La novità sta nell’offrire diversi percorsi di follow-up sempre in base ad un’attenta stratificazione del rischio:
a) i pazienti a bassa probabilità di SCA, asintomatici al termine del periodo di osservazione in PS, nei quali i controlli elettro-cardiografici e bioumorali siano risultati negativi ai tempi previsti dal protocollo e nei quali la valutazione clinica od eventuali altri test non abbiano evidenziato altre cause di dolore toracico potenzialmente minacciose saranno dimessi ad opera del medico d’urgenza. b) i pazienti con probabilità intermedia e/o con precedente diagnosi di
cardiopatia ischemica, risultati negativi per alterazioni ECG o bioumorali
compatibili con SCA e con altre cause di dolore toracico saranno dimessi dal
medico d’urgenza una volta presi accordi con il cardiologo relativamente ai test più opportuni da effettuare nella fase post-dimissione.
In ogni caso, al termine del periodo di osservazione risultato negative, si apre la fase di follow-up:
o ai pazienti senza storia di cardiopatia ischemica documentata si applicano i protocolli concordati tra Cardiologia e PS che utilizzano gli strumenti classici,
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come l’ECG da sforzo da effettuarsi preferibilmente al termine del periodo di osservazione o programmato entro la settimana successiva.
o ai pazienti con pregressa documentazione di cardiopatia ischemica (pregresso infarto miocardico; pregressa rivascolarizzazione coronarica; pregressa documentazione angiografica di coronarografia subcritica) il test maggiormente consigliabile è l’eco-stress da effettuarsi entro il periodo di osservazione. In caso di valutazione positiva o dubbia è indicata la ripetizione di una procedura invasiva da effettuarsi in regime di ricovero presso l’unità di Cardiologia, per una valutazione più completa dell’anatomia coronarica del paziente.
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LO STUDIO
Scopo dello studio
Lo studio descritto in questo lavoro, di tipo retrospettivo, è un’analisi epidemiologica di tutti i pazienti con dolore toracico non traumatico che si sono presentati al Pronto Soccorso di Cisanello nel mese di marzo 2016.
Lo studio si propone di:
1) descrivere un quadro globale dei pazienti con dolore toracico presentatisi al DEA di Cisanello dall’1 al 31 marzo 2016;
2) valutare la distibuzione delle caratteristiche demografiche, fattori di rischio, parametri ematologici, ECG e score nella popolazione di pazienti suddetti e la loro correlazione con l’incidenza di SCA;
3) valutare l’applicazione del protocollo di gestione del dolore toracico non traumatico del Pronto Soccorso dell’AOUP, con particolare riferimento alla gestione dei pazienti a basso rischio di SCA;
4) stimare come l’applicazione dei nuovi sistemi di dosaggio delle troponine e di osservazione dei pazienti proposti dalle più recenti linee guida ESC2015 e ANMCO/SIMEU2016 potrebbe migliorare la gestione gestione clinica e terapeutica dei pazienti con dolore toracico non traumatico, in vista di una loro futura applicazione.
Materiali e metodi
Arruolamento
Sono stati considerati tutti i pazienti che hanno avuto accesso al DEA Pisano per dolore toracico non traumatico e/o qualsiasi elemento indicativo di Cardiopatia Ischemica come diagnosi principale.
I dati raccolti provengono dalle cartelle cliniche del database “First Aid” del DEA dell'AOUP al cui utilizzo, a scopo di ricerca scientifica, il singolo paziente autorizza al momento dell’accesso in PS.
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Sono stati studiati i pazienti nel periodo compreso tra l’1 marzo 2016 e il 31 marzo 2016 di età superiore ai 18 anni che fossero stati effettivamente visitati da un medico del DEA e sono stati quindi esclusi i pazienti transitati che hanno avuto una scheda di PS per soli motivi burocratici.
Il numero di pazienti che ha rispettato i criteri di inclusione è stato di 224; sono stati invece esclusi 8 pazienti pediatrici e 19 schede di PS che sono state aperte soltanto per motivi burocratici.
DATA-BASE
Per ciascun paziente sono state inserite nel database informazioni relative a:
• dati anagrafici e caratteristiche demografiche; • informazioni di triage;
• parametri emodinamici;
• dati anamnestici, comprensivi di: fattori di rischio cardiovascolare, anamnesi patologica remota e prossima, terapia domiciliare;
• esame obiettivo;
• esami ematochimici e strumentali effettuati durante l’intero periodo di presa in carico del paziente;
• terapie somministrate durante l’intero periodo di presa carico del paziente • destino del paziente;
• score utilizzati;
Dati anagrafici e caratteristiche demografiche
Sono stati annotati:
> il codice di scheda di pronto soccorso corrispondente all’accesso in DEA dei singoli pazienti
> età
> sesso
57 Informazioni di triage
Sono stati registrati:
> data e ora di registrazione,
> codice colore attribuito,
> motivo di presentazione,
Parametri emodinamici
Si è registrata almeno una misurazione di tutti i seguenti parametri:
- pressione arteriosa sistolica
- pressione arteriosa diastolica
- frequenza cardiaca
- saturazione di ossigeno (%).
- temperatura corporea
Dati anamnestici:
> Circa i fattori di rischio cardiovascolari sono stati annotati:
- familiarità intesa come eventi cardiovascolari maggiori in parenti di primo grado <60 anni per gli uomini o <55 per le donne).
- vasculopatia pregressa (ictus, arteriopatia obliterante, insufficienza renale, pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare)
- storia cardiopatia ischemica (cardiopatia ischemica, infarto miocardico, PTCA, BPAC, valvulopatia cardiaca trattata chirurgicamente, precedente test provocativo positivo)
- fumo
- ipercolesterolemia
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- diabete
> Altri dati anamnestici degni di nota con particolare attenzione a patologie che potessero rientrare nella diagnosi differenziale del paziente con dolore toracico.
> Terapia domiciliare focalizzandosi su terapia antiaggregante, anticoagulante, antianginosa, antipertensiva, antidiabetica,
> Anamnesi patologica prossima
- il tempo trascorso dall’insorgenza dal sintomo con attenzione alla durata del periodo di asintomaticità (inferiore alle 6 ore o superiore alle 6 ore)
- sede del dolore
- irradiazione eventuale del dolore stesso
- qualità del dolore toracico
- severità in scala numerica registrata al triage
- score CPS se il medico lo aveva calcolato
- stato di sintomaticità del paziente al momento della visita
- altri sintomi degni di nota in particolare equivalenti anginosi
Esame obiettivo
Sono stati annotati:
> stato di coscienza
> EO cardiaco (ritmo, toni, pause)
> EO polmonare
> segni di scompenso cardiaco se presenti
59 Esami ematochimici e strumentali
Sono stati annotati gli eventuali esami ematochimici e strumentali eseguiti durante l’intero periodo di presa in carico presso il Dipartimento di Emergenza, compreso il periodo di eventuale permanenza in OBI. In particolare:
> esami ematochimici
- troponina HS (ng/L): tutti i valori richiesti e l’ora di richiesta per poter definire il tempo di monitoraggio scelto.
- mioglobina, CK MB se richiesti
- BNP se richiesto
- parametri di laboratorio richiesti e risultati alterati con particolare attenzione a creatinina (mg/dL), glicemia (mg/dL), emoglobina (g/dL)
> esami strumentali
- ECG all’ingresso ed eventuali modifiche nelle registrazioni ripetute. Sono stati registrati come: esami negativi per ischemia, ECG indicativo di SCA (ST elevato, nuovo blocco di branca sn, T negative, ST sottoslivellato) tracciato presentate alterazioni non rientranti nei segni di SCA (fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare, blocco di branca, alterazioni della ripolarizzazione ventricolare)
- radiografia del torace se eseguita e referto con particolare attenzione a segni di scompenso cardiaco acuto o cronico e a reperti che potevano indirizzare il medico verso una diagnosi differenziale.
- test ergometrico se eseguito, se risultato massimale ed esito dello stesso
- ecocardiografia eseguita dal medico di urgenza o dal cardiologo consulente e reperti significativi
- ecocardiografia da stress se eseguita e responso
- altro imaging non cardiologico, se richiesto in ottica di diagnosi differenziale (RX scheletro costale, eco addome etc.)
60 Terapie somministrate
È stata presa nota dell’approccio terapeutico applicato al paziente durante l’intero periodo di presa in carico presso il Dipartimento di Emergenza:
> terapia farmacologica, focalizzandosi sulla terapia prevista per SCA (nitrati, beta bloccanti, morfina, doppia antiaggregazione, anticoagulazione in base alla scelta di rivascolarizzazione)
> terapie non farmacologiche (fluidi, ossigeno-terapia, ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva, rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione)
Destino del paziente
È stato registrato nel DATA-BASE:
- diagnosi finale con cui il medico ha chiuso la scheda del paziente
- codice colore alla dimissione
- esito del percorso di accertamenti in DEA (dimissione a domicilio, dimissione con la prescrizione di esami/controlli ambulatoriali da effettuare, ricovero e reparto di ricovero, dimissione dall’OBI, trasferimento in OBI e successivo ricovero, trasferimento in unità di terapia intensiva, exitus).
- data e orario di chiusura della scheda paziente da cui si è calcolato il tempo complessivo dalla registrazione al triage alla dimissione o altro esito.
- è stato verificato per ciascun paziente se, nel periodo di tempo di un anno dal 31 marzo 2016 al 31 marzo 2017, risultassero altri accessi in pronto soccorso per dolore toracico. In caso negativo si è indagato se il paziente fosse tornato per altro motivo, ricercando in anamnesi se riferiva episodi di dolore toracico. I pazienti che non sono più tornati nel DEA nell’anno successivo al mese dello studio sono stati contattati telefonicamente per indagare la recidiva al dolore, eventuali accertamenti cardiologici effettuati o accessi in DEA di altro ospedale per dolore toracico.
61 Scores
È stata presa nota del calcolo degli score, segnalando il loro eventuale uso da parte dei medici del Pronto Soccorso.
È stato calcolato per ogni paziente l’Heart Score per una verifica della possibile scelta alternativa del percorso di accertamenti, secondo le nuove linee guida. Stessa cosa per il CPS e la probabilità pre-test di SCA, secondo il sistema di calcolo proposto dall’AOUP e da ANMCO/SIMEU, sulla base dei quali si è valutato se poteva essere scelta una diversa tipologia di monitoraggio della troponina per i pazienti in studio.
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RISULTATI
Premessa
Essendo lo studio oggetto di questa tesi un’analisi epidemiologica parziale, sono di seguito riportati esclusivamente i dati più significativi risultanti dall’analisi statistica globale del contenuto del database.
Risultati
Dati anagrafici e caratteristiche demografiche
Relativamente alle caratteristiche demografiche dei 224 pazienti studiati, 94 (42%) erano di sesso femminile e 130 (58%) di sesso maschile.
FIGURA 17
La distribuzione nelle fasce d’età ha rivelato che, dei 224 pazienti, 31 (13,83%) avevano fra i 18 e i 29 anni; 18 (8,04%) fra i 30 e i 39 anni; 36 (16,07%) fra i 40 e i 49 anni; 36 (16,07%) fra i 50 e i 59 anni; 35 pazienti (15,62%) fra i 60 e i 69 anni; 32 (14,29%) fra i 70 e i 79 anni; 31 (13,83%) fra gli 80 e gli 89 anni ed infine 5 pazienti (2,23%) fra i 90 e i 99 anni. FIGURA 18
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Studiando la distribuzione delle nazionalità è emerso che, dei 224 pazienti studiati, per 2 (0,90%) non è stato possibile risalire al paese d’origine mentre, sul totale dei pazienti, erano italiani 192 pazienti (85,71%), 9 pazienti erano albanesi (4,02%) e 3 pazienti erano rumeni (1,34%). Ci sono stati 2 pazienti (0,90%) di ciascuna delle seguenti nazionalità: marocchina, macedone, senegalese e tunisina. Infine, complessivamente, 9 pazienti (4,02%) sono risultati di altra origine rispetto alle precedenti (nazionalità tedesca, algerina, pakistana, bangladese, nepalese, turca, brasiliana, francese, americana).
Informazioni di triage
La distribuzione dei codici colore della priorità di visita è risultata la seguente: accedevano con codice rosso 10 pazienti (4,46%) dei 224 in studio, con codice giallo 116 pazienti (51,76%) e con codice verde 85 pazienti (37,95%).
Si registra inoltre che, nonostante siano stati registrati per dolore toracico, a seguito della valutazione in triage a 9 pazienti sui 224 studiati (4,02%) è stato attribuito un codice celeste e a 3 pazienti (1,34%) un codice bianco. Infine 1 paziente (0,45%) è giunto in DEA cadavere.
Dati anamnestici
Per quanto riguarda l’analisi della presenza di fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti studiati, si riportano i risultati della distribuzione dei fattori di rischio
maggiori.
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➢ storia personale di CAD: sono risultati positivi per storia di cardiopatia ischemica 45 pazienti sui 224 studiati (20,09%), negativi 179 (79,91%)
➢ storia di CVD: per 16 pazienti (7,14%) veniva riportata una storia di CVD mentre 208 (92,86%) risultavano negativi
➢ diabete: sono risultati affetti da DM 34 pazienti (15,18%), mentre i negativi sono risultati 190 (84,82%).
➢ età ≥ a 70 anni: come sopra riportato, 32 pazienti avevano fra i 70 e i 79 anni (14,29%); 31 (13,83%) fra gli 80 e gli 89 anni ed infine 5 pazienti (2,23%) fra i 90 e i 99 anni. In totale sono quindi 68 (30,36%) i pazienti con età ≥ a 70 anni.
Riguardo invece i fattori di rischio minore:
➢ storia familiare di CAD: per 24 dei 224 pazienti studiati (10,71%) risultava una familiarità per CAD; per 200 (89,29%) la familiarità è stata negata dal medico che ha raccolto l’anamnesi.
➢ ipertensione arteriosa: 77 pazienti sui 224 in studio (34,38%) sono risultati ipertesi; per 147 pazienti (65,62%) il rialzo pressorio è stato negato
➢ dislipidemia: in 48 pazienti sui 224 (21,43%) veniva riportata dislipidemia, in 176 (78,57%) veniva negata
➢ fumo: 56 pazienti sui 224 studiati (25%) dichiaravano di essere fumatori o di aver interrotto da breve tempo mentre i non fumatori sono risultati 168 (75%).
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Si riporta inoltre che per 45 pazienti (20,08%) i fattori di rischio minori risultavano contemporaneamente presenti almeno in numero di due e che nel calcolo della probabilità per-test la presenza di 2 o più fattori di rischio minore è considerata equivalente alla presenza di un fattore maggiore.
In 88 pazienti (39,29%), inoltre, non si registrava alcun fattore di rischio e altri 24 pazienti (10,71%) risultavano fumatori attuali e recenti ex-fumatori ma negativi per gli altri fattori di rischio.
Nel confronto della distribuzione dei fattori di rischio nel sottogruppo di 27
pazienti in cui è stata raggiunta la diagnosi di SCA (approfondito in seguito) si
registrano:
➢ fattori di rischio maggiori: anamnesi positiva per CAD in 10 pazienti (37,03%), storia di CVD in 6 pazienti (22,22%), DM in 7 pazienti (25,93%) ed età ≥ a 70 anni in 15 pazienti (55,55%).
➢ fattori di rischio minori: storia familiare di cardiopatia ischemica in 1 paziente (3,70%), ipertensione arteriosa in 13 pazienti (48,15%), dislipidemia in 10 pazienti (37,03%), fumo in 5 pazienti (18,52%).
Inoltre in 6 pazienti (22,22%), dei 27 pazienti in cui si è giunti alla diagnosi di SCA, non si registrava alcun fattore di rischio.
Andando a valutare, con il test di Fisher, la significatività della diversa distribuzione dei singoli fattori di rischio nel sotto-gruppo dei 27 pazienti con diagnosi finale di SCA e nei restanti 197 pazienti in studio, sono risultati prevalenti, in modo statisticamente significativo, nei pazienti con diagnosi di SCA:
• l’anamnesi positiva per CAD (p = 0,0366) • la storia di CVD (p = 0,0061)
• l’età ≥ 70 anni (p = 0,0037)
• il disturbo del metabolismo lipidico (p = 0,0454).
La diversa distribuzione nei due sotto-gruppi degli altri fattori di rischio non è risultata statisticamente significativa.
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È invece risultata significativa, sempre con test di Fisher, la prevalenza, nel sottogruppo negativo per SCA, di anamnesi muta per tutti i fattori di rischio (p = 0,0392).
Procedendo con l’analisi dei risultati, all’anamnesi farmacologica è risultato, circa le classi di farmaci di maggior interesse nell’inquadramento del paziente con dolore toracico:
➢ cardioaspirina: 31 pazienti sui 224 assumevano Cardioaspirina (13,83%);
➢ antiaggreganti tienopiridinici: per 15 pazienti (6,70%) è stata riportata nell’anamnesi farmacologica un antiaggregante di questa casse ed in particolare ticlopidina in 2 pazienti su 224 (0,89%); clopidogrel in 10 pazienti (4,46%); prasugrel in 2 pazienti (0,89%), ticagrelor in 1 paziente (0,44%).
➢ nitrati: è risultata l’assunzione cronica di nitrati in 6 pazienti su 224 (2,67%). Si riporta inoltre che per 9 pazienti (4,01%) è stata segnalata una terapia anticoagulante ed in particolare: Warfarin in 4 pazienti (1,78%), dabigatran in 3 pazienti (1,33%) e rivaroxaban per 2 pazienti (0.89%).
Molto interessante è notare che ben 110 pazienti su 224 (49,10%) non assumevano alcuna terapia domiciliare.
Nello studio dell’inquadramento del sintomo dolore toracico è emerso che per 63 pazienti (28,13%) le informazioni relative all’insorgenza del sintomo e al tempo trascorso dall’inizio del sintomo erano annotate parzialmente: per 28 pazienti (12,50%) era indicato il periodo temporale indicativo (es. “questa mattina”) ma non l’orario preciso, mentre per altri 35 (15,63%) non c’erano riferimenti temporali ma solo informazioni sulla qualità del sintomo.
Il CPS per la stima della tipicità del sintomo è stato annotato soltanto per 4 pazienti (1,79%).
Dalle informazioni presenti circa la localizzazione, irradiazione, qualità del dolore e sintomi associati si è preceduto al calcolo del CPS, per ciascun paziente, per stimare la tipicità del sintomo dolore toracico nella popolazione in studio e successivamente calcolare la probabilità pre-test di SCA.
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È stato calcolato un CPS ≥ 4 in 100 sui 224 pazienti (44,64%) e un CPS < 4 per 117 pazienti (52,23%). Lo score non è stato calcolabile per mancanza di dati sufficienti in 7 pazienti (3,12%).
FIGURA 21
Esami ematochimici e strumentali
Per quanto riguarda gli esami ematochimici, si riportano di seguito tutti i risultati relativi ai dosaggi della troponina.
Non risulta alcuna richiesta di dosaggio della troponina in 21 sui 224 pazienti (9,38%) mentre per 5 pazienti (2,23%) risulta almeno una richiesta ma la scheda del paziente è stata chiusa quando il referto era ancora parziale ed il valore della troponina non è risultato leggibile.
Per quanto riguarda gli altri 198 pazienti sono stati richiesti:
➢ 1 solo dosaggio del valore di troponina per 97 pazienti di questi 198 (49%) ➢ 2 dosaggi distanziati da 3 ore (0-3h) in 27 pazienti (13,64%)
➢ 2 dosaggi distanziati da 6 ore (0-6h) per 25 pazienti (12,63%)
➢ 2 dosaggi distanziati da un numero di ore diverso sia da 3 che da 6 per 8 pazienti (4,04%)
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➢ 3 dosaggi con 3 ore e poi 6 ore di intervallo dalla prima misurazione (0-3-6 h) per 11 pazienti (5,56%)
➢ 3 dosaggi ma con tempistiche diverse dalle precedenti in 21 pazienti dei 198 (10,61%)
➢ 4 dosaggi in 7 pazienti (3,56%) ➢ 5 dosaggi in 2 pazienti (1.01%)
FIGURA 22
Per quanto riguarda i risultati degli esami richiesti alla prima registrazione 65 valori di troponina dei 198 richiesti (32,83%) sono risultati superiori al limite con 29 di questi 65 valori (44,62%) misurati in pazienti che presentavano creatinina superiore al limite di riferimento.
Dei 65 pazienti con prima troponina superiore al limite, 19 (29,23%) non hanno una seconda registrazione prima della chiusura della scheda di PS; dei 46 rimanenti (70,77%), che hanno almeno la seconda registrazione, 26 pazienti (56,52%) presentavano il secondo valore richiesto aumentato rispetto al primo ma, solo in 6 casi di questi 26 (23,08%), l’incremento è stato maggiore o uguale del 50% rispetto alla prima registrazione.
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Per quanto riguarda la gestione di questi 6 pazienti: 1 è stato trattenuto in OBI con esecuzione di ECG-stress risultato massimale e negativo per ischemia inducibile con dimissione a domicilio e diagnosi finale di “dolore toracico di verosimile natura gastro-esofagea”. 2 pazienti sono stati inviati al CNR con diagnosi rispettive di “dolore toracico atipico in CAD” e “SCA-NSTEMI”. Gli altri 3 pazienti sono stati ricoverati in Cardiologia Universitaria, di cui uno presso l’UTIC, con diagnosi di “angina instabile in pregresso IMA”, “SCA e addensamento polmonare destro” e “SCA-NSTEMI”.
Nel gruppo dei 20 pazienti con aumenti inferiori al 50% la media di aumento è di 7,75 ng/L.
È rilevante inoltre che in 10 pazienti dei 65 (15,38%) che avevano il primo valore di troponina positivo, il valore di questa prima troponina risultava 5 volte superiore al limite di riferimento.
Analizzando il percorso di questi 10 pazienti: 1 paziente è stato ricoverato presso il reparto di Geriatria per “dolore toracico tipico in CAD”, 8 pazienti sono stati ricoverati in Cardiologia Universitaria con diagnosi finale di “dolore toracico tipico in pregressa miocardite”, “dolore toracico con alterazione enzimi cardiaci”, “STEMI inferiore”, “SCA-NSTEMI”, “angina e dispnea in verosimile recente SCA”, “SCA in paziente con stenosi aortica severa ed anemia”, “angina instabile” e “STEMI”. 1 paziente è deceduto in PS e la scheda è stata chiusa con diagnosi di “arresto cardiaco in IMA inferiore”.
Per completezza si annota inoltre che in 3 pazienti (2,97%) sui 101 in cui sono stati registrati almeno 2 valori di troponina hanno presentato la prima troponina negativa e la seconda aumenta del 50% rispetto alla prima, pur rimanendo negativa.
Nel confronto fra la terza troponina, qualora fosse stata richiesta, e la seconda si
è registrato per 12 pazienti una riduzione del terzo valore rispetto al precedente e, considerando il valore assoluto delle differenze e facendo la media fra queste, risulta che la modifica media è stata di 4,41 ng/L.
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Nel considerare invece il peso della quarta troponina, per i pazienti in cui questo dosaggio è stato effettuato, escludendo un paziente per cui, in seguito a ricomparsa del dolore durante l’osservazione, sono stati ripresi i dosaggi seriati, risulta che in 4 pazienti il 4° valore era ridotto rispetto al terzo e che la differenza assoluta media 4°- 3° è stata di 5,22 ng/L.
Infine se si considera il quarto valore di troponina, nei pazienti in cui è stato richiesto, rispetto al secondo valore risultano 1 negativo e una media delle differenze, in valore assoluto, 4°-2° di 9,38 ng/L.
Riguardo adesso gli esami strumentali eseguiti partendo dall’ECG, sul totale dei 224 pazienti esaminati risulta eseguito e interpretato come negativo per ischemia senza altre annotazioni per 92 pazienti (41,07%) mentre per 106 pazienti (47,32%) risulta eseguito l’ECG ma non è riportata una sua descrizione per cui si presume non mostrasse alterazioni.
Sono state registrate invece alterazioni del tracciato ECG in 26 pazienti su 224 (11,60%) e di questi 11 pazienti avevano segni ECG suggestivi di SCA cioè 11 sui 224 pazienti totali in studio (4,91%). Fra questi: 5 mostravano segni di sopraslivellamento del tratto ST, 3 blocco di branca sinistra di nuova insorgenza, 2 sottoslivellamento ST ed infine 1 ECG mostrava onde T negative.
Altre alterazioni ECG sono state registrate in 15 pazienti (6,69%): tachiaritmie non meglio precisate per 3 pazienti, FA in 3 pazienti, extrasistoli in 2 pazienti, PR corto per 1 paziente e blocco di branca destro per 2 pazienti, alterazioni della ripolarizzazione ventricolare per 4 pazienti.
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Riguardo l’esecuzione della radiografia del torace risultata che per 50 pazienti sui 224 in studio (22,31%) non è stato richiesta, per 99 pazienti (44,20%) è stato richiesta ed è risultata completamente negativa, mentre in 75 pazienti (33,48%) è stato richiesta ed è risultata alterata. Sui 75 referti con alterazioni 57 volte (76%) si registravano accentuazioni dell’interstizio o ili congesti e 41 volte (54,67%) si leggeva un aumento dell’ombra cardiaca: reperti entrambi compatibili con un quadro di scompenso cardiaco.
Inoltre in 5 referti (6,67%) si reperivano lesioni pleuro-parenchimali e in 2 referti (2,67%) si riscontrava la presenza di una lesione compatibile con focolaio bronco- pneumonico.
Infine 1 referto riportava consolidamento del pericardio (1,33%) e 1 segni di edema polmonare acuto (1,33%).
Per quanto concerne gli altri esami di imaging, utili in ottica di diagnosi differenziale ed inquadramento complessivo, si riporta che sono stati richiesti per 12 pazienti