ): 400 – 406.
20. Cademartiri F, van der Lugt A, Luccichenti G, Pavone P, Krestin GP.
Parameters affecting bolus geometry in CTA: a review. J Comput Assist
Tomogr 2002 ; 26 ( 4 ): 598 – 607 .
21. Hsu RM. Computed tomographic angiography: conceptual review of
injection and acquisition parameters with a brief overview of rendering technique. Appl Radiol 2002 ; 31 ( 6 suppl ): 33 – 39
22. Bae KT. Technical aspects of contrast delivery in advanced CT. Appl Radiol 2003 ; 32( suppl ): 12 – 19
23. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, Sagel SS, Crowe TM, Gaines MV.
Dynamic incremental CT: effect of volume and concentration of contrast material and patient weight on hepatic enhancement. Radiology 1995 ; 195
( 2 ): 353 – 357
24. Bae KT, Seeck BA, Hildebolt CF, et al. Contrast enhancement in
cardiovascular MDCT: effect of body weight, height, body surface area, body mass index, and obesity. AJR Am J Roentgenol 2008 ; 190 ( 3 ): 777 –
54
25. Bae KT, Heiken JP, Brink JA. Aortic and hepatic contrast medium
enhancement at CT. II. Effect of reduced cardiac output in a porcine model.
Radiology 1998 ; 207 ( 3 ): 657 – 662
26. Katori R. Normal cardiac output in relation to age and body size. Tohoku J Exp Med 1979 ; 128 ( 4 ): 377 – 387
27. Claussen CD, Banzer D, Pfretzschner C, Kalender WA, Schörner W. Bolus
geometry and dynamics after intravenous contrast medium injection.
Radiology 1984 ; 153 ( 2 ): 365 – 368 .
28. Hittmair K, Fleischmann D. Accuracy of predicting and controlling time-
dependent aortic enhancement from a test bolus injection. J Comput Assist
Tomogr 2001 ; 25 ( 2 ): 287 – 294
29. Herts BR, O’Malley CM, Wirth SL, Lieber ML, Pohlman B. Power injection
of contrast media using central venous catheters: feasibility, safety, and efficacy. AJR Am J Roentgenol 2001 ; 176 ( 2 ): 447 – 453 .
30. Drop A, Rosińska-Bogusiewicz K. Zbańska-Klonowska K, Czekajska- Chehab E. Dynamic CT of hepatic cirrhosis. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med] 2002 ;
57 ( 2 ): 39 – 46 .
31. Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD. Dosing of contrast material
to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease. Am J Med
1989 ; 86 (6 pt 1 ):649 – 652
32. Dean PB, Violante MR, Mahoney JA. Hepatic CT contrast enhancement:
effect of dose, duration of infusion, and time elapsed following infusion.
Invest Radiol 1980; 15 ( 2 ): 158 – 161
33. Erturk SM, Ichikawa T, Sou H, Tsukamoto T, Motosugi U, Araki T. Effect of
duration of contrast material injection on peak enhancement times and values of the aorta, main portal vein, and liver at dynamic MDCT with the dose of contrast medium tailored to patient weight. Clin Radiol 2008 ; 63 ( 3
): 263 – 271
34. Awai K, Imuta M, Utsunomiya D, et al. Contrast enhancement for whole-
body screening using multidetector row helical CT: comparison between uniphasic and biphasic injection protocols. Radiat Med 2004 ; 22 ( 5 ): 303–
55
35. Bae KT, Tran HQ, Heiken JP. Uniform vascular contrast enhancement and
reduced contrast medium volume achieved by using exponentially decelerated contrast material injection method. Radiology 2004 ; 231 ( 3 ):
732 – 736
36. Rubin GD, Lane MJ, Bloch DA, Leung AN, Stark P. Optimization of thoracic
spiral CT: effects of iodinated contrast medium concentration. Radiology
1996 ; 201 ( 3 ): 785 – 791
37. Kern MJ, Roth RA, Aguirre FV, Beauman G, Vogel R. Effect of viscosity and
iodine concentration of nonionic radiographic contrast media on coronary arteriography in patients. Am Heart J 1992 ; 123 ( 1 ): 160 – 165 .
38. Mitchell DG, Friedman AC. Viscosity of iodinated contrast agents:
significance for peripheral venous injection. J Comput Tomogr 1985 ; 9 ( 1 ):
77 – 78
39. Brunette J, Mongrain R, Rodés-Cabau J, Larose E, Leask R, Bertrand OF.
Comparative rheology of low- and iso-osmolarity contrast agents at different temperatures. Catheter Cardiovasc Interv 2008 ; 71 ( 1 ): 78 – 83
40. Hopper KD, Mosher TJ, Kasales CJ, TenHave TR, Tully DA, Weaver JS.
Thoracic spiral CT: delivery of contrast material pushed with injectable saline solution in a power injector. Radiology 1997 ; 205 ( 1 ): 269 – 271 .
41. Dorio PJ, Lee FT Jr, Henseler KP, et al. Using a saline chaser to decrease
contrast media in abdominal CT. AJR Am J Roentgenol 2003 ; 180 ( 4 ):
929 – 934
42. Haage P, Schmitz-Rode T, Hübner D, Piroth W, Günther RW. Reduction of
contrast material dose and artifacts by a saline flush using a double power injector in helical CT of the thorax. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174 ( 4 ):
1049 – 1053 .
43. Irie T, Kajitani M , Yamaguchi M , Itai Y . Contrast-enhanced CT with saline
flush technique using two automated injectors: how much contrast medium does it save? J Comput Assist Tomogr 2002 ; 26 ( 2 ): 287 – 291 .
44. Schoellnast H, Tillich M, Deutschmann HA, et al. Abdominal multidetector
row computed tomography: reduction of cost and contrast material dose using saline flush. J Comput Assist Tomogr 2003 ; 27 ( 6 ): 847 – 853 .
56
45. Cademartiri F, Mollet N, van der Lugt A, et al. Non-invasive 16-row
multislice CT coronary angiography: usefulness of saline chaser. Eur Radiol
2004 ; 14 ( 2 ): 178 – 183
46. Schoellnast H, Tillich M, Deutschmann MJ, Deutschmann HA, Schaffl er GJ, Portugaller HR. Aortoiliac enhancement during computed tomography
angiography with reduced contrast material dose and saline solution flush: influence on magnitude and uniformity of the contrast column. Invest Radiol
2004 ; 39 ( 1 ): 20 – 26 .
47. Schoellnast H, Tillich M, Deutschmann HA,1 et al. Improvement of
parenchymal and vascular enhancement using saline flush and power injection for multiple-detector-row abdominal CT. Eur Radiol 2004 ; 14 ( 4 ):
659 – 664 .
48. Lee CH, Goo JM, Bae KT, et al. CTA contrast enhancement of the aorta and
pulmonary artery: the effect of saline chase injected at two different rates in a canine experimental model. Invest Radiol 2007 ;42 ( 7 ): 486 – 490 .
49. Colombo GL et al. Syringeless power injector versus dual-syringe power
injector: economic evaluation of user performance, the impact on contrast enhanced computed tomography (CECT) workflow exams, and hospital costs. Med Devices 2013; 6: 169–174.
50. Lagalla R., Radiologia – Diploma universitario per tecnici sanitari di radiologia medica. Idelson – Gnocchi 2000
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Ringraziamenti
Anche se in ritardo rispetto ai miei progetti, sono arrivato alla conclusione di una fase importante della mia vita. Desidero in questo spazio ringraziare tutti coloro che mi sono stati accanto in questi anni di crescita come studente e come persona.
Ringrazio innanzitutto il Professor Caramella per avermi concesso la possibilità di avvicinarmi al mondo della Radiodiagnostica e per la professionalità e l'umanità con le quali mi ha seguito nella stesura di questa tesi.
Ringrazio contestualmente le persone che ho conosciuto durante il periodo di frequenza, per la pazienza dimostrata e per avermi permesso di inserirmi rapidamente nei meccanismi del reparto: Fabio, Filippo, Chiara, Andrea, gli specializzandi e il personale dell'Unità Operativa Radiodiagnostica 3 dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa.
Ringrazio Mamma e Babbo per avermi messo a disposizione tutto l'affetto, la comprensione e la disponibilità per superare i periodi difficili e permettermi di arrivare a raggiungere questo traguardo. Ringrazio Lorenzo per la sopportazione e i consigli di studio e di vita che mi ha dato. Un grazie anche a Nonna, Zia, Zio, Annalisa, Enrico e Simona per la vicinanza.
Ringrazio Malvina che è entrata nella mia vita a metà del percorso accademico, ma da quel momento ha dimostrato di avere più fiducia in me di quanta ne avessi io.
Ringrazio Carlo, che ho avuto la fortuna di conoscere subito il primo giorno, per il tanto tempo trascorso assieme, le motivazioni e i consigli non solo nel campo universitario.
Ringrazio Laura per l’intesa che ha permesso nascesse tra noi, confidandosi con me e aprendomi io a mia volta con lei, e per la gioia vera dimostrata ogni qualvolta superavo un ostacolo.
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Ringrazio tutti gli amici che il tempo mi ha regalato e che mi hanno permesso di trovare la forza di venire a Pisa col sorriso anche quando vedevo tutto nero: