Con il termine Attività Fisica Adattata (AFA) intendiamo programmi di esercizio non sanitari, svolti in gruppo, appositamente disegnati per soggetti affetti da malattie croniche finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione secondaria e terziaria della disabilità. (111) I soggetti che possono prendere parte ai programmi di attività fisica adattata non devono presentare instabilità clinica e devono essere indirizzati alle attività dal medico di medicina generale o da uno specialista, che abbia effettuato una valutazione clinico-funzionale per verificare la presenza delle caratteristiche per l’inclusione.
L’attività fisica adattata deve essere proposta e supervisionata da soggetti adeguatamente formati, come laureati ISEF o laureati in Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate.
Considerate le evidenze scientifiche menzionate nella tesi e le competenze personali acquisite durante gli anni universitari sembra legittimo contribuire all’argomento con la proposta di un programma di attività fisica adattata da promuovere prima dell’intervento chirurgico e uno in seguito all’intervento.
È opportuno chiarire che l’attività fisica adattata, proposta dal laureato in scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate, interviene nelle malattie oncologiche, nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria, in relazione ai benefici fisici e psicologici che può andare a determinare.
Il programma pre-operatorio è da proporre nel periodo compreso tra la diagnosi e l’operazione chirurgica, in particolare nelle donne fisicamente inattive, mentre le donne fisicamente attive già prima della diagnosi del carcinoma mammario dovranno essere invitate a mantenere il loro stato di attività, non tanto per i benefici fisici, ma piuttosto per i benefici psicologici e emotivi. Infatti, l’esercizio fisico risulta essere un ottimo strumento attraverso il quale la donna con diagnosi di tumore al seno può aumentare la consapevolezza del proprio corpo e sentirsi padrona di esso, inoltre l’attività può aumentare l’autostima e l’umore, può ridurre gli stati di ansia e depressione, favorisce la socializzazione e migliora la qualità della vita.
57
Il programma post-operatorio deve essere messo in atto in seguito all’intervento chirurgico e alle pratiche fisioterapiche per la riabilitazione della paziente. Perciò l’attività fisica adattata è proposta in seguito all’intervento del fisioterapista, che può prolungarsi da qualche settimana a alcuni mesi.
In passato, i medici consigliavano ai malati di cancro di riposare ed evitare l’esercizio fisico; tuttavia, la letteratura attuale ha evidenziato che i sopravvissuti al cancro possono godere di numerosi benefici dall’esercizio fisico.
Nel 2009, l’American College of Sports Medicine ha convocato una tavola rotonda di esperti per emanare le linee guida sull’esercizio fisico per i sopravvissuti al cancro. Il gruppo multidisciplinare ha valutato la forza dell’esercizio fisico, concludendo che l’esercizio fisico è sicuro e offre un sostanziale numero di benefici per i sopravvissuti. (112)
Kathryn Schmitz e altri autori delle raccomandazioni dell’ACSM affermano che nei sopravvissuti al cancro che svolgono esercizi fisici si osserva una migliore qualità della vita e della funzionalità quotidiana. (113)
I medici dovrebbero consigliare di evitare l’inattività ai pazienti con malattia esistente o che sono sottoposti a trattamenti. Le raccomandazioni dovrebbero essere individualizzate ed è importante che i medici e i professionisti dell’attività fisica prestino attenzione alle risposte dei sopravvissuti al cancro, al fine di progredire in modo sicuro con i programmi di esercizio e di evitare lesioni o complicazioni.
Nei sopravvissuti al cancro al seno oltre ai benefici fisici si osserva un miglioramento dell’immagine corporea, Schmitz definisce l’esercizio fisico una parte cruciale del recupero per i sopravvissuti al cancro. (113)
Numerosi studi (113) hanno valutato l’effetto delle differenti tipologie di attività su pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia. Gli studi sull’attività aerobica hanno dimostrato un miglioramento significativo della capacità aerobica, gli altri studi sul rinforzo muscolare hanno riportato miglioramenti statisticamente significativi della forza.
L’attività fisica è stata osservata in relazione alla qualità della vita e alcune evidenze hanno mostrato come un attività aerobica, di forza e di stretching abbia migliorato la qualità della vita dei soggetti sottoposti a trattamento.
58
risultato che l’esercizio riduce l’ansia e la fatigue durante il trattamento, inoltre migliora la funzionalità fisica, la densità ossea, il range di movimento della spalla, il sonno, i livelli di emoglobina, l’umore e l’autostima. L’attività può inoltre mitigare gli effetti associati alla radioterapia e alla chemioterapia, ed inoltre non aumenta il rischio di sviluppare linfedema. In conclusione, l’esercizio fisico prima e in seguito alla diagnosi di carcinoma mammario è stato dimostrato essere associato con una riduzione del rischio di ricaduta e di morte. (113) In ambito oncologico l’attività fisica adattata si inserisce in un contesto di approccio integrato e multidisciplinare.
L’AFA nelle donne operate al seno deve rappresentare un’azione volta a favorire la demedicalizzazione, cioè un processo per fare in modo che la donna si rimpadronisca della propria vita.
L’attività fisica adattata rappresenta un insieme di esercizi né terapeutici né allenanti, che deve essere programmata adeguatamente.
La pianificazione e la programmazione sono fondamentali in quanto permettono la definizione e l’organizzazione dei periodi, la creazione di programmi nei quali sono definiti gli obiettivi, la scelta dei contenuti, dei metodi e dei mezzi, attraverso i quali intendiamo raggiungere tali obiettivi.
Ogni seduta prevedrà una fase iniziale di riscaldamento (warm-up), una fase centrale e una fase di defaticamento (cool-down). Il warm-up e cool-down sono parti indispensabili dell’attività e possono ridurre il rischio di danni muscolo-scheletrici e del dolore muscolare.
Esercizi di stretching possono essere inseriti nel defaticamento e contribuire a sviluppare e mantenere la flessibilità e il ROM (range of motion) articolare.
È importante valutare la funzionalità fisica del soggetto, mediante semplici test e attraverso un questionario per la valutazione della qualità della vita, all’inizio, alla fine e periodicamente per valutare gli obiettivi intermedi.
Per la valutazione del benessere psicologico e della qualità della vita ogni soggetto sarà invitato a compilare il questionario sullo stato di salute, SF-36 Standard.
I test da proporre per la valutazione della funzionalità fisica del soggetto possono essere:
59
30-Second Arm Curl Test e il 30-Second Chair Stand Test, per valutare la resistenza e la forza, rispettivamente, degli arti superiori e degli arti inferiori;
Sit-and-Reach Test, Back Scratch Test e Shoulder Flex Test, per determinare la flessibilità e la mobilità articolare.
L’esercizio fisico, anche durante i trattamenti, mostra effetti positivi sulla capacità aerobica, sulla forza muscolare, sulla flessibilità, sulla composizione e sul peso corporeo, sulla qualità della vita, sulla funzionalità fisica, diminuisce ansia e depressione, migliora l’immagine corporea, il sistema immunitario, la densità ossea. (113)
In relazione a quanto detto precedentemente risulta fondamentale proporre un programma di attività fisica adattata personalizzato e adeguato, che preveda una combinazione di esercizi differenti, comprenda tempi di recupero adeguati e rispetti le caratteristiche individuali di ogni donna.
60
O
BIETTIVIL’attività fisica adattata si pone come obiettivi generali l’incremento della motivazione al movimento e all’espressione motoria, promuove la socializzazione e migliora il benessere psico-fisico, favorisce il recupero fisico della persona e migliora la qualità della vita.
Gli obiettivi saranno differenziati in relazione al periodo in cui viene proposta l’attività. L’attività fisica proposta prima dell’operazione chirurgica sarà finalizzata principalmente al miglioramento dello stato emotivo della paziente, sarà rivolta alla promozione di uno stile di vita sano e attivo, al miglioramento della consapevolezza e dell’autostima, a stimolare la capacità relazionale e a favorire la presa di coscienza, per migliorare la qualità della vita e aiutare la donna a riappropriarsi del proprio corpo.
L’attività post-operatoria è rivolta non solo al miglioramento dell’aspetto psicologico, emotivo e relazionale, ma anche al recupero dell’efficienza fisica, alla diminuzione dei fattori di rischio, come l’aumento di peso e la sedentarietà, e alla prevenzione di eventuali recidive o comorbidità. Il movimento nelle donne operate al seno è finalizzato al progressivo miglioramento e recupero della mobilità articolare, in particolare dell’arto superiore, la donna prendendo coscienza dell’arto superiore recupera gradualmente la mobilità dell’articolazione scapolo-omerale e del braccio nella sua globalità.
L’attività fisica adattata rappresenta un intervento capace di favorire la demedicalizzazione, favorendo il recupero della massima autonomia e del massimo livello di salute possibile. L’AFA per le donne operate al seno è orientata verso il ritorno della donna alla propria vita, nel rispetto della qualità e della prevenzione delle complicanze.
Gli obiettivi dell’attività fisica adattata nelle donne operate al seno sono rappresentati da:
Stimolare il benessere psico-fisico,
Migliorare la qualità della vita,
Favorire la presa di coscienza e il controllo sul proprio corpo,
61
Migliorare o recuperare l’autonomia,
Favorire la socializzazione,
Ridurre lo stress, gli stati di ansia e depressione,
Migliorare l’umore,
Indurre il rilassamento degli stati di coscienza,
Migliorare la composizione corporea,
Aumentare la massa muscolare,
Ridurre la massa grassa,
Ridurre il rischio di aumentare di peso,
Mantenere una buona massa ossea (in particolare in seguito alla radioterapia e alle altre terapie),
Ridurre il rischio di rigidità articolare,
Migliorare la capacità cardiovascolare e respiratoria,
Aumentare la forza muscolare,
Migliorare le capacità coordinative,
Favorire una respirazione consapevole,
62
P
ROGRAMMA DIA
TTIVITÀF
ISICAA
DATTATAP
REOPERATORIOLa diagnosi di carcinoma mammario rappresenta per la donna una prognosi complessa, che determina una profonda sensazione di angoscia e di rifiuto.
La donna viene colpita nel suo punto più sensibile, quella parte del corpo che rappresenta la sua sensualità, la sua femminilità e la maternità.
Il periodo successivo alla diagnosi è un momento difficile, durante il quale la donna deve confrontarsi con la malattia, affrontarla e cercare di divenire consapevole, ma il pensiero ricorrente è cercare di sopravvivere.
L’intervallo di tempo dalla diagnosi all’operazione chirurgica ha una durata variabile, può prevedere in alcuni casi dei trattamenti neoadiuvanti, ed è un momento intimo della donna. Numerose evidenze scientifiche hanno mostrato che le donne con carcinoma mammario tendono a ridurre il livello di attività fisica, contemporaneamente ulteriori studi hanno evidenziato come l’esercizio fisico sia importante nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
Le donne con diagnosi di carcinoma mammario hanno bisogno di essere consigliate e raccomandate all’attività fisica, non solo per i benefici fisici ma anche per i benefici psicologici, per migliorare la propria consapevolezza, l’autostima e influire positivamente sull’umore, sull’ansia e sulla depressione.
Le attività proposte dovranno comprendere attività che favoriscano la socializzazione, in particolare esercizi in gruppo, all’aperto o in palestra, esercizi che permettano alla donna di aumentare la propria consapevolezza e renderla padrona del proprio corpo. Inoltre le attività proposte permetteranno di promuovere uno stile di vita attivo, che potrà essere più facilmente mantenuto in seguito al trattamento chirurgico.
Data la variabilità dei tempi di intervento non è possibile sviluppare una vera e propria pianificazione dell’attività, ma è possibile definire una sequenza di esercizi da poter proporre alle donne con diagnosi di tumore alla mammella.
Nel programma saranno inclusi esercizi semplici da svolgere almeno 2 volte a settimana, saranno compresi esercizi propriocettivi, per le capacità coordinative, per l’equilibrio, per la
63
mobilità articolare, per il rinforzo muscolare e la ginnastica respiratoria. Associati al programma di esercizi, saranno proposte inoltre attività da svolgere in acqua o all’aria aperta, come i gruppi di cammino.
Ogni settimana dovranno essere previste due sedute di attività in palestra, una seduta in piscina e una passeggiata con il gruppo di cammino.
Esempio di programmazione settimanale:
Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
Attività in palestra Attività in piscina Attività in palestra Passeggiata
La seduta di attività fisica in palestra avrà una durata di 45/60 minuti e sarà suddivisa in una parte di riscaldamento/attivazione muscolare (10-15 minuti), una fase centrale (25-35 minuti) e una fase di defaticamento (10 minuti).
Gli esercizi da proporre nella fase iniziale di riscaldamento saranno movimenti semplici e generali, che andranno a coinvolgere i grandi gruppi muscolari:
1. Camminata in circolo (5-8 minuti); 2. Esercizi per la mobilità articolare:
a. Flesso-estensione lieve del collo;
b. Rotazione non completa verso destra e sinistra della testa; c. Retrazione del collo;
d. Inclinazione prima a destra poi a sinistra della testa; e. Elevazione e depressione delle spalle;
f. Anteposizione-retroposizione delle spalle;
g. Circonduzione delle spalle indietro e avanti, con braccia lungo i fianchi; h. Circonduzioni dell’articolazione del polso in senso orario e antiorario; i. Flessione dorsale e palmare della mano;
j. Flessione del tronco in avanti;
k. Inclinazione del tronco verso destra e verso sinistra;
l. Dorso del gatto, posizione quadrupedica, inspirare in lordosi ed espirare in cifosi;
64 o. Pronazione e supinazione del piede; 3. Camminata con movimenti degli arti superiori:
a. Circonduzioni delle braccia avanti o indietro;
b. Elevazione e depressione delle spalle con braccia lungo i fianchi (variazioni: braccia abdotte a 90° sul piano trasversale, braccia abdotte a 90° sul piano frontale);
c. Slanci delle braccia in alto; d. Slanci delle braccia in fuori; e. Slanci delle braccia in basso;
f. Con il bastone, elevazione delle braccia fino sopra la testa e ritorno; g. Con il bastone, piegamenti delle braccia portando il bastone dietro la nuca; h. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in avanti;
i. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in alto;
j. Con la pallina, passare la pallina da una mano all’altra quando le braccia si trovano distese sopra la testa e dietro la schiena;
k. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente verso l’alto; l. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente in avanti; m. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente lateralmente; n. Pallina in mano, elevare il braccio in alto e ritorno;
4. Camminata con movimenti degli arti inferiori:
a. Flessione della coscia sul bacino, alternativamente; b. Flessione della gamba indietro, alternativamente; 5. Camminata sull’avampiede;
6. Camminata sui talloni. Nella fase centrale saranno proposti:
Esercizi per l’equilibrio:
1. Camminata in posizione tandem o semi-tandem;
2. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico ad occhi aperti;
3. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico ad occhi chiusi;
65
4. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico bipodalico, in appoggio sull’avampiede ad occhi aperti;
5. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico bipodalico, in appoggio sull’avampiede ad occhi chiusi;
6. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico su tavoletta propriocettiva ad occhi aperti;
7. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico su tavoletta propriocettiva ad occhi chiusi;
Esercizi per la coordinazione oculo-manuale:
1. Con una pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa;
2. Con una pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa;
3. Con una pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la destra, poi uguale con l’altra mano;
4. Con una pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la destra, poi uguale con l’altra mano.
Esercizi per la coordinazione arti superiori-arti inferiori:
1. In piedi, braccia distese in alto, flettere un ginocchio alla volta e toccare con la mano controlaterale;
2. In piedi, braccia distese in alto, flettere dietro un ginocchio alla volta e toccare il piede con la mano controlaterale;
Esercizi per il rinforzo muscolare:
1. Dalla posizione in piedi, di fronte alla parete, appoggiare le mani al muro all’altezza delle spalle con i gomiti semipiegati, eseguire estensione e piegamenti dei gomiti;
2. Posizione della sedia al muro, con schiena appoggiata, mantenere per qualche secondo;
3. Isometria quadricipite con gamba tesa;
4. Di fronte alla spalliera effettuare piccoli piegamenti sulle gambe; 5. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto;
6. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto, distendere la gamba in alto e mantenere;
66 vertebra per volta;
8. In quadrupedia, distendere braccio avanti e gamba opposta dietro e mantenere; 9. Proni, braccia lungo i fianchi avvicinare le scapole;
10. Proni, sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto davanti, mantenere la posizione;
11. Con il bastone, con braccia tese elevarle fin sopra la testa;
12. Con il bastone, con braccia tese spingerle in fuori dietro la schiena; 13. Con il bastone poggiato a terra, effettuare piccoli piegamenti sulle gambe; 14. Con la fitball poggiata dietro la schiena e al muro, effettuare dei piegamenti sulle
gambe;
15. In piedi, con l’elastico fermato sotto il piede e l’altra estremità nella mano controlaterale, avvicinare la mano alla spalla e tornare alla posizione di partenza, gomito sempre ben appoggiato al fianco;
16. In piedi, con l’elastico fermato sotto il piede e l’altra estremità nella mano controlaterale, elevare frontalmente il braccio teso fino a 90° e tornare alla posizione di partenza;
17. In piedi, con l’elastico fermato sotto il piede e l’altra estremità nella mano controlaterale, elevare lateralmente il braccio teso fino a 90° e tornare alla posizione di partenza;
18. Di fronte alla spalliera, con l’elastico, portare i gomiti indietro cercando di avvicinare le scapole;
19. Con l’elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli adduttori della coscia;
20. Con l’elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli abduttori della coscia;
21. Con l’elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli posteriori della coscia;
22. Con l’elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo del muscolo quadricipite;
23. Con pesi da 500 gr, posizione in piedi, gambe leggermente divaricate, con ginocchia leggermente piegate, impugnare i due pesi e sollevarli lentamente frontalmente;
67
24. Con pesi da 500 gr, posizione in piedi, gambe leggermente divaricate, con ginocchia leggermente piegate, impugnare i due pesi e sollevarli lentamente lateralmente.
Nella fase di defaticamento verranno proposti:
Esercizi di propriocezione:
1. Far rotolare con la mano la pallina sul muro;
2. Appoggiare il piede su una pallina da tennis e cercare di farla scorrere su tutta la superficie plantare;
Esercizi di ginnastica respiratoria:
1. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sull’addome all’altezza del diaframma, inspirare profondamente gonfiando l’addome ed espirare completamente;
2. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sul torace, inspirare profondamente alzando il più possibile il petto ed espirare completamente; 3. Posizione supina, con gambe piegate, inspirare profondamente alzando il più
possibile il petto e portando le braccia in alto, espirare completamente riportando le braccia lungo i fianchi;
Esercizi di allungamento muscolare:
1. Scivolamento con il bacino più vicino possibile ai piedi;
2. Da seduti o dalla posizione supina, estendere progressivamente il ginocchio con l’uso di una corda o di una cintura;
3. Dalla posizione supina, tenere un ginocchio al petto con l’altra gamba distesa a terra e mantenere la posizione;
4. Dalla posizione supina, portare le ginocchia al petto e abbracciarle con gli arti superiori, mantenere la posizione;
5. Semi-sospensione alla spalliera.
Il recupero è un elemento indispensabile della seduta, tra un esercizio e l’altro dovrà essere considerato un tempo di recupero adeguato, inoltre è necessario associare ad ogni esercizio una corretta respirazione.
Gli esercizi proposti potranno subire variazioni e adattamenti in relazione alle necessità dei soggetti, sarà fondamentale correggere eventuali posture scorrette e supervisionare ogni movimento, per tale motivo è consigliabile formare piccoli gruppi.
68
corporei, incrementare la funzionalità cardiovascolare e respiratoria, promuovere il movimento nella sua globalità e favorire il benessere psico-fisico del soggetto.
I gruppi di cammino saranno volti, oltre al miglioramento delle capacità fisiche del soggetto, alla socializzazione e al miglioramento della capacità relazionale, inoltre alla luce di numerose evidenze scientifiche, le attività all’aria aperta sono da consigliare per i benefici che apportano a livello fisico, emozionale e psicologico.
69
C
APITOLO4.3
P
ROGRAMMA DIA
TTIVITÀF
ISICAA
DATTATAP
OSTOPERATORIOIn relazione alle evidenze precedentemente esposte, l’attività fisica adattata risulta essere fondamentale nelle donne operate di carcinoma mammario in seguito al trattamento.
Il programma proposto dalla candidata, dovrà essere suggerito solo in seguito al trattamento chirurgico, all’intervento del medico fisiatra e del fisioterapista, e successivamente alla valutazione clinica e funzionale dello stato di salute che permetta all’individuo di essere incluso nel programma di esercizio.
L’attività fisica adattata dovrà essere inserita in un contesto multidisciplinare e integrato, e quindi associata all’intervento di uno psicologo e di un medico nutrizionista, oltre alla supervisione e collaborazione con l’oncologo e con il medico fisiatra.
Il programma di attività fisica adattata è sviluppato per un periodo di 6 mesi (macrociclo), al termine dei quali dovranno essere stati raggiunti alcuni obiettivi, inoltre l’individuo avrà la