Dauginio atsparumo antibiotikams gramneigiamų bakterijų įgijimo rizikos

Kritinės būklės pacientai ypač imlūs infekcijoms dėl jiems atliekamų invazinių procedūrų, suardančių anatominį odos ar gleivinių vientisumą bei kai kuriuos apsauginius refleksus gausos, o taip pat traumos, chirurginės intervencijos ar sepsio sukeliamo imuninio atsako sutrikimo. Intensyviosios terapijos skyriuose nuolat didėjantis empirinis plačiausio spektro antibiotikų skyrimas skatina jiems atsparių bakterijų selekciją [207]. Nors kai kuriose šalyse ISBL gaminančios Enterobacteriaceae padermės jau paplitusios ir visuomenėje, karbapenemams atsparios Enterobacteriaceae, DAA A.

bau-mannii ir DAA P. aeruginosa kol kas labiau koncentruotos ligoninės

aplinkoje [208]. Rizika, kad VP sukėlėju gali būti DAA bakterijos susijusi ne tik su šių bakterijų paplitimu visuomenėje, ligoninės skyriuose, bet ir su indi-vidualiomis paciento demografinėmis bei priešistorės ypatybėmis. Ventilia-cines pneumonijas sukeliančių bakterijų paplitimas ir atsparumas antibiotikams labai įvairuoja tarp šalių, ligoninių bei jų skyrių, todėl literatūroje nurodomos standartinės empirinio gydymo rekomendacijos gali būti netinkamos. Tyrimų duomenimis, neadekvati, netinkama empirinė antibiotikoterapija paskiriama net 30–70 proc. VP sergančių pacientų [198]. Todėl norint paskirti adekvatų empirinį gydymą ypač aktualu įvertinti tiek lokalią epidemiologinę situaciją, tiek ir individualius paciento DAA sukėlėjų įgijimo rizikos veiksnius [208]. Tyrimų, analizavusių būtent DAA sukėlėjų rizikos veiksnių paplitimą mechaniškai ventiliuojamų ligonių tarpe trūksta.

Literatūroje svarbiausiais DAA sukėlėjų įgijimo rizikos veiksniais nuro-doma bloga paciento funkcinė būklė, invazinės gydymo bei būklės stebėsenos priemonės, buvusi hospitalizacija, sveikatos priežiūros paslaugų poreikis bei gydymas antibiotikais [208]. Ǹurodoma, kad vyresnis amžius taip pat didina DAA sukėlėjų įgijimo riziką, nes senstant involiucionuoja ir remodeliuojasi imuninė sistema, todėl imuninis atsakas aktyvuojasi nepakankamai, sumažėja ar išsiderina [1, 209]. Mažėja ir imuninių ląstelių skaičius, prarandama jų geba proliferuoti, sutrinka šių ląstelių pasiskirstymas, silpnėja fagocitozė, pakinta interferonų, citokinų, chemokinų gamyba [210]. Sutrinka ne tik ligos sukėlėjų eliminavimas, bet ir labai padidėja jautrumas antrinėms infekcijoms. Mažėjantis naiviųjų B limfocitų kiekis sutrikdo imunoglobulinų gamybą, antikūnių atsako specifiškumą, blogiau kovojama tiek su virusais, tiek ir su bakterijomis [211]. Progresuoja imuninių ląstelių apoptozė, lengvėja žarnų bakterijų translokacija į sisteminę kraujotaką, vystosi tolerancija endotok-sinams [212]. Vis tik senstant išlieka geba reaguoti į antigenus, su kuriais organizmas susidūrė anksčiau, tačiau imuninis atsakas į naujus antigenus sutrinka. Be to, gretutinės ligos ar jų gydymas dažnai sukelia lėtinę

112

imunosupresiją. Sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis ją palaiko dar ir padidėjusi šlapalo koncentracija, o CD – hiperglikemija, slopinanti granulio-citų chemotaksį, gebą fagocituoti, o dėl lėtinių kepenų ligų silpnėja retikulio-endotelinės sistemos funkcijos, todėl mikroorganizmai ir jų gaminamos medžiagos lengviau patenka į sisteminę kraujotaką [213–215]. Mūsų tyrime daugiau kaip 60 proc. DAA GNB sukelta VP sirgusių pacientų buvo vyresni nei 60 m., didžioji dauguma (83,9 proc.) jų turėjo bent vieną lėtinę ligą, dažniausiai širdies-kraujagyslių, onkologinę, plaučių, inkstų ir CD.

Kritinės būklės pacientų mitybai užtikrinti dažnai įvedamas skrandžio ar žarnyno zondas, o siekiant išvengti stresinių opų skiriami jų atsiradimo riziką mažinantys medikamentai. Mūsų ligoninėje visiems DAA GNB sukelta VP sirgusiems pacientams buvo skirta stresinių opų profilaktika, o beveik 95 proc. įvestas skrandžio zondas. Tačiau enterinė mityba ir skrandžio sulčių išsiskyrimą slopinantys ar jų rūgštingumą mažinantys vaistai šarmina skran-džio turinį, todėl susidaro bakterijų augimui ir dauginimuisi palankios sąly-gos, o virškinimo trakte gyvuojančių bakterijų gausa bei įvairovė palengvina atsparumo plazmidžių perdavimą tarp skirtingų bakterijų rūšių bei atsparumo antibiotikams vystymąsi [216–218]. Be to, mechaniškai ventiliuojamiems pacientams skrandžio zondas palengvina endotrachėjinio vamzdelio kolonizaciją skrandžio, burnos ar nosiaryklės flora [217]. Reintubacija taip pat didina DAA GNB sukeliamų VP riziką, nes didėja ne tik aspiracijos skrandžio turiniu pavojus, bet ir pažeidžiamas anatominis kvėpavimo takų epitelio vientisumas, sutrikdoma jo apsauginė funkcija [218]. Todėl norint sumažinti DAA GNB sukeliamos VP riziką aktuali mechaniškai ventiliuo-jamų pacientų trachėjos kolonizacijos šiomis bakterijomis prevencija (burnos dekontaminacija, subglotinis siurbimas, sidabro jonais dengti endotrachė-jiniai vamzdeliai) bei liekamojo skrandžio turinio monitoravimas skiriant enterinę mitybą.

Gydymas ligoninėje bei jo trukmė taip pat didina HI, gydymo plataus veikimo antibiotikais, o kartu ir DAA sukėlėjų riziką. Be to, kai kuriems DAA sukėlėjams ilgai išliekant ant aplinkos paviršių, įrangos, didėja jų pernašos nuo vieno paciento kitam tikimybė [219]. Nustatyta, kad 8 proc. naujai hospitalizuotų pacientų po gydymo ligoninėje tampa ISBL gaminančių

Enterobacteriaceae nešiotojais [220]. Nors vidutinė šių bakterijų nešiojimo trukmė yra daugiau nei 4 mėn. (132 d.), tačiau net 50 proc. po 6 mėn. ir 1 m. rehospitalizuotų pacientų vis dar nustatomas jų nešiojimas [221]. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, bent vienu sisteminiu antibiotiku yra gydomi 77,4 proc. ITS pacientų [185]. Nustatyta, kad tiek gydymo antibiotikais trukmė (ŠS 1,2), tiek ir skirtų antiobiotikų klasių skaičius (ŠS 2,5) didina DAA sukėlėjų riziką [222]. Kiti tyrimai nurodo, kad iki VP pradžios skirtas gydymas karbapenemais didina visų dauginio

113

atsparumo fenotipų (DAA, IAA, VAA) A. baumannii, o gydymas fluorchinolonais, cefalosporinais, piperacilinu/tazobaktamu, karbapenemais – DAA P. aeruginosa ir ISBL gaminančių bakterijų įgijimo riziką [66, 223–225]. Mūsų tyrime dauguma (87,2 proc.) DAA GNB sukelta VP sirgusių pacientų iki VP pradžios buvo hospitalizuoti daugiau nei 5 d., 78,1 proc. – daugiau kaip 7 d., 70,4 proc. – mechaniškai ventiliuoti ilgiau kaip 4 d. iki VP pradžios. Beveik visi (95,6 proc.) pacientai iki VP pradžios jau buvo gydyti intraveninias plataus veikimo antibiotikais, dažniausiai cefalosporinų, karbapenemų bei fluorchinolonų klasės.

Mechaniškai ventiliuojamiems pacientams sinchronizacijai su su dirbti-nės plaučių ventiliacijos aparatu dažnai taikoma ilgalaikė sedacija. Mūsų tyrime ji buvo taikyta daugiau kaip 65 proc. DAA GNB sukelta VP sirgusių pacientų. Literatūroje nurodoma, kad ilgalaikė sedacija silpnina fiziologinius rijimo ir kosulio refleksus, sunkina kvėpavimo takų sekreto evakuaciją. Be to, seduojamų pacientų horizontali gulima padėtis, aktyvų judesių nebuvimas didina skrandžio turinio refliukso ir aspiracijos, o taip pat ir DAA sukėlėjų įgijimo tikimybę [226]. Todėl mechaniškai ventiliuojamam pacientams sedacija turėtų būti taikoma kaip įmanoma rečiau ir trumpiau, kasdien ją nutraukiant ir įvertinant paciento savarankiško kvėpavimo bei kitų deguonies terapijos būdų galimybes.

Vis tik dauguma DAA sukėlėjų rizikos veiksnių nėra specifiniai, todėl svarbu vertinti ne tik pavienius rizikos veiksnius, bet ir jų visumą. Todėl kuriamos įvairios skalės, padedančios įvertinti DAA sukėlėjų tikimybę bei jų sukeltomis infekcijomis sergančių pacientų prognozę [227]. Individualus DAA sukėlėjų įgijimo rizikos veiksnių vertinimas turėtų tapti kasdieniu, įprastu veiksmu prieš skiriant empirinį gydymą antibiotikais kritinės būklės pacientams, o nereikalingos ar per plataus veikimo antibiotikoterapijos minimizavimas – svarbus žingsnis mažinant atsparių antibiotikams bakterijų selekciją ir plitimą.

5.4. Dauginio atsparumo antibiotikams gramneigiamų bakterijų sukeltų ventiliacinių pneumonijų vėlyvasis mirštamumas

ir jo rizikos veiksniai

Sergančiųjų DAA GNB sukeltomis VP mirštamumas priklauso nuo daugelio tarpusavyje susijusių veiksnių: paciento imuninės sistemos, lėtinių gretutinių ligų, diagnozės nustatymo greičio ir tikslumo, sukėlėjo virulentiš-kumo bei jautrumo antibiotikams, gydymo adekvatumo, rezervinių šių infek-cijų gydymui skiriamų antibiotikų toksiškumo [1]. Vis tik DAA bakterijų sukeliamų infekcijų ir didesnio mirštamumo ryšys nėra visiškai aiškus.

114

Manoma, kad pagrindinis mirštamumą didinantis veiksnys galėtų būti ne tiek ligas sukeliančių bakterijų atsparumas antibiotikams, kiek netinkamas/ne-adekvatus empirinis tokių infekcijų gydymas, uždelstas tinkamos antibiotiko-terapijos paskyrimas [228].

Literatūroje nurodoma, kad bendrasis VP mirštamumas siekia 24– 50 proc., kai ją sukelia antibiotikams jautrios bakterijos, ir gali siekti net iki 76 proc., kuomet bakterijos jiems atsparios [69]. Mūsų tyrime vėlyvasis DAA GNB sukelta VP sirgusiųjų mirštamumas siekė 47 proc. Panašus vėlyvasis (30 d.) įvairių DAA fenotipų A. baumannii sukeltos VP mirštamumas nurodomas ir Inchai (2015) tyrime: 32 proc., kai sukėlėjas DAA, ir 57 proc. – kai IAA fenotipo [66]. Kaip ir Sharpe (2014), mes nustatėme statistiškai reikšmingai didesnį VP sirgusių moterų mirštamumą (moterys vs vyrai – 56,4 proc. vs 42,9 proc.) [229]. Tokius vyrų ir moterų mirštamumo skirtumus iš dalies galima paaiškinti skirtingu vyriškų ir moteriškų lytinių hormonų poveikiu uždegimo mediatorių išsiskyrimui. Moterims dėl su X chromosoma susijusių imuninį atsaką reguliuojančių genų raiškos bei lytinių hormonų poveikio imuninėms ląstelėms skirtumų reaguojant į infekciją išsivysto stipresnis nei vyrams ir ilgalaikis imuninis atsakas, galintis net pažeisti savo audinius ir organus [229]. Be to, moterys dažniau serga CD, autoimuninėmis ligomis, būna nutukusios, o šios lėtinės prouždegiminės būklės slopina imuninę sistemą, todėl taip pat gali būti nepalankių išeičių riziką didinantys veiksniai [230]. Mūsų tyrime moterys dar buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai. Be to, net 81 proc. mūsų pacientų VP diagnostikos metu buvo nustatytas sepsis, kuris, kaip nustatyta anksčiau atliktuose tyrimuose, taip pat didina būtent moterų mirties riziką [231].

Ventiliacinės pneumonijos tyrimuose nustatyta mirties riziką didinanti amžiaus riba įvairuoja, tačiau dažniausiai nurodoma 60 m. ar 65 m. [154, 232]. Mūsų tyrime, kaip ir nurodoma literatūroje, 60 m. ir vyresni DAA GNB VP pacientai mirė dažniau nei jaunesni.

Duomenys apie VP sukėlusių GNB įtaką pacientų mirštamumui publi-kuotuose tyrimuose skiriasi. Vėlyvąjį mirštamumą palyginę dažniausių sukėlėjų monobakterinės kilmės VP grupėse nustatėme, kad didžiausias jis buvo dėl DAA A. baumannii padermių sukeltos VP (57 proc.). Chittawa-tanarat (2014) atliktame tyrime (50 proc. DAA sukėlėjai) A. baumannii sukeltos VP mirštamumas taip pat buvo didesnis nei K. pneumoniae ar

P. aeruginosa, atitinkamai 41 proc., 31 proc. ir 16 proc. [233]. Manome, kad

didesnis sirgusių A. baumannii sukeltomis VP mirštamumas gali būti susijęs su didesniu būtent A. baumannii padermių atsparumu antibiotikams (IAA fenotipas) bei vėliau paskiriamu tinkamu antibakteriniu gydymu. Skirtingai nei mūsų tyrime, Borgatta (2017) didžiausią ir labai ankstyvą (54 proc., laiko iki mirties mediana 4 d.) mirštamumą nustatė DAA P. aeruginosa VP

115

grupėje, tačiau šiame tyrime net 68 proc. pneumonija sirgusių pacientų buvo imunosupresinės būklės (≥1/3 – po organų transplantacijos, ≥1/5 – nustatytas aktyvus onkologinis susirgimas) [153]. Be to, dalis P. aeruginosa padermių pasižymėjo IAA fenotipu, o mūsų tyrime joms buvo būdingas tik DAA fenotipas. Turkovič (2015) analizėje, kitaip nei mūsų, didžiausias miršta-mumas buvo būdingas būtent Klebsiella spp. (66,7 proc.) padermių sukelta VP sirgusiems pacientams [234]. Mirštamumas siekė 54 proc., kai VP sukėlė

P. aeruginosa, ir 53 proc. – kai A. baumannii padermės. Kitokius rezultatus

iš dalies būtų galima paaiškinti skirtinga tyrimo metodika: mes analizavome tik DAA GNB sukeltų VP atvejus, o Turkovič tyrime tokių atvejų buvo mažiau nei pusė. Be to, skyrėsi ir VP sukėlusių bakterijų jautrumas antibiotikams: nors visos A. baumannii padermės kaip ir mūsų tyrime buvo DAA fenotipo, jos buvo jautresnės karbapenemams bei ampicilinui/sulbak-tamui todėl, tikėtina, empirinis gydymas dažniau buvo paskirtas tinkamas bei adekvatus, kas galėjo būti reikšminga mažesniam pacientų mirštamumui. Vis tik aptartuose tyrimuose nustatytą su įvairiais VP sukėlėjais susijusį mirštamumą lyginti su mūsų duomenimis nėra tikslu, nes juose, skirtingai nei mūsų analizėje, įtraukti ir polibakterinės kilmės atvejai, arba VP kilmė nenurodoma.

Literatūroje pateikiami duomenys apie ankstyvąja ir vėlyvąja VP sirgu-sių pacientų mirštamumą prieštaringi: Hendrick (2008) chirurginio profilio ITS atliktame tyrime statistiškai reikšmingų mirštamumo skirtumų tarp ankstyvosios ir vėlyvosios VP nenustatė, o Mallick (2015) nurodo mažesnį ankstyvąja VP sirgusiųjų mirštamumą [187, 235]. Didesnį vėlyvosios VP pacientų mirštamumą Mallick tyrime galėjo sąlygoti tai, kad vėlyvosios VP grupės pacientai buvo statistiškai reikšmingai vyresni, turėjo daugiau gretutinių lėtinių ligų, o dažniausias VP sukėlėjas šioje grupėje buvo

A. baumannii. Tačiau specifinių analizių, kaip mūsų tyrime lyginusių būtent

sirgusiųjų tik DAA GNB sukelta ankstyvąja ir vėlyvąja VP mirštamumą, neradome. Skirtingai nuo anksčiau publikuotų tyrimų, mes nustatėme didesnį būtent ankstyvąja DAA GNB VP sirgusiųjų mirštamumą. Nors nuo seno buvo manoma, kad antibiotikams atsparios bakterijos dažniau sukelia vėlyvąsias VP, todėl jau empiriniam šių pneumonijų gydymui rekomenduota skirti platesnio veikimo antibiotikus, tačiau kuomet pneumoniją sukelia „sunkiai gydomos“ DAA bakterijos, sergančiųjų ankstyvąja VP pacientų miršta-mumas, kaip atskleidė mūsų tyrimas, gali būti toks pats didelis ar net didesnis, kaip ir sergančiųjų vėlyvąja VP.

Ventiliacinės pneumonijos kilmės (mono/polibakterinė) įtaka pacientų mirštamumui išlieka neaiški ir skiriasi priklausomai nuo VP sukėlusio pato-geno. Tiek ankstesnis Combes (2002), tiek ir naujesnis Ferrer (2015) tyrimai nenustatė statistiškai reikšmingų mono- ir polibakterinės VP pacientų

miršta-116

mumo skirtumų [200, 236]. Mūsų tyrime visoje DAA GNB imtyje monobak-terinių atvejų mirštamumas buvo didesnis nei polibakmonobak-terinių (atitinkamai 50 proc. ir 40 proc.), bet šis skirtumas nesiekė statistinio reikšmingumo ribos, p = 0,125.

2017 m. ERS/ESICIM/ESCMID/ALAT HP/VP gairės akcentuoja, kad parenkant empirinį VP gydymą svarbu įvertinti ir paciento mirties riziką, todėl aktualu žinoti, kokie veiksniai šią riziką didina, kad plataus veikimo ir kombinuotą antibakterinį gydymą paskirti anksčiau [17]. Anksčiau atliktuose tyrimuose, analizavusiuose DAA GNB sukeltų VP mirštamumą, dažniausiai jo rizikos veiksniais nurodoma būklės sunkumas, gretutinės ligos bei antibak-terinis gydymas [161–163]. Mūsų tyrime hospitalizacija dėl terapinių prie-žasčių, Charlson GLI≥3, SOFA≥8 ir sepsis VP diagnostikos metu, o taip pat gydymas intraveniniu metronidazoliu per 90 d. iki VP pradžios didino vėlyvojo mirštamumo riziką visoje DAA GNB VP imtyje, o tracheostomos suformavimas gerino šių pacientų išgyvenamumą. Manome, kad lengvesnė tracheostomuotų pacientų kvėpavimo takų priežiūra, patogesnis atjunkymas, mažesnis sedacijos poreikis yra reikšmingi veiksniai gerinantys jų išgyve-namumą.

Sergančiųjų VP išeičių prognozavimui siūloma naudoti įvairias būklės sunkumo vertinimo skales, o dažniausiai APACHE II, SAPS II, bei SOFA [32, 165, 169, 237]. Tačiau APACHE II ir SAPS II įverčių skaičiavimas yra imlus laikui (daug rodiklių), o SOFA skalė, mūsų manymu, yra paprastesnė (mažiau rodiklių), universalesnė, nes tinka ne tik organų pažaidos vertinimui, bet ir sepsio diagnostikai. Sunkią būklę pagal SOFA skalę VP diagnostikos metu (SOFA≥8 balai) mes nustatėme vėlyvojo mirštamumo rizikos veiksniu visoje DAA GNB VP imtyje. Aukštenis SAPS II įvertis taip pat didino mirties riziką, bet tik vienaveiksnėje analizėje. Būklės sunkumą pagal SOFA skalę (>6 balai) diagnozuojant VP vėlyvojo mirštamumo prognostiniu veiksniu nustatė ir Karakuzu (2018) bei Feng (2019) [237, 238]. Tačiau kitaip nei anksčiau minėtuose tyrimuose, mes analizavome vien tik DAA GNB sukeltas VP, todėl jau VP diagnostikos metu nustatyta ir blogas išeitis prognozavusi sunkesnė pacientų būklė galėjo būti susijusi ir su didesniu šių bakterijų virulentiškumu, gilesniais įvairių organų pažeidimais bei metaboliniais sutri-kimais, o ne tik su netinkamu/neadekvačiu tokių infekcijų antibakteriniu gydymu.

Amžius, lėtinės gretutinės ligos, imunosupresinė būklė taip pat yra svar-būs su pacientų išeitimis susiję veiksniai [239]. Dažnai VP pacientai yra ne tik vyresnio amžiaus, bet ir serga ne viena, o keletu gretutinių ligų. Šios ligos bei jų gydymas gali sukelti imuninę disfunkciją, papildomai didinančią imlu-mą įvairioms, taip pat ir DAA bakterijų sukeltoms infekcijoms. Siekiant objektyviau įvertinti visų gretutinių lėtinių ligų bei amžiaus įtaką pacientų

117

išeitims buvo sukurta Charlson GLI skalė, leidžianti šią įtaką išreikšti balais [182]. Anksčiau atliktuose įvairių bakterijų sukeltų VP tyrimuose Charlson GLI įvertis nustatytas prognostiniu hospitalinio mirštamumo veiksniu [240, 241], o mes jį nustatėme DAA GNB sukeltų VP vėlyvojo mirštamumo rizikos veiksniu.

Iki VP pradžios jau skirtas gydymas antibiotikais didina ne tik DAA sukėlėjų [2, 17], bet, kaip parodė mūsų tyrimas, ir VP pacientų mirties riziką. Gydymą intraveniniu metronidazoliu per 90 d. iki DAA GNB sukeltos VP pradžios mes nustatėme vėlyvojo šių pneumonijų mirštamumo rizikos veiksniu. Kitų tyrimų, analizavusių galimas gydymo metronidazoliu ir VP pacientų mirštamumo sąsajas neradome. Petersen (2018) metaanalizė, tyrusi metronidazolio įtaką pacientų mirštamumui, jo nenustatė, tačiau joje buvo analizuotos ne VP, o įvairios lokalizacijos sunkios bakterinės infekcijos bei ne 30 d., bet 90 d. mirštamumas [242]. Be to, pačių metaanalizės autorių nuomone, dėl didelės atsitiktinių klaidų rizikos, sąlygotos duomenų trūkumo įtrauktuose tyrimuose, pateiktų įrodymų kokybė labai žema, todėl tokio tyrimo duomenys nėra patikimi bei dar ir dėl to netinkami palyginimui su mūsų duomenimis. Mūsų nuomone, gydymo metronidazoliu įtaką mirštamu-mui galima būti paaiškinti jo poveikiu žarnyno floros absoliučią daugumą sudarančioms anaerobinėms bakterijoms (B. fragilis): mažėjant jų kiekiui, mažėja žarnyno floros diversiškumas, vystosi disbiozė, sutrinka imuninio atsako reguliavimas, mažėja atsparumas infekcijoms [243]. Be to, šią ekolo-ginę nišą gali užimti kitos endogeninės, egzogeninės ar patogeninės, dažnai antibiotikams atsparios bakterijų rūšys. Ankstesnis daugiacentrinis Ma (2015) tyrimas patvirtina, kad ITS pacientams dažniau nei gydomiems kituose ligo-ninės skyriuose žarnyną kolonizuoja būtent DAA bakterijos [244]. Dėl nuolat vykstančių mikroaspiracijų, šios bakterijos gali pakliūti į mechaniškai venti-liuojų pacientų apatinius kvėpavimo takus bei sukelti pneumoniją. Todėl skiriant prieš anaerobus veiklų empirinį gydymą, būtina atsižvelgti į infekci-jos lokalizaciją bei apsvarstyti ekologiškesnes žarnyno mikrobiotos atžvilgiu gydymo alternatyvas, pavyzdžiui, burnos kilmės infekcijas gydyti burnos anaerobų atžvilgiu veikliu antibiotiku, o ne žarnų anaerobus veikiančiu metronidazoliu, tinkančiu nebent žarnų nepraeinamumo ir aspiracijos žarnų turiniu atveju.

118

5.5. Monobakterinių ir polibakterinių dažniausių dauginio atsparumo antibiotikams gramneigiamų bakterijų sukeltų ventiliacinių

pneumonijų vėlyvasis mirštamumas ir jo rizikos veiksniai

Sparčiai tobulėjantys mikrobiologinės diagnostikos metodai įgalina tiks-lesnį kvėpavimo takų sekreto mėginiuose esančių bakterijų identifikavimą, tačiau šių bakterijų įtaka VP patogenezei, klinikinei eigai bei pacientų išei-tims išlieka neaiški. Dažniausiai VP tyrimai atliekami neatsižvelgiant į mono- ar polibakterinę pneumonijų kilmę. Tačiau mes manome, kad tokiu atveju metodologiškai nėra korektiška gautus rezultatus sieti tik su viena polibakte-rinę VP sukėlusia paderme.

Tyrimų, lyginusių to paties sukėlėjo mono- ir polibakterinių VP miršta-mumą trūksta, jų rezultatai prieštaringi. Nanthini Devi (2018) analizavęs mono- ir polibakterinės įvairių bakterijų sukeltos VP charakteristikas (n = 36, vyraujantis sukėlėjas tiek mono-, tiek polibakteriniuose epizoduose – A.

baumannii, 80 proc. sukėlėjų DAA fenotipo) didesnį hospitalinį mirštamumą

nustatė polibakterinės VP grupėje (43,8 proc. vs 25,0 proc.) [245]. Tačiau duomenys, ar nustatyti skirtumai yra statistiškai reikšmingi, analizėje nepateikiami. Kumagai nustatė didesnį polibakterinių VIP ar su sveikatos priežiūros įstaigomis susijusių pneumonijų 30 d. mirštamumą [246]. Šiame tyrime polibakterinė infekcijos kilmė mirštamumą didino nepriklausomai nuo pneumonijos sunkumo bei empirinio gydymo adekvatumo. Tačiau lyginti visuomenėje įgytų ir hospitalinių A. baumannii pneumonijų mirštamumą nėra tikslu, nes Cilloniz (2019) duomenimis, VIP sukeliančioms A.baumannii padermėms būdingas mažesnis atsparumas antibiotikams, nei sukeliančioms HI [247]. Be to, A. baumannii padermės sudaro tik labai mažą VIP sukėlėjų dalį [247]. Combes (2002), Ferrer (2015) tyrimuose monobakterinių ir polibakterinių ITS įgytų pneumonijų mirštamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė [200, 236]. Mes nustatėme, kad konkrečios VP sukėlusios DAA GNB įtaka mono- ir polibakterine pneumonija sirgusiųjų vėlyvąjam miršta-mumui buvo nevienoda. DAA A. baumannii imtyje monobakterinių VP mirštamumas buvo ženkliai reikšmingai didesnis nei polibakterinių, p = 0,02. Dauginio atsparumo antibiotikams Klebsiella spp. ir P. aeruginosa imtyse, priešingai nei A. baumannii, stebėjome didesnio polibakterinių VP mirštamu-mo tendenciją, tačiau dėl sąlyginai mažos imties mirštamumirštamu-mo skirtumai tarp pneumonijos kilmės grupių nesiekė statistinio reikšmingumo ribos. Manome, kad polibakterinių infekcijų atveju konkrečios bakterijos įtaką ligos eigai bei išeitims vertinti sudėtinga dėl galimos tiek teigiamos (sudaromos palankios sąlygos kitų rūšių bakterijų augimui), tiek ir neigiamos bakterijų tarpusavio sąveikos (kryžminio imuninio atsako atsiradimas, augimo slopinimas). Polibakterinės kilmės VP epizoduose DAA A. baumannii įtaka ligos eigai ir

119

pacientų išeitims lieka neaiški. Mūsų nuomone, blogesnės būtent monobakterinės A. baumannii VP pacientų išeitys gali būti susiję su labiau išreikštu antibiotikams atsparių šios bakterijos padermių virulentiškumu, todėl agresyvesne ligos eiga. Dėl galimos kopatogenų sąveikos polibakterinės pneumonijos atveju šis A. baumannii padermėms būdingas agresyvumas gali būti slopinamas ir nepasireikšti. Be to, polibakterinių VP atveju A. baumannii padermės gali būti ne infekcijos sukėlėjas, o tik kvėpavimo takų kolonizantas. Todėl VP pacientų apatinių kvėpavimo takų sekreto pasėlyje nustačius

A. baumannii padermes labai aktualu atkreipti dėmesį į pneumonijos kilmę

bei šių padermių augimo gausumą. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, monobakterinių DAA A. baumannii VP atveju šio sukėlėjo atžvilgiu veiklus antibakterinis gydymas turėtų būti skiriamas kaip įmanoma anksčiau, tačiau kuomet pasėlyje išauginama keletas bakterijų, labai svarbu įvertinti, ar

A. baumannii nėra tik kolonizantas, ypač jei po jau anksčiau kitos