Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a _________________________________________ il _______________________________________
C.F. ____________________________________________, residente nel Comune di ____________________________________________ Provincia _____________________
Via/Piazza/Corso ____________________________________________ Stato _______________________
telefono ________________________________, email ___________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
nella sua qualità di:
professionista (singolo)
legale rappresentante (in caso di: studio associato munito di idonei poteri di firma; società o consorzi stabili;
raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario costituito; raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti; aggregazione di rete)
procuratore del legale rappresentante, come da relativa procura che allega
del concorrrente __________________________________________________________________________
LQGLFDUHO¶HVDWWDGHQRPLQD]LRQHFRPSUHQVLYDGHOODIRUPDJLXULGLFD
con C.F. _________________________________, con P.IVA. ____________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
consapevole dei fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi GHOO¶DUWLFRORGHO'35QHVPLOHVDQ]LRQLSUHYLVWHGDOFRGLFHSHQDOHHGDOOHOHJJL
speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi pubblici,
2
D I C H I A R A
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e s.m.i., 1. i seguenti dati:
Per i professionisti singoli
a. dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza):
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riferimento a tutti i professionisti associati:
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Per le società di professionisti
d. dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza) di tutti i soggetti GLFXLDOO¶DUWFRPPDGHO&RGLFHRSSXUHODEDQFDGDWLXIILFLDOHRLOSXEEOLFRUHJLVWURGDFXLL
e. estremi di iscrizione ai relativi albi professionali dei soci:
...
In alternativa alle dichiarazioni di cui alle lett. e) e f):
dichiara che i medesimi dati aggiornati sono riscontrabili sul casellario delle società di LQJHJQHULDHSURIHVVLRQDOLGHOO¶$1$&
Per le società di ingegneria
g. dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza) di tutti i VRJJHWWLGLFXLDOO¶DUWFRPPDGHO&RGLFHRSSXUHODEDQFDGDWLXIILFLDOHRLOSXEEOLFRUHJLVWUR
da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione GHOO¶RIIHUWD
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...
...
i. RUJDQLJUDPPDDJJLRUQDWRGLFXLDOO¶DUWGHO'0
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In alternativa alle dichiarazioni di cui alle lett. h) e i):
dichiara che i medesimi dati aggiornati sono riscontrabili sul casellario delle società di LQJHJQHULDHSURIHVVLRQDOLGHOO¶$1$&
Per i consorzi stabili
j. dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza) di tutti i VRJJHWWLGLFXLDOO¶DUWFRPPDGHO&RGLFHRSSXUHODEDQFDGDWLXIILFLDOHRLOSXEEOLFRUHJLVWUR
da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione GHOO¶RIIHUWD
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2. FRQULIHULPHQWRDLSURIHVVLRQLVWLFKHHVSOHWDQRO¶LQFDULFRGi progettazione ________________________, i seguenti dati: nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, iscrizione al relativo albo professionale:
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3. con riferimento al professionista FKH HVSOHWD O¶LQFDULFR GL FRRUGLQDWRUH GHOOD VLFXUH]]D LQ IDVH GL
progettazione: nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, DELOLWD]LRQHDLVHQVLGHOO¶DUW98 del D.Lgs. n.
81/2008 e s.m.i.:
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4. UHPXQHUDWLYDO¶RIIHUWDHFRQRPLFDSUHVHQWDWDJLDFFKpSHUODVXDIRUPXOD]LRQHKDSUHVRDWWRHWHQXWRFRQWR
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia, di
assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
5. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
6. di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei confronti del dichiarante per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro (art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 165/2001);
7. O¶LQVXVVLVWHQ]DGLUDSSRUWLGLSDUHQWHODHQWURLOTXDUWRJUDGRGLFRQYLYHQ]DGLIDWWRRGLDOWULYLQFROLDQFKHGL
lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti, con gli amministratori, il segretario JHQHUDOHL5HVSRQVDELOLGL6HUYL]LRGHOO¶(QWH (articolo 1, comma 9, lettera e) della Legge 190/2012 e punto 9.3 del Piano triennale di prevenzione della corruzione del Comune di Caluso);
8. di aver preso visione del Codice di Comportamento dei dipendenti comunali del Comune di Caluso, approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 98 del 23/12/2013 e pubblicato permanentemente sul sito istituzionale nella Sezione Amministrazione trasparente, sottosezioni "Disposizioni generali" e "Atti generali" e di essere consapevole della sua applicabilità al rapporto in oggetto e che è causa di risoluzione del contratto o decadenza del rapporto stesso il mancato rispetto degli obblighi ivi previsti.
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9. SHUOHILQDOLWjGLFXLDOO¶DUWFRPPDGHO'/HFRQYHUWLWRLQ/HJJHQ
di essere titolare di carica elettiva che segue: (specificare)«««««««««««««
di non essere titolare di cariche elettive
10. di essere a conoscenza del Piano Triennale di prevenzione e della corruzione del Comune di Caluso 2019-2021 approvato con D.G.C. n. 06/2019;
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
11. di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
12. i segueQWL GDWL GRPLFLOLR ILVFDOH ««««««««««« FRGLFH ILVFDOH ««««««««««
SDUWLWD,9$«««««««««« O¶LQGLUL]]R3(&««««««««««««RSSXUH VRORLQFDVR
GLFRQFRUUHQWLDYHQWLVHGHLQDOWUL6WDWLPHPEUL O¶LQGLUL]]RGLSRVWDHOHWWURQLFD«««««««««««
ai fini delle FRPXQLFD]LRQLGLFXLDOO¶DUWGHO&RGLFH
13. GLDXWRUL]]DUHTXDORUDXQSDUWHFLSDQWHDOODJDUDHVHUFLWLODIDFROWjGL³DFFHVVRDJOLDWWL´ODVWD]LRQH
appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure (barrare la casistica)
di QRQDXWRUL]]DUHTXDORUDXQSDUWHFLSDQWHDOODJDUDHVHUFLWLODIDFROWjGL³DFFHVVRDJOLDWWL´ODVWD]LRQH
DSSDOWDQWHDULODVFLDUHFRSLDGHOO¶RIIHUWDWHFQLFDHGHOOHVSLHJD]LRQLFKHVDUDQQRHYHQWXDOPHQWHULFKLHVWHLQ
sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione GRYUjHVVHUHDGHJXDWDPHQWHPRWLYDWDHFRPSURYDWDDLVHQVLGHOO¶DUWFRPPDOHWWD GHO&RGLFH
14. GLHVVHUHLQIRUPDWRDLVHQVLHSHUJOLHIIHWWLGHOO¶DUWLFRORGHOGHFUHWROHJislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, DQFKHFRQVWUXPHQWLLQIRUPDWLFLHVFOXVLYDPHQWHQHOO¶DPELWRGHOODSUHVHQWHJDUDQRQFKpGHOO¶HVLVWHQ]DGHL
diritti di cui DOO¶DUWLFRORGHOPHGHVLPRGHFUHWROHJLVODWLYRQRQFKpGHO5HJRODPHQWR &(
3HUJOLRSHUDWRULHFRQRPLFLDPPHVVLDOFRQFRUGDWRSUHYHQWLYRFRQFRQWLQXLWjD]LHQGDOHGLFXLDOO¶DUW
bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
15. di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle JDUH«««««««««ULODVFLDWLGDO7ULEXQDOHGL«««««« nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al UDJJUXSSDPHQWRQRQVRQRDVVRJJHWWDWHDGXQDSURFHGXUDFRQFRUVXDOHDLVHQVLGHOO¶DUWbis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
ed allega:
documento di identità;
procura (se ricorre);
PASSOE;
VWDWXWR GHOO¶DVVRFLD]LRQH SURIHVVLRQDOH H RYH QRQ LQGLFDWR LO UDSSUHVHQWDQWH O¶DWWR GL QRPLQD GL
TXHVW¶XOWLPRFRQLUHODWLYLSRWHUL
FIRMA/E digitale/i ______________________
_____________________________________________
Dichiarazioni integrative ulteriori
ALLEGATO D
Spett.le
COMUNE DI CALUSO
Settore Territorio e Opere Pubbliche P.zza Valperga 2
10014 CALUSO (TO)
OGGETTO: Affidamento diretto tramite Trattativa Diretta n. 1719235 sulla piattaforma di Acquisti in rete GHO 0H3$ SHU O¶DSSDOWR GHL servizi tecnici di ingegneria e architettura di progettazione GHILQLWLYDHVHFXWLYDHFRRUGLQDPHQWRGHOODVLFXUH]]DLQIDVHGLSURJHWWD]LRQHGHL³/$925,
DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA PER MESSA IN SICUREZZA,
ADEGUAMENTO IMPIANTISTICO E ABBATTIMENTO BARRIERE
ARCHITETTONICHE DEL PALAZZO COMUNALE DI P.Z=$ 8%(57,1,´ &83
D14C19000070001 - CIG 8742775E27.