È bene informarsi su disturbi, malattie o interventi chiurgici a carico dell’apparato genitale e degli altri organi pelvici e su ogni terapia in corso. Nel caso di donne in età menoapusale, che si presentano dal medico per problemi post menopausali, quali appunto incontinenza o prolassi, il questionario da porre presenta alcuni punti fondamentali.
QUESTIONARIO
Nome : A.
Cognome: R.
Età 60
Luogo di nascita: Sassari Data nascita: 04-01-1953 Parità: 3 0 1 3 Menopausa: dal 1997 Terapia sostitutiva: SI NO x Peso: 70kg Ipertensione SI NO Diabete: SI NO Interventi chirurgici pregressi: - ovariectomia dx 1995; - appendicectomia - alluce valgo Terapia farmacologiche: Moduretic 5mg INCONTINENZA URINARIA Anni: da 15 anni
Frequenza: quotidiana
Da urgenza SI x NO Da sforzo SI x NO
Entità della perdita: bassa media x alta x
UI nel post partum: SI NO x
Incontinenza fecale: SI NO x Difficoltà nella defecazione: SI NO x Nicturia: SI NO x Utilizzo pannolini SI x NO Incontinenza ai gas: SI NO x
Esame obiettivo uro-ginecologico
Un corretto approccio clinico ai disturbi del basso tratto urinario femminile deve necessariamente prevedere, dopo la raccolta meticolosa ed esauriente dei dati anamnestici e prima di qualsivoglia indagine strumentale, l’effettuazione di un accurato esame uro-ginecologico. L’obiettività consente di definire il ruolo del descensus nella patogenesi di questi disturbi e porta alla luce importanti fattori di aggravamento come l’atrofia tissutale da deprivazione estrogenica e le tumefazioni utero- annessiali.
La visita generale della donna comprende la valutazione delle condizioni fisiche (respiro, deambulazione, obesità) e psichiche (equilibrio emotivo e capacità di collaborazione). L’esame obiettivo viene eseguito con la vescica piena in un primo momento e, successivamente, i test di elevazione del trigono, dopo la minzione.
La valutazione deve avvenire con la donna nella classica posizione ginecologica (o litotomica) e la valutazione viene eseguita in 3 momenti: - a riposo
- sotto sforzo, detta manovra di valsalva - nell’atto di trattenere
L’esame richiede 8 fasi che possono essere così riassunte:
1- Ispezione dei genitali esterni: valutazione beanza vulvare, eventuali cicatrici, prolassi
2- Ispezione delle pareti vaginali: evidenzia lesioni organiche del meato uretrale esterno e del basso tratto urinario, grado di descensus dei diversi segmenti vaginali. Si utilizza lo speculum di Sims o valve a baionetta. I segmenti che possono essere sede di difetto anatomico sono l’uretra, la vescica, l’utero, il fornice posteriore, il retto e il perineo.
3- Test di elevazione del trigono: consistono nel sollevamento del fornice vaginale anteriore e si basano sul fatto che il medico può temporaneamente correggere, con questa manovra, una incontinenza urinaria da sforzo, se attribuibile ad un abbassamento della giunzione vescico- uretrale.
4- Esplorazione vaginale: durante la quale la paziente è invitata a contrarre i muscoli perineali intorno alle dita introdotte in vagina (test pubo-coccigeo). Importante per quantificare la contrattilità ed eventuali sinergie agoniste e antagoniste che denotano scarso controllo della muscolatura perineale. (Sono agoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli dei glutei e
degli adduttori; antagoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli dell’addome e del diaframma)
5- Esame bimanuale addomino-vaginale: per valutare la coesistenza di patologie della statica pelvica e la funzionalità del complesso vescico sfinterico.
6- Esame neurologico. 7- Esame uro-ginecologico.
Nonostante le tecniche strumentali siano diventate nel tempo sempre più sofisticate, l’importanza della valutazione clinica non è stata minimamente intaccata.
Al primo posto come indagine insostituibile vi è il diario minzionale. È un semplice supporto cartaceo sul quale, il soggetto interessato, riporta le sensazioni e gli eventi minzionali in un certo arco di tempo. Può riguardare gli eventi di una giornata, ma generalmente di più giornate.
Sul foglio vengono annotati: - ora dell’evento minzionale,
- eventuale sensazione minzionale (urgenza o dolore sovrapubico), - quantità di urina svuotata,
- eventuale episodio di incontinenza, - eventuale numero di pannolini usati.
DIARIO MINZIONALE
COGNOME NOME
Data di compilazione
Ora in cui si è alzata: ora in cui è andata a letto:
ora (hh:mm) Ha urinato (x) Volume urinato Perdita urinaria Urgenza Cambio pannolino, assorbente Interruzione del sonno esempio 13:00 x 150 x x x - 15:45 x 100 - x - - Note:
Altri studi non invasivi sono il pad- test o test del pannolino e il Q-Tip test. Il pad-test è in grado di rendere misurabile l’entità delle perdite e, quindi, di seguire nel tempo la quantità delle fughe, consentendo la valutazione dell’efficacia del trattamento.
Il Q-Tip test si avvale di un semplice cotton-fioc e prevede di inserire il bastoncino nel meato uretrale con l’aiuto di un lubrificante anestetico e portarlo fino all’uretra prossimale. Viene misurato a riposo l’angolo formato tra l’asse del bastoncino e l’asse longitudinale del corpo della donna in esame (in media di 10-15°). Viene richiesto alla donna di effettuare la manovra di valsalva. In questo modo l’estremità del cotton-fioc sporgente
aumenta la sua inclinazione. L’aumento dell’inclinazioen esprime il grado di motilità della giunzione vescico- uretrale.
Test urodinamici
I test urodinamici si prefiggono di caratterizzare le disfunzioni delle vie urinarie obiettivando a livello delle basse vie un problema di riempimento e/o di svuotamento vescicale.
I test che conosciamo possono essere distinti in idrodinamici e elettrofisiologici. Tra i test urodinamici ricordiamo i più importanti ovvero: la uroflussometria, la cistometria, la cistosfinterometria, lo studio pressione flusso.
Tra i test elettrofisiologici si ricordano la EMG del piano perineale e i potenziali avocati.
L’esame urodinamico è l’indagine strumentale indispensabile per chiarire il meccanismo dell’incontinenza urinaria. Tramite l’infusione di liquido in vescica, simula un riempimento e con apparecchiature computerizzate registra gli eventi che si realizzano nel riempimento e nello svuotamento vescicale.
La uroflussometria è la rappresentazione grafica dell’atto minzionale su
due coordinate cartesiane (tempo-volume). Il flusso urinario è la risultante di numerose variabili interdipendenti: volume vescicale, pressione detrusoriale, resistenze uretrali , profilo pressorio uretrale, stato psicologico della pz ecc. I parametri da valutare sono:
- tempo di flusso: ovvero il tempo durante il quale avviene la minzione. - flusso massimo: espresso in ml/sec, è il valore più alto misurato.
- tempo di flusso massimo: ovvero il tempo che intercorre tra l’inizio del flusso e il flusso massimo.
- volume mitto: volume totale emesso durante l’intero processo minzionale - morfologia del tracciato: (flusso continuo, ondulante o intermittente). La flussometria è la registrazione del flusso urinario durante la minzione.
È un’indagine semplice e rapida in grado di individuare un’ostruzione spesso associata all’incontinenza. Le sue indicazioni sono ampie, includendo fra esse le finalità di screening e di follow-up. L’utilità clinica del test è poi direttamente proporzionale alle condizioni in cui viene eseguito e alla collaborazione della paziente.
La cistomanometria è la registrazione delle variazioni pressorie
endovescicali in funzione del volume, durante il riempimento della vescica (cistometria di riempimento) e lo svuotamento della vescica (cistometria di svuotamento o studio pressione-flusso).
È un’indagine importante, perché consente di identificare le contrazioni involontarie, tipiche dell’incontinenza da urgenza. L’esame viene esegiuto attraverso l’introduzione di una sonda nell’ampolla rettale, provvista di palloncino all’estremità distale, riempita di soluzione fisiologica e collegata ad un trasduttore per il rilevamento della pressione addominale.
Si introduce un catetere tranuretrale a doppio lume, di cui uno serve per la registrazione della pressione endovescicale mentre l’altro permette il riempimento della vescica. Dopo aver fissato i cateteri, azzerato i transduttori di pressione all’atmosfera e verificata una corretta ed uguale trasmissione delle pressioni ai due canali pressori, facendo eseguire alla pz dei colpi di tosse, si inizia il riempimento (con mezzo liquido, di solito soluzione fisiologica) chiedendo alla donna di segnalare le sensazioni di riempimento, eventuali stimoli minzionali e di trattenere suddetti stimoli fino al comando minzionale del medico. Il riempimento è continuo alla velocità di infusione tra 10 e 100 ml/min.
La profilometria è la registrazione della pressione lungo tutta l’uretra. È
un’indagine discussa per la sovrapposizione dei valori pressori in donne continenti e incontinenti; comunque, valori ridotti sono un sicuro indice di insuccesso chirurgico.
Il profilo pressorio uretrale è distinto in statico, che consiste nella misurazione della pressione endouretrale lungo tutto il lume durante la fase di riempimento, ad un volume vescicale prescelto; dinamico che
misura la pressione di chiusura lungo tutti i segmento uretrali durante colpi di tosse, manovre di valsalva ecc; minzionale se usato per misurare la pressione in vari punti dell’uretra durante la minzione, al fine di documentare il sito preciso di una ostruzione cervico uretrale, caratterizzato da una brusca caduta pressoria [32-33].