DICHIARAZIONE SU COMPOSIZIONE GRUPPO DI LAVORO E REQUISITI La presente dichiarazione deve essere sottoscritta a pena di esclusione:

1) dallo studio associato (un’unica dichiarazione compilata e sottoscritta da tutti i professionisti associati);

2) dal legale rappresentante della società di professionisti;

3) dal legale rappresentante della società di ingegneria;

4) da tutti i componenti di raggruppamento temporaneo di professionisti nel caso di raggruppamento temporaneo sia già costituito sia ancora non formalmente costituito (un’unica dichiarazione compilata e sottoscritta da tutti i componenti).

COMUNE DI SAN SEVERO AREA V – URBANISITCA E ATTIVITA’ PRODUTTIVE

VIA MARTIRI DI CEFALONIA N. 22 SAN SEVERO OGGETTO: POR Puglia FESR-FSE 2014/2020 - Asse Prioritario Iv – Azione 4.4 Interventi per l’aumento della Mobilità Sostenibile nelle Aree Urbane e Sub-Urbane “Avviso Pubblico di Manifestazione di Interesse per la realizzazione di progetti di Percorsi Ciclabili e/o Ciclo Pedonali” – Intervento “Mobilità Dolce fra Città e Campagna” – Cod. Progetto A0404.14 –- Indagine di mercato finalizzata alla individuazione degli operatori da invitare alla procedura negoziata ex art. 36, comma 2, lett. b) e art. 157, comma 2, primo periodo del D. Lgs. n. 50/2016 e ss. mm. ed ii. per affidamento dell’incarico di Direzione Lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione.

CIG 80889214C6

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO CHE SVOLGERA’ I SERVIZI OGGETTO DI AFFIDAMENTO

Il sottoscritto

nato il a

residente in via CAP

in qualità di

(libero professionista individuale, professionista associato, legale rappresentante)

dello studio/società/consorzio stabile con sede in

con codice fiscale Partita IVA

DICHIARA:

- che il gruppo che svolgerà i servizi oggetto di affidamento è composto dai seguenti professionisti:

Pagina 2

1. descrivere brevemente le attività che saranno svolte dal soggetto all’interno del gruppo;

2. indicare la relazione intercorrente tra il soggetto- persona fisica e l’operatore economico-persona giuridica che partecipa alla gara:

a. se il soggetto-persona fisica coincide con l’operatore economico-persona giuridica scrivere il simbolo matematico

=

b. se il soggetto-persona fisica ha un rapporto di lavoro subordinato come dipendente o di consulenza su base annua dell’operatore economico – persona giuridica che partecipa alla gara, scrivere la lettera

S

3. apporre una croce

X

4. scrivere la lettera

P

E

PE

5. apporre una croce

X

Pagina 3 DICHIARAZIONI DEI COMPONENTI IL GRUPPO DI LAVORO/COMPONENTI RTP

(tale dichiarazione dovrà essere ripetuta per tutti i soggetti)

l sottoscritt ___ [nome cognome] __________________________________________________________

nat__a_________________________________________(prov. di ____) - C.A.P.______ il ______________

residente in ________________ _______(prov. di ____), alla via____________________________n._____

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art.76, del D.P.R. 28/12/2000, n.445, successive modificazioni ed integrazioni per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

DICHIARA

1. di aver conseguito la laurea in [indicare se ingegneria o architettura] ________________________in data _____ /__/_____ presso l'Università ______________________________________________________

2. di essere iscritto all'Ordine degli _____________________ a far data dal __/___/____ con matricola n._______________ della Provincia di _________________________

3. di essere in possesso dei requisiti stabiliti dalla vigente normativa per l'espletamento delle attività di ¹:

□ direzione lavori;

□ coordinamento della sicurezza (aggiungere in caso di studio associato)

(barrare l’ipotesi che ricorre)

a. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati indicati al comma 1 dell’art.

80 del D.Lgs. n.50/2016;

oppure

a. che nei propri confronti: ……….……….……….

……….

(Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

*****

b. l’inesistenza di misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione previsti da altre disposizioni legislative e regolamentari;

*****

c. di essere in regola ai sensi delle vigenti norme, con il pagamento degli oneri contributivi dovuti alla/e competente/i Cassa e/o Istituto di previdenza ed assistenza innanzi indicata/i;

*****

1 Il concorrente, singolo o associato, dovrà dimostrare, pena l'esclusione, il possesso di tutti i requisiti previsti, sia per la direzione lavori ed il coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione; pertanto, nel caso in cui non dovesse essere dimostrato in sede di gara il possesso anche di uno solo dei requisiti di cui innanzi, si procederà all'esclusione del concorrente. In caso di concorrente associato è sufficiente che i presenti requisiti siano assicurati dai componenti l'associazione cumulativamente nel loro insieme, ferma restando la necessaria corrispondenza degli stessi con le specifiche attività da svolgere.

Pagina 4 d. che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:

__________________________________________________________________________________

*****

e. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

*****

f. di essere in possesso dei requisiti di carattere tecnico/professionale di cui alla lettera di invito:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

*****

g. ai fini della dimostrazione dei requisiti di capacità economica e finanziaria di essere in possesso di polizza assicurativa contro i rischi professionali rilasciata da ___________________ n. polizza ______________________;

*****

h. di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale (Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice);

Luogo e data, Firme

Pagina 1

Allegato 3

(da presentare solo nel caso di partecipazione in R.T.P. non ancora costituito)

COMUNE DI SAN SEVERO AREA V – URBANISITCA E ATTIVITA’ PRODUTTIVE

VIA MARTIRI DI CEFALONIA N. 22 SAN SEVERO POR Puglia FESR-FSE 2014/2020 - Asse Prioritario Iv – Azione 4.4 Interventi per l’aumento della Mobilità Sostenibile nelle Aree Urbane e Sub-Urbane “Avviso Pubblico di Manifestazione di Interesse per la realizzazione di progetti di Percorsi Ciclabili e/o Ciclo Pedonali” – Intervento “Mobilità Dolce fra Città e Campagna” – Cod. Progetto A0404.14 –- Indagine di mercato finalizzata alla individuazione degli operatori da invitare alla procedura negoziata ex art. 36, comma 2, lett. b) e art. 157, comma 2, primo periodo del D. Lgs. n. 50/2016 e ss. mm. ed ii. per affidamento dell’incarico di Direzione Lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione.

CIG 80889214C6

I sottoscritti:

COGNOME NOME in qualità di

del concorrente (denominazione, ragione

sociale)

DICHIARANO

- di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti ovvero di partecipare anche in forma individuale;

- che in caso di aggiudicazione dell’appalto, si impegnano a costituire formalmente un raggruppamento temporaneo di professionisti e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al seguente membro del raggruppamento: ..., qualificato come capogruppo;

- di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base della presente dichiarazione ed a perfezionare in tempo utile il relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni;

- di uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei.

Pagina 2 - che le prestazioni oggetto di affidamento saranno distribuite all’interno del raggruppamento come

segue:

Cognome e