Le dipendenze patologiche e la cronicitá

Da una ricerca condotta dalla Regione Lombardia nel 2013 il rapporto tra spesa sanitaria pro- capite di un paziente non portatore di patologie croniche e quella pro-capite di un paziente con 4 patologie croniche è stata di 1/21,5; per un paziente con 3 patologie lo stesso rapporto è stato di circa 1/12, per due patologie di 1/7,3 mentre per una patologia è stato di quattro volte superiore. Dal 2005 al 2013 la spesa totale in questa Regione è aumentata del 36%. Di fronte ad una spesa sanitaria territoriale (farmaci e prestazione di specialistica ambulatoriale) media pro-capite di 279€, i pazienti cronici si collocano su livelli molto più elevati (un paziente iperteso 626€, un diabetico 848€, un paziente scompensato 980€). Due terzi della popolazione registra almeno 2 patologie croniche; l’86% dei decessi è attribuibile a queste ultime. Rispetto alla spesa sanitara, il 70%-80% si concentra sulle patologie croniche (Fig. 1) (Tozzi V, 2015). In quest’ambito ci si è chiesti quali siano i costi della cronicità legata ai Disturbi da Uso di Sostanze. Questo tipo di disturbi comportano che i pazienti vengano seguiti spesso per decenni dai servizi per le Dipen- denze, sia perché hanno una insorgenza in giovane età, sia perché presentano una alta percentuale di patologie croniche correlate.

Figura 1- da Health Policy Forum (2012)

I Disturbi da Uso di Sostanze generalmente presentano un esordio in età adolescenziale o nella prima parte dell’età adulta, e il decorso per una parte di questi tende ad avere un andamento cro- nico recidivante che comporta cure prolungate nel tempo, che siano o meno in fase di compenso tossicologico.

Perché la tossicodipendenza deve essere considerata una patologia cronica? Ci sono diverse de- finizioni di Malattia cronica (Tab 1). Secondo l’Istituto Superiore di Sanità le patologie croniche richiedono “…un’assistenza a lungo termine.” La Danish and Health Medicine and Authority definisce croniche “malattie che sono ricorrenti o che hanno durata molto lunga”. In una più

ampia e comprensiva accezione, un individuo con malattia cronica è “una persona affetta da una malattia di lunga durata, tendenzialmente lunga quanto la vita del soggetto. Questa procura in- validità di vario grado; è dovuta a cause non reversibili; richiede speciali forme di riabilitazione; impegna l’interessato ad osservare prescrizione e, spesso, ad apprendere un nuovo stile di vita.”

Tabella 1- Definizioni di malattia cronica

STATO DEFINIZIONE

Austria “Malattie di lunga durata” (Austrian Health Survey)

Francia

“Malattie a lungo termine, progressive, spesso legate a invalidità e che generano serie complicazioni” (Piano Francese per migliorare le con-

dizioni di vita di malati cronici)

Portogallo

“Malattie che durano, o si prevede che durino, molto tempo, spesso più di sei mesi. Richiedono spesso intervento medico per cura o controlli” (Portougese National Health Survey )

Danimarca “Malattie che sono ricorrenti o che hanno una prognosi molto lunga” (Danish Health and Medicine Authority)

Italia

“Sono malattie che hanno origine in età giovanile, ma che richiedono anche decenni prima di manifestarsi clinicamente. Dato il lungo de- corso, richiedono un’assistenza a lungo termine” (Istituto Superiore di

Sanità)

Fonti: Austrian Health Survey, French 2007-2011 Plan for the improvement of the quality of life of people

with chronic diseases, Portougese National Health Survey, Danish Health and Medicine Authority, Istituto Superiore di Sanità

In un’accezione più prettamente clinica, una patologia è cronica quando ha una durata che supera i sei mesi. Pertanto, rispetto alle definizioni sopra citate si può sostenere che la tossicodipendenza è una patologia cronica.

Rispetto alla prognosi della tossicodipendenza sappiamo che la durata e la gravità della dipenden- za sono un fattore predittivo per una bassa percentuale di recupero. Hser (2007) ha individuato tre profili distinti dei tossicodipendenti da eroina seguiti dai servizi in un arco temporale di 33 anni: il primo gruppo (10% circa) esce dal trattamento entro i 10 anni, una parte (30%) tende a ridurre l’uso negli anni pur non smettendo completamente, i restanti (60% circa) seguono un decorso con un uso continuo e progressivo. McLellan (2000) per primo ha sottolineato l’impor- tanza di considerare la tossicodipendenza al pari di altre patologie ad andamento cronico, come il diabete e l’ipertensione. Questo perché la cronicità comporta aspetti sia di gestione clinica del paziente (adesione al trattamento, compliance, prevenzione e/o trattamento delle complicanze, apprendimento stili di vita…), sia di gestione organizzativa. La gestione organizzativa comporta l’utilizzo di diverse figure professionali e questo caratterizza la multi-professionalità dei Servizi per le Dipendenze.

Nonostante la durata “lifetime” della patologia, ancora mancano dati accurati su che cosa questo comporti rispetto alla gestione dei pazienti in questione, sui fabbisogni (beni e servizi) e quindi sui costi, non solo per i Ser.D, ma anche per il SSN.

Le aziende formulano e articolano gli obiettivi aziendali e creano le condizioni informative per garantirne il perseguimento (Casati, 2000). I sistemi di Programmazione e Controllo nascono

con la finalità di orientare i comportamenti degli operatori verso il perseguimento degli obiettivi (efficacia gestionale) e di impiegare nel modo migliore possibile le risorse (efficacia). È fonda- mentale, quando si parla di patologie croniche, identificare il tipo di popolazione ed esplicitare chi fa che cosa e quindi avviare delle misure routinarie di monitoraggio. Questo può avvenire tramite procedure di programmazione e controllo. Il ciclo del controllo (Fig. 2) è fondamentale, per decidere il Budget, ma anche per valutare quali siano le risorse necessarie nelle varie tipologie di trattamento e nei vari servizi.

Figura 2 - Sistema di programmazione e controllo di gestione

Per misurare le attività in sanità è utile effettuare un processo di semplificazione, partendo dalle funzioni più elementari (prestazioni), individuandone i tempi, quindi i costi per assemblarle in attività complesse (trattamenti) ed arrivare al costo finale.

Nella gestione di un’azienda che produce e vende beni, questo è un conteggio relativamente line- are, perché la line produttiva è ben definita nei compiti, nei ruoli e nei tempi.

Le aziende che vendono servizi, in particolare nell’area sanitaria pubblica, presentano diversi problemi quali l’alta variabilità clinica dei pazienti e la forte componente professional che incide in modo significativo sulla discrezionalità del trattamento da parte degli operatori, in particolare in contesti a “bassa strumentazione tecnologica” come in psichiatria e nelle dipendenze patolo- giche. In questo caso individuare delle line produttive o percorsi di trattamento diventa processo estremamente complesso, in particolare in quei campi dove i pazienti necessitano di trattamenti multidisciplinari, in cui l’oggetto di lavoro è un disturbo che coinvolge il completo sistema di vita

del paziente. Infine, come accennato prima, la discrezionalità di poter individuare i trattamenti più adatti spesso comporta la difficoltà in via preventiva di definire in modo specifico le diverse prestazioni (Zangrandi A., 1999).

Per limitare la discrezionalità degli operatori che lavorano in Sanità e fornire al paziente un trattamento appropriato, sono state effettuate diverse operazioni, le più significative sono quelle di decodifica dei processi attraverso i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e dei Percorsi Integrati di Cura (PIC). Attualmente esistono protocolli per la gestione di diverse patologie, in particolare quelle croniche che necessitano trattamenti continuativi; pertanto è di cruciale importanza una gestione di questi pazienti che sia condivisa e coordinata. Spesso questi percorsi sono a scavalco tra ospedale e territorio e includono diverse strutture e molteplici figure professionali, ad esempio come accade per la per la gestione del paziente diabetico. L’obiettivo di migliorare la performance del trattamento viene realizzato attraverso la definizione di obiettivi singoli e comuni, la definizione del ruolo di ciascun operatore, dei tempi e degli ambiti di inter- vento e dei compiti degli operatori (ARESS, 2007). Tali percorsi dovrebbero pertanto permettere di rendere omogenei i mix di prestazioni. Infine l’approccio per PDTA non si limita alla ricostru- zione di appropriate sequenze di atti, ma consiste nel collegare a essi i consumi (farmaci, presta- zioni) e i costi (Tozzi et al, 2014). Nell’ambito dei trattamenti dei Disturbi da Uso di Sostanze poco è stato fatto, e le scarse esperienze si limitano a focalizzarsi su ambiti prettamente clinici e non su aspetti economico/organizzativi.