I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Grafico 9 Deviazioni standard delle misurazioni effettuate sui singoli gheppi a T0 con
Tonopen® XL.
Grafico 10 Deviazioni standard delle misurazioni effettuate sui singoli gheppi a T0 con
Tonovet®.
Misurazioni ripetute Tonopen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 gheppi m m H g
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII
Misurazioni ripetute Tonovet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 gheppi m m H g
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2.5 Discussione
I risultati del nostro studio hanno suggerito che l’applicazione topica di rocuronio bromide non causa, in nessun esemplare trattato, un aumento della pressione intraoculare.
Inoltre, come ha mostrato il confronto tra i soggetti trattati e i soggetti usati come controllo, l’induzione della midriasi sembrerebbe determinare una diminuzione dei valori medi della IOP nelle due specie.
In 11 esemplari di civette su 13 (84.61%) e in 6 esemplari di gheppio su 13 (46.15%) Tonovet® ha registrato un abbassamento della IOP particolarmente evidente a T2, mentre Tonopen® XL ha misurato un abbassamento della pressione intraoculare in 7 civette su 13 (53,85%) a T3 e nessun abbassamento significativo nei gheppi; negli esemplari in cui non è stata registrata una diminuzione significativa della IOP, la pressione intraoculare è rimasta pressoché invariata.
Alla luce di ciò si può concludere che Tonovet® ha percepito maggiori modificazioni nella IOP rispetto a Tonopen® XL, dimostrandosi uno strumento più sensibile in entrambe le specie.
Volendo fare un confronto con alcuni mammiferi domestici, nei quali la modificazione della IOP durante midriasi farmacologia è stata valutata con alcuni farmaci midriatici che agiscono sul sistema nervoso autonomo, nessuna modificazione della IOP viene riportata in letteratura sia nel cavallo dopo l’induzione della midriasi tramite l’applicazione topica di atropina al 1% 42,44 sia, in studi più recenti, nella pecora con l’utilizzo di vari midriatici parasimpaticolitici o simpaticomimetici 45.
In queste due specie di mammiferi, infatti, non è stata riscontrata nessun aumento significativo dei valori della IOP nei soggetti trattati. Inoltre in uno studio condotto su alcuni esemplari di cavalli è stata riportata una piccola ma significativa diminuzione della pressione intraoculare dopo l’istillazione di atropina all’1%; tuttavia in un cavallo degli 11 utilizzati in tale studio è stato registrato un aumento del valore della IOP 44. Al contrario nel cane, nel gatto e nell’uomo l’induzione farmacologica della midriasi è responsabile di un aumento significativo della pressione intraoculare e quindi viene caldamente sconsigliata nei pazienti affetti da glaucoma 30,31, 36-40
Il glaucoma nei rapaci è, nella quasi totalità dei casi, un fenomeno secondario che insorge spesso come conseguenza di eventi traumatici o infiammatori 1,46,47.
37
Il glaucoma primario, invece, è un evento molto raro e, ad oggi, in letteratura viene riportato un solo caso di sospetta insorgenza primaria in un esemplare di gufo (Bubo
virginianus) in cui viene descritta la presenza di una displasia bilaterale dell’angolo
iridocorneale 48.
Per quanto riguarda la midriasi, come riportato in letteratura 28,29 , il rocuronio bromide ha dato esiti soddisfacenti nell’indurre una buona dilatazione pupillare in tutti gli esemplari oggetto di questo studio. Inoltre non sono stati osservati effetti indesiderati né locali né sistemici con l’utilizzo di tale midriatico.
Sebbene ogni soggetto abbia contribuito allo studio con due valori (uno per ogni occhio), facendo la media tra le due misurazioni si è tenuto di conto della correlazione che intercorre tra i due occhi di ciascun esemplare, in quanto le variabili ottenute dagli occhi di uno stesso soggetto sono da considerare dipendenti tra di loro 49,50,51.
Infatti, trattando un solo occhio e utilizzando il controlaterale come controllo, avremmo avuto un’ampia perdita di dati, dato che esiste un alto coefficiente di correlazione (0.8) tra la IOP dei due occhi di un unico soggetto 50,52.
Il fatto che non sia stato registrato un aumento nella pressione intraoculare in nessun rapace utilizzato in questo studio, e che in alcuni soggetti sia stato osservata una diminuzione dei valori di IOP dopo l’istillazione del rocuronio bromide, suggerisce che, nei rapaci a rischio di sviluppare un glaucoma, l’applicazione del midriatico per la valutazione del fondo oculare o nel caso in cui sia necessaria la rimozione chirurgica della lente, non sia controindicata. Tuttavia, tale abbassamento si verifica in maniera più evidente nelle civette rispetto ai gheppi, con una diminuzione, in alcuni esemplari, anche di 5 mmHg rispetto al valore registrato a T0.
Si può ipotizzare che alla base di questi risultati e, in particolare, riguardo al fatto che alcuni esemplari abbiano sviluppato un abbassamento della IOP, il rilassamento delle fibre muscolari striate, causato dal rocuronio bromide, possa indurre un maggiore o più rapido deflusso dell’umor acqueo dalla camera anteriore.
In questo studio è stato possibile anche confrontare la facilità di impiego in queste specie di Tonovet® rispetto a Tonopen® XL; la tonometria rebound infatti si è dimostrata di più semplice utilizzo. Ciò è dovuto all’assenza di necessità di applicare l’anestetico locale prima di rilevare la IOP e ad una maggior rapidità dello strumento nell’effettuare la misurazione che comporta un minor stress per il soggetto.
Inoltre Tonopen® XL, ideato per l’utilizzo in campo umano, non è adatto all’utilizzo negli uccelli con un diametro pupillare inferiore a 9 mm 12.
38
Nel nostro studio non è stato possibile misurare con esattezza il diametro corneale delle civette e dei gheppi. Tuttavia si può ipotizzare che, mentre l’occhio delle civette grazie all’ampio diametro corneale si presta con più facilità alla misurazione della IOP con entrambi i tonometri, l’occhio dei gheppi essendo più piccolo si presta più difficilmente alla determinazione della pressione intraoculare soprattutto con Tonopen® XL.
Ciò è stato inoltre confermato dal confronto della ripetibilità dei due tonometri Tonopen® XL e Tonovet®, che, come riportato in letteratura, è un adeguato sistema di comparazione tra i due strumenti 53.
La valutazione della ripetibilità di ciascuno strumento è stata resa possibile dal fatto che per ogni soggetto sono state registrate tre misurazioni consecutive della IOP per ciascun occhio in ogni tempo.
Dunque, per quanto riguarda la ripetibilità e quindi la precisione degli strumenti, Tonovet® si è dimostrato di gran lunga più ripetibile nell’effettuare le misurazioni rispetto alla tonometria ad applanazione, dato che sono state registrate una varianza e una deviazione standard within-subject nettamente inferiori nelle misurazioni effettuate con Tonovet®.
In conclusione il rocuronio bromide applicato localmente non causa innalzamento della IOP in nessun soggetto incluso in questo studio, mentre sembra responsabile di un significativo decremento della pressione intraoculare in entrambe le specie.
Tale diminuzione è percepita in modo più consistente da Tonovet® che si distingue dalla tonometria ad applanazione anche per la sua comodità di impiego su queste specie e per la sua maggior ripetibilità nel fornire misurazioni della IOP.
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Bibliografia
1. Bayón A, Almela RM, Talavera J. Avian ophthalmology. European Journal of Companion Animal Practice 2007; 17:253–266.
2. Gelatt KN, Gilger BC, Kem TJ, Veterinary Ophthalmology, 5th edition, May 2013, Wiley-Blackwell, ISBN: 978-0-470-96040-0.
3. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R, Slatter’s Foundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4th edition, 2008, Elsiever Health Sciences ISBN: 978-0-7216- 0561-6.
4. Oliphant LW, Johnson MR, Murphy C et al. The musculature and pupillary response of the Great Horned Owl iris. Experimental Eye Research 1983; 37:583-595.
5. Harris MC, Schorling JJ, Herring IP et al. Ophthalmologic examination findings in a colony of Screech owls (Megascops asio).Veterinary Ophthalmology 2008; 11:186-192.
6. Architecture of the ciliary muscle of Gallus domesticus. Tedesco RC, Calabrese KS, Smith RL.Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. 2005 Jun; 284(2): 544-9. 7. Tripathi RC, Tripathi BJ., The mechanism of aqueous outflow in birds. I. An
ultrastructural study of normal eyes, Experimental Eye Research. 1973 Mar; 15(3):409-23.
8. Tripathi RC, Tripathi BJ., The mechanism of aqueous outflow in birds. II. An ultrastructural study of perfused eyes. Experimental Eye Research. 1973 Mar; 15(3):425-34.
9. Tripathi RC, Tripathi BJ., Proceedings: The mechanism of aqueous outflow in primates, lower mammals and birds: a comparative study, Experimental Eye Research. 1973 Nov 25; 17(4):393-4.
10. Lauber JK, Boyd JE, Boyd TA, Aqueous humor inflow in normal and glaucomatous avian eyes, Experimental Eye Research. 1972 Jan; 13(1):77-82. 11. Lauber JK, Boyd JE, Boyd TA, Intraocular pressure and aqueous outflow
facility in light-induced avian buphthalmos, Experimental Eye Research. 1970 Apr;9(2):181-7.
12. Korbel R, Braun J. Tonometry in birds using the Tonopen® XL. Tieraerztliche Praxis. Ausgabe K, Kleintiere/Heimtiere, 1999; 27:208–217.
40
13. Harris MC, Schorling JJ, Herring IP et al. Ophthalmologic examination findings in a colony of Screech owls (Megascops asio).Veterinary Ophthalmology 2008; 11:186-192.
14. Labelle AL, Whittington JK, Breaux CB, Labelle P, Mitchell MA, Zarfoss MK, Schmidt SA, Hamor RE. Clinical utility of a complete diagnostic protocol for the ocular evaluation of free-living raptors. Vet Ophthalmol. 2012 Jan; 15(1):5- 17.
15. Jeong MB, Kim YJ, Yi NY, Park SA, Kim WT, Kim SE, Chae JM, Kim JT, Lee H, Seo KM, Comparison of the rebound tonometer (TonoVet) with the applanation tonometer (TonoPen XL) in normal Eurasian Eagle owls (Bubo bubo). Vet Ophthalmol. 2007 Nov-Dec; 10(6):376-9.
16. Reuter A, Müller K, Arndt G, Eule JC, Accuracy and reproducibility of the TonoVet rebound tonometer in birds of prey. Vet Ophthalmol. 2010 Sep; 13 Suppl:80-5.
17. Prashar A, Guggenheim JA, Erichsen JT et al. Measurement of intraocular pressure (IOP) in chickens using a rebound tonometer: quantitative evaluation of variance due to position inaccuracies. Exp Eye Res. 2007 Oct; 85(4):563-71. 18. Bayón A, Vecino E, Albert A et al. Evaluation of intraocular pressure obtained
by two tonometers, and their correlations with corneal thickness obtained by pachymetry in raptors. Proceedings ESVO-ECVO Meeting, 2006; 154.
19. Stiles J, Buyukmihci NC, Farver TB. Tonometry of normal eyes in raptors. Am J Vet Res. 1994 Apr; 55(4):477-9.
20. Barsotti G, Briganti A, Spratte JR, Ceccherelli R, Breghi G. Schirmer tear test type I readings and intraocular pressure values assessed by applanation tonometry (Tonopen® XL) in normal eyes of four European species of birds of prey. Vet Ophthalmol. 2013 Sep; 16(5):365-9.
21. Beckwith-Cohen B, Horowitz I, Bdolah-Abram T, Lublin A, Ofri R. Differences in ocular parameters between diurnal and nocturnal raptors. Vet Ophthalmol. 2013 Nov 18.
22. Reuter A, Müller K, Arndt G, Eule JC. Reference intervals for intraocular pressure measured by rebound tonometry in ten raptor species and factors affecting the intraocular pressure. J Avian Med Surg. 2011 Sep; 25(3):165-72. 23. Murphy CJ, Raptor ophthalmology. Compendium on Continuing Education for
41
24. Verschueren CP, Lumeij JT, Mydriasis in pigeons (Columbia livia domestica) with d-tubocurarine: topical instillation versus intracameral injection. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapy, 1991 Jun; 14(2):206-8.
25. Ramer JC, Paul-Murphy J, Brunson D, Murphy CJ. Effects of mydriatic agents in cockatoos, African gray parrots, and Blue-fronted Amazon parrots. Journal of American Veterinary Medical Association, 1996 Jan 15; 208(2):227-30.
26. Bellhorn RW, Ophthalmologic disorders of exotic and laboratory animals. Veterinary Clinics of North America, 1973 Sep; 3(3):345-56.
27. Mikaelian I, Paillet I, Williams D, Comparative use of various mydriatic drugs in kestrels (Falco tinnunculus). American Journal Veterinary Research,1994 Feb; 55(2):270-2.
28. Barsotti G, Briganti A, Spratte JR, Ceccherelli R, Breghi G, Mydriatic effect of topically applied rocuronium bromide in tawny owls (Strix aluco): comparison between two protocols. Veterinary Ophthalmology, 2010 Sep; 13 Suppl:9-13. 29. Barsotti G, Briganti A, Spratte JR, Ceccherelli R, Breghi G, Bilateral mydriasis
in common buzzards (Buteo buteo) and little owls (Athene noctua) induced by concurrent topical administration of rocuronium bromide. Veterinary Ophthalmology, 2010 Sep; 13 Suppl:35-40.
30. Kim JM, Park KH, Han SY, Kim KS, Kim DM, Kim TW, Caprioli J. Changes in intraocular pressure after pharmacologic pupil dilation. BMC Ophthalmol. 2012 Sep 27;12:53.
31. Velasco Cabrera J, Eiroa Mozos P, Garcia Sanchez J, Bermudez Rodriguez F. Changes in intraocular pressure due to cycloplegia. CLAO J. 1998 Apr; 24(2):111-4.
32. Kronfeld PC, McGarry HI, Smith HE. The effect of mydriatics upon the intra- ocular pressure in so-called primary wide-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1942; 40:127-40.
33. Kristensen P, Mydriasis-induced pigment liberation in the anterior chamber associated with acute rise in intraocular pressure in open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(5):714-724.
34. Kristensen P, Pigment liberation test in open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1968; 46(3):586-599.
42
35. Valle O, The cyclopentolate provocative test in suspected or untreated open- angle glaucoma. V. Statistical analysis of 431 eyes. Acta Ophthalmol (Copenh) 1976; 54(6):791-803.
36. Stadtbäumer K, Köstlin RG, Zahn KJ, Effects of topical 0.5% tropicamide on intraocular pressure in normal cats. Vet Ophthalmol. 2002 Jun; 5(2):107-12. 37. Stadtbäumer K, Frommlet F, Nell B, Effects of mydriatics on intraocular
pressure and pupil size in the normal feline eye. Vet Ophthalmol. 2006 Jul-Aug; 9(4):233-7.
38. Gomes FE, Bentley E, Lin T, McLellan GJ, Effects of unilateral topical administration of 0.5% tropicamide on anterior segment morphology and intraocular pressure in normal cats and cats with primary congenital glaucoma. Vet Ophthalmol. 2011 Sep; 14 Suppl 1:75-83.
39. Taylor NR, Zele AJ, Vingrys AJ, Stanley RG, Variation in intraocular pressure following application of tropicamide in three different dog breeds. Vet Ophthalmol. 2007 Nov-Dec; 10 Suppl 1:8-11.
40. Kovalcuka L, Birgele E, Bandere D, Williams DL. Comparison of the effects of topical and systemic atropine sulfate on intraocular pressure and pupil diameter in the normal canine eye. Vet Ophthalmol. 2014 Jan 16. doi: 10.1111/vop.12138 41. Smith PJ, Samuelson DA, Brooks DE, Whitley RD, Unconventional aqueous
humor outflow of microspheres perfused into equine eye. Am J Vet Res. 1986 Nov; 47(11):2445-53.
42. Herring IP, Pickett JP, Champagne ES et al. Effect of topical 1% atropine sulfate on intraocular pressure in normal horses. Veterinary Ophthalmology 2000; 3: 139-143.
43. Miller TR, Brooks DE, Gelatt KN, et al. Equine glaucoma: clinical findings and response to treatment in 14 horses. Vet Comp Ophthalmol, 5 (1995) 170-182. 44. Mughannam AJ, Buyukmihci NC, Kass PH, Effect of topical atropine on
intraocular pressure and pupil diameter in the normal horse eye. Veterinary Ophthalmology, 1999; 2(4):213-215.
45. Ribeiro AP, Crivelaro RM, Teixeira PP, Trujillo DY, Guimarães PJ, Vicente WR, Martins BD, Laus JL, Effects of different mydriatics on intraocular pressure, pupil diameter, and ruminal and intestinal motility in healthy sheep, Vet Ophthalmol. 2013 Nov 18. doi: 10.1111/vop.12121.
43
46. Murphy CJ, Kern TJ, McKeever K, McKeever L, MacCoy D, Ocular lesions in free-living raptors, Journal of the American Veterinary Medical Association, 1982 Dec 1; 181(11):1302-4.
47. Buyukmihci NC, Lesions in the ocular posterior segment of raptors, Journal of the American Veterinary Medical Association 1985 Dec 1; 187(11):1121-4. 48. Rayment LJ, Williams D, Glaucoma in a captive-bred great horned owl (Bubo
virginianus virginianus), Vet Rec. 1997 May 3; 140(18):481-3.
49. Wayne A Ray, Danis M. O’Day, Statistical Analysis of Multi-Eye Data in Ophtalmic Research, Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985 Aug; 26(8):1186-8. 50. Karakosta A, Vassilaki M, Plainis S, Elfadl NH, Tsilimbaris M, Moschandreas J,
Choice of analytic approach for eye-specific outcomes: one eye or two?, Am J Ophthalmol. 2012 Mar; 153(3):571-579.
51. Sainani K, the importance of accounting for correlated observations, Res Rep Health Eff Inst. 2012 May; (167):5-83; discussion 85-91.
52. Katz J, Zeger S, Liangf KY, Appropriate Statistical Methods to Account for Similarities in Binary Outcomes Between Fellow Eyes Investigative, Ophthalmology & Visual Science, April 1994, Vol. 35, No. 5.
53. Bland JM, Altman DG, Measuring agreement in method comparison studies, Statistical Methods in Medical Research 1999; 8: 135-160.