Diagnostica per immagini

La valutazione neuroradiologica mediante TC del cranio senza mezzo di contrasto (TCsmc) è un elemento fondamentale della gestione clinica del paziente vittima di MTBI, in particolare in presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni emorragiche intracraniche. Nonostante nella stragrande maggioranza dei casi la TCsmc non identifichi la presenza di alcuna anomalia post-traumatica, talora sono riscontrate emorragie intracraniche, che in alcuni casi richiedono l’intervento neurochirurgico. Nella fattispecie, sembrerebbe che vi sia una prevalenza di anomalie alla TCsmc del 5% nei pazienti vittime di MTBI con GCS pari a 15, e una prevalenza del 30% nei pazienti con MTBI e GCS pari a 13. Soltanto nell’1% dei casi, però, le lesioni conseguenti a un MTBI necessitano di intervento neurochirurgico74.

39 Poiché vi sono forti evidenze che la clinica del paziente con MTBI possa predire la presenza di ICH alla TCsmc, è necessario definire quale sia la categoria di soggetti a rischio di complicanze acute post-traumatiche a cui riservare lo studio neuroradiologico e a quali pazienti invece non sia opportuno somministrare la TCsmc, in ottica di radioprotezione, in quanto risulterebbe ragionevolmente negativa19,20,74.

6.2.1 Criteri clinici per la selezione dei pazienti con MTBI da sottoporre a TCsmc

La selezione dei pazienti vittime di MTBI candidati alla TCsmc al fine di escludere la presenza di ICH traumatiche deve basarsi su fattori clinici. Sono stati sviluppati, e successivamente validati da studi prospettici, due criteri clinici sensibili e specifici: la Canadian CT Head Rule20 e i New Orleans Criteria19.

Secondo la Canadian CT Head Rule (CCHR), definita da Stiell et al. nel loro lavoro del 2001, i pazienti con MTBI (GCS 13-15) devono essere sottoposti a TCsmc quando presentano almeno uno tra i seguenti elementi:

 Alto rischio (di intervento neurochirurgico): o Score GCS < 15 a 2 ore dal trauma;

o Sospetto clinico di frattura aperta o depressa del cranio;

o Segni clinici di frattura della base cranica (emotimpano, “segno degli occhi di procione”, segno di Battle, otorrea o rinorrea di CSF);

o Vomito ripetuto (più di un episodio); o Età ≥ 65 anni.

 Medio rischio (di lesioni intracraniche alla TC): o Amnesia post-traumatica per più di 30 minuti;

o Dinamica a rischio (eiezione da motoveicolo, investimento di pedone, caduta da più di 1 metro o 5 scalini).

In questo studio, però, sono stati esclusi i pazienti affetti da diatesi emorragica o in terapia anticoagulante orale, e coloro che presentavano un deficit neurologico focale o una crisi epilettica in seguito al trauma. Secondo questo protocollo, quindi, questi

40 soggetti devono sempre essere sottoposti a TCsmc, indipendentemente dagli altri fattori clinici20.

I New Orleans Criteria (NOC), sviluppati da Haydel ed al. (2000), sono applicabili soltanto sui pazienti con MTBI e GCS pari a 15; essi indicano di eseguire TCsmc in caso di:

 Cefalea;

 Vomito;

 Età > 60 anni;

 Intossicazione con alcol o sostanze stupefacenti;

 Deficit della memoria a breve termine;

 Evidenza di trauma al di sopra delle clavicole;

 Crisi epilettica post-traumatica19.

Questi criteri sono stati confermati dalle linee guida sulla gestione dei pazienti con MTBI pubblicate dall’American College of Emergency Physicians (ACEP)8.

Sono stati condotti alcuni studi con la finalità di validare e comparare l’efficacia di questi criteri: in uno di essi entrambi i protocolli sono risultati sensibili (100%) nell’identificare la presenza di ICH clinicamente significative o con indicazioni all’intervento neurochirurgico, e la CCHR è stata valutata come più specifica75

; un altro studio ha confermato l’alta sensibilità di entrambi i criteri (100%) nell’identificazione delle ICH neurochirurgiche, una maggiore sensibilità per qualsiasi tipologia di lesione intracranica per i NOC e una maggiore specificità della CCHR76; altri studi hanno confermato questi dati77.

In definitiva, quindi, la CCHR e i NOC hanno una sensibilità equivalente nel riconoscere la presenza di ICH significative, ma la CCHR ha maggiore specificità; questa discrepanza tra i due protocolli deriva, probabilmente, dalla presenza dell’intossicazione da alcol o droghe tra i criteri di inclusione dei NOC.

Questi criteri sono applicabili anche nei pazienti con MTBI in assenza di LOC, PTA o qualsiasi altro sintomo e segno di commozione cerebrale: tuttavia, in questa categoria di pazienti, vittime di un trauma probabilmente ancor più lieve, la prevalenza di anomalie alla TCsmc è più bassa, per cui vi sarebbe la necessità di

41 validare in modo prospettico se i protocolli CCHR e NOC abbiano una specificità adeguata anche in questo subset.

La TCsmc è fondamentale per definire la prognosi e la gestione terapeutica dei pazienti con MTBI. Il rischio di deterioramento neurologico successivamente al riscontro di una TCsmc negativa per lesioni focali acute è estremamente basso in questi soggetti78.

Nella figura riportata in seguito (Fig. 3) è esposto il protocollo decisionale adottato dalle linee guida NICE (2014)9 per somministrare la TCsmc ai pazienti vittime di TBI. I fattori presi in considerazione sono analoghi a quelli relativi alla CCHR20,75.

42 Figura 3. Algoritmo decisionale per la selezione dei pazienti adulti vittime di TBI candidati alla TC cranio smc. (National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Children, Young People and Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014; 2014)

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6.2.2 Il ruolo della MRI

La TCsmc è l’esame strumentale di riferimento per la valutazione delle complicanze acute del TBI: la stragrande maggioranza delle ICH clinicamente significative è identificabile con la TC del cranio.

La MRI, invece, ha un ruolo ragguardevole nella valutazione dei pazienti vittime di sequele post-traumatiche a lungo termine. La MRI è più sensibile della TCsmc nell’individuazione di piccole aree di contusione cerebrale, del danno assonale diffuso (DAI), delle lesioni ischemiche post-traumatiche e di alcune lesioni emorragiche, quali i sanguinamenti localizzati a livello della base del cranio o nella fossa cranica posteriore. Secondo alcuni studi, il 30% dei pazienti vittime di MTBI presenta anomalie alla MRI, nonostante l’assenza di reperti significativi alla TCsmc. Nella maggior parte dei casi queste anomalie consistono in patterns di danno assonale, spesso non conseguenti al TBI e non chiaramente correlati alla gravità del trauma e alla prognosi del paziente; in alcuni casi sono state identificate piccole aree di contusione cerebrale ed emorragie subaracnoidee, possibilmente correlate a un peggior outcome.

La MRI e la diagnostica per immagini di tipo funzionale potrebbero assumere, quindi, un ruolo importante nella diagnosi e nella gestione riabilitativa di quei pazienti affetti da disfunzioni neurologiche post-traumatiche a lungo termine48,79.