DIRETTA INDIRETTA PANTALONE

Tipo ernia

Tipo anestesia

2% 1% 1%

4% 15%

77%

Anestesia locale Anestesia locale con sedazione

Anestesia generale con intubazione orale Anestesia generale con intubazione MLA Anestesia locoregionale Anestesia locoregionale con sedazione

4.2 Risultati dello studio

Durante l’intervista si è indagato inizialmente le caratteristiche del dolore post-operatorio acuto che è risultato presente in 143 pazienti (27% del campione) con una durata media di 10 giorni. Di questi, 62 (43%) hanno fatto ricorso ad antidolorifici nei giorni successivi all’intervento.

Il dolore è stato descritto dai pazienti come acuto nel 47% dei casi, tensivo nel 15%, trafittivo nel 17%, pungente nel 10%, urente nell’8%,

47% 15% 17% 10% _8% 1% 1% 1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% acut o tens ivo trafit tivo pung ente uren te cost rittiv o lanc inan te puls ante

dolore acuto: qualità

Il dolore postoperatorio acuto, solo in 42 casi impediva al paziente di svolgere attività della vita quotidiana:

− alzarsi da una sedia in 12 casi,

− stare seduto per più di 30 minuti in 5 casi, − fare shopping in 9 casi,

− attività lavorative in 1 caso, − guidare l’auto in 2 casi,

− stare in piedi per più di 30 minuti in 10 casi, − attività sportive in 1 caso,

− salire le scale in 2 casi,

ATTIVITA' 5 9 1 2 10 1 2 ₀ 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Alzarsi da una sedia Rimanere seduti per piùdi 30 min Fare shopping Atività lavorativa Guidare l'auto Stare in piedi per più di 30 min Attività sportive Salire le scale Viaggiare in treno o in auto

Le complicanze precoci, di cui si è ricercata la frequenza, sono state: la formazione di ematomi, ecchimosi e sieromi, l’infezione e la cicatrizzazione della ferita, lo sviluppo di complicanze relative all’anestesia, di una trombosi, di ritenzione urinaria e di stipsi dopo la dimissione e la ridotta sensibilità a livello inguinale.

Si sono verificati: 42 casi di ematomi (con un’incidenza pari all’8%), 10 ecchimosi (con un’incidenza pari all’1,8%), 8 ipoestesie inguinali (con un’incidenza pari all’1,5%), 6 sieromi (con un’incidenza pari all’1,1%), 1 ferita non perfettamente cicatrizzata (con un’incidenza pari allo 0,2%), 2 infezioni (con un’incidenza pari allo 0,4%), 1 caso di complicanze legate all’anestesia (con un’incidenza pari allo 0,2%). Nessun caso è stato invece riscontrato per quanto riguarda stipsi e ritenzione urinaria al momento della dimissione, né casi di trombosi. Complessivamente si sono verificati, quindi, 70 casi di complicanze nel postoperatorio precoce (13%).

complicanze 0 6 8 0 2 1 42 0 1 10

ematoma trombosi ecchimosi anestesia sieroma stipsi sensibilità ritenzione urinaria infezioni ferita

Per quanto riguarda gli ematomi nel 73% dei casi si sono riassorbiti spontaneamente mentre per il 17% dei casi è stata necessaria l’aspirazione e per il 10% è stata prescritta una terapia medica.

evoluzione ematoma

73%

17%

10%

risolto spontaneamente siringato terapia medica

Questa in 2 casi è rappresentata da antibiotici, in 1 caso da antibiotici associati ad antidolorifici e nel restante caso è costituita da un vaso- protettore in crema per facilitare il riassorbimento.

In 1 caso, l’ematoma (che era importante ed è stato aspirato una volta) ha ritardato la cicatrizzazione della ferita che si è completata in tre settimane. In tutti gli altri casi la guarigione è risultata ottimale con desutura a 10 giorni dall’intervento.

I 10 casi di ecchimosi hanno avuto una risoluzione spontanea, mentre, per quanto riguarda i 6 casi di sieroma, 5 sono stati aspirati almeno una volta e 1 non è stato trattato.

In un caso il paziente ha riferito un’insensibilità all’arto inferiore subito dopo l’intervento, risolto spontaneamente in poche ore e, probabilmente, riconducibile al coinvolgimento di un nervo durante l’anestesia (infatti il paziente era stato sottoposto ad anestesia locale con sedazione).

L’infezione della ferita si è verificata 2 volte, senza però coinvolgere la protesi di polipropilene. In 1 caso la paziente aveva sviluppato un ematoma importante, che però non è stato aspirato. Alla visita di controllo si è ritenuto necessario prescrivere una terapia medica con antibiotici.

I pazienti che hanno riferito una ridotta sensibilità al tatto nella regione della ferita sono 8 di cui 3 si sono risolti con il passare del tempo mentre i restanti 5 mantengono un ipoestesia inguinale.

Le complicanze tardive indagate sono state: la presenza di recidive, disfunzioni sessuali, atrofia testicolare e, naturalmente, la presenza di dolore postoperatorio cronico.

I pazienti che, all’intervista, hanno dichiarato un sospetto di recidiva sono stati 5 e sono stati invitati ad una visita di controllo per accertarne l’esistenza. Di questi 2 non hanno dato la loro disponibilità mentre nei rimanenti casi non si è diagnosticata alcuna recidiva.

VISITA DI CONTROLLO

Paziente 1 Diagnosi non recidiva

Paziente 2 Diagnosi di ernia crurale

Paziente 3 Diagnosi non recidiva

Paziente 4 Non disponibile

Paziente 5 Non disponibile

I pazienti che hanno affermato di aver osservato una riduzione delle dimensioni del testicolo sono stati 9 (1,6%) ma nessuno di questi ha avuto una diagnosi di orchite ischemica precedente.

Per quanto riguarda, invece, le disfunzioni sessuali, sono riferite dai pazienti in 11 casi (2%), ma solo in 3 (0,6%) hanno ritenuto necessaria una visita specialistica. Di questi ultimi 2 casi lamentano problemi nel mantenimento dell’erezione e il restante dolore all’eiaculazione. I pazienti riferiscono che l’ecografia svolta, in quest’ultimo caso ha evidenziato il coinvolgimento del deferente, mentre negli altri 2 non ha messo in evidenza nessun reperto. Solo uno degli 11 pazienti ha affermato di aver osservato contemporaneamente un’atrofia testicolare.

I pazienti che hanno dichiarato di provare dolore a distanza di minimo 2 anni dall’intervento sono 130: di questi 89 (68,5%) affermano di provarlo “raramente”, 34 (26,5%) “qualche volta” e 7 (5%) “sempre”. Per quanto riguarda la sua intensità, invece, il dolore è “lieve” in 93 (71,5%) casi, “moderato” in 35 (27%) e solo in 2 casi “severo” (1,5%).

Dei 130 pazienti con dolore, 25 (pari al 19%) hanno riferito un impedimento o una maggior associazione con attività di vita quotidiana quali:

− attività lavorative (5 pazienti),

− rimanere seduti per più di 30 minuti (3 pazienti), − fare shopping (5 pazienti),

− guidare l’auto (4 pazienti), − attività sportive (2 pazienti), − alzarsi da una sedia (1 paziente), − salire le scale (1 paziente).

Si è ritenuto opportuno relazionare la frequenza con cui il paziente avverte dolore con la sua intensità:

− gli 89 pazienti che hanno riferito di provare dolore “raramente” lo definiscono “lieve” in 72 casi e “moderato” in 17;

− i 34 pazienti che hanno riferito di provare dolore “alcune volte” lo descrivono in 19 casi “lieve”, in 14 “moderato” e in un caso “severo”, − i 7 pazienti che hanno riferito di provare dolore “sempre” lo definiscono “lieve” in 2 casi, “moderato” in 4 e soltanto uno “severo”. frequenza intensità 72 19 2 17 ₁₄ 4 0 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80

raramente alcune volte sempre

lieve moderato severo

È stata indagata anche la qualità del dolore descritto nel 10% come acuto, nel 8% come urente, nel 42% come trafittivo, nel 18% come pungente, nel 1% come pulsante, nel 2% come lancinante, nel 19% come tensivo. In nessun caso è stato descritto come costrittivo.

I pazienti che a causa del dolore sono stati indirizzati alla clinica antalgica sono stati però 3 pari al 0,56% sul campione totale di 530 interventi.

Di questi, il Paziente A ha descritto il dolore come lancinante e severo, che gli impedisce di fare shopping, cioè di camminare portando pesi. Non ha sviluppato né complicanze precoci né tardive.

La terapia prescritta è stata di Gabapentin con dosaggi minimi.

Paziente A Tempo Numeric Rating Scale Terapia T0 7 Gabapentin 900 mq/die T1 5 Gabapentin 900 mq/die T2 5 Gabapentin 900 mq/die

Il paziente B, invece, ha descritto il dolore come trafittivo e moderato senza particolari attività correlate né complicanze. Il dolore postoperatorio acuto è stato però presente per circa 20 giorni ed è stata necessaria la somministrazione di antidolorifici.

Paziente B Tempo Numeric Rating Scale Terapia T0 8 Gabapentin 300 mq/die T1 4 Gabapentin 900 mq/die

Il paziente J, al momento dell’intervista, lamentava dolore raramente, grazie all’efficacia della terapia antalgica che, in questo caso, associava al Gabapentin il Tramadolo. Paziente J Tempo Numeric Rating Scale Terapia T0 7 Gabapentin 900 mq/die Tramadolo 200mq/die T1 3 Gabapentin 900 mq/die Tramadolo 200mq/die

Ad altri 3 pazienti, che si sono rivolti al medico chirurgo, è stata prescritta invece una terapia con antidolorifici orali non ritenendo necessaria una terapia antalgica in quanto il dolore è stato ritenuto di natura infiammatoria.

4.3 Discussione

La tecnica chirurgica seguita al Presidio del Day Surgery dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana è una variante della tecnica proposta da Lichtenstein. In base ai dati del nostro studio è possibile affermare l’efficacia di tale intervento considerando, non solo il tasso di complicanze precoci e tardive, ma anche del dolore postoperatorio cronico, ormai parametro fondamentale dopo la drastica riduzione delle recidive (53).

I risultati riportati in questo studio risentono della valutazione soggettiva dei pazienti in quanto ottenuti attraverso la loro intervista. Non sempre è stato possibile, infatti, verificare le affermazioni da essi fatte.

Nel nostro studio non si sono riscontrate recidive, anche se non è stato possibile escluderne la presenza in 2 casi. L’incidenza può, quindi, oscillare tra lo 0% e lo 0,37% rimanendo, comunque, in accordo con i dati riportati in letteratura. Secondo alcuni autori l’incidenza è minore del 5% (53) mentre secondo altri è dell’1% (54, 55, 56).

Data l’importanza del dolore postoperatorio cronico, che può invalidare il paziente nelle normali attività quotidiane, gli studi riguardanti la sua insorgenza in letteratura sono molti e i tassi di incidenza riportati per l’ernioplastica secondo Lichtenstein sono diversi con un range da 6% al 29% (57, 58, 59, 60).

La definizione di dolore postoperatorio cronico, come riportato in molti studi (17, 61), non è univoca. La differenziazione tra dolore postoperatorio cronico e quello acuto, dovuto al processo di guarigione, può non essere agevole nel caso in cui, quest’ultimo, si prolunghi nel tempo (61, 62).

pazienti che corrispondono a questa definizione sono risultati 7 dei quali 2 definiscono il dolore “lieve”, 4 “moderato” e soltanto 1 “severo”. A questi va aggiunto il Paziente J a cui era stata fatta diagnosi di dolore cronico successivamente risolto grazie ad una terapia antalgica. L’incidenza nel nostro campione è, quindi, dell’1,5%.

I 7 pazienti descrivono il dolore come acuto in 3 casi, come trafittivo in 2, come lancinante in 1 caso e come tensivo in 1 caso.

In 5 casi il dolore impediva di svolgere attività quotidiane e solo 1 paziente ha sviluppato una complicanza precoce, più specificatamente un ematoma, che è stato aspirato.

Tutti sono stati sottoposti ad intervento in anestesia locale con sedazione. Paziente Intensità dolore cronico Qualità dolore cronico Dolore acuto? Attività impedite? Complicanze?

Paziente A Severo Lancinante No Si No

Paziente B Moderato Trafittivo Si No No

Paziente C Moderato Acuto Si No Si

Paziente D Moderato Acuto No Si No

Paziente E Lieve Trafittivo No Si No

Paziente F Moderato Acuto Si Si No

Paziente G Lieve Tensivo No Si No

I casi in cui il paziente è stato indirizzato dal medico chirurgo alla clinica antalgica sono 3 (0,57%): i Pazienti A e B continuano a lamentare dolore “sempre”, nonostante la terapia antalgica, che hanno abbandonato; il Paziente J, dopo terapia antalgica, prova dolore “raramente”, in forma lieve e del tutto trascurabile.

Uno dei fattori di rischio per lo sviluppo del dolore postoperatorio cronico è la lesione dei nervi ilioipogastrico, ilioinguinale e la branca del nervo genito-femorale durante l’intervento.

I dati in letteratura riguardanti il loro trattamento sono contrastanti. Tutti gli interventi da noi analizzati sono stati eseguiti seguendo una variante della tecnica di Lichtenstein, che prevede una particolare attenzione nel trattamento di tali nervi.

La bassa incidenza del dolore postoperatorio cronico nel nostro campione è in linea, quindi, con parte della letteratura (62) che indica un trattamento conservativo dei nervi, in modo da ridurne il rischio di sviluppo.

Alfieri et al. hanno dimostrato che il rischio di sviluppare dolore cronico è direttamente proprorzionale al numero di nervi non riconosciuti e preservati, in quanto i nervi non identificati possono essere stirati, legati, sezionati e quindi essere responsabili del dolore.

Altri autori hanno opinione opposta sostenendo, invece, che la sezione in elezione dei nervi ridurrebbe il rischio di insorgenza (48, 63).

Dittrick et al. hanno dimostrato una riduzione del dolore postoperatorio in un gruppo di pazienti con sezione del nervo ilio- inguinale rispetto al gruppo con conservazione di questo (64).

Anche gli studi sul posizionamento del mesh, come possibile causa di dolore cronico, sono contrastanti. Alcuni autori indicano proprio la diffusione delle tecniche che utilizzano la rete protesica come causa dell’aumentata incidenza del dolore cronico (65, 66).

Secondo alcuni studi i nervi della regione inguinale non dovrebbero entrare in contatto con il mesh in modo da evitare un loro coinvolgimento nella risposta fibrotica (16).

nostro campione, costituito da pazienti in cui è stata sempre posizionata la rete protesica.

Per quanto riguarda la tecnica anestesiologica, alcuni autori sostengono una sostanziale indifferenza tra le diverse procedure anestesiologiche (1).

I pazienti da noi considerati con dolore postoperatorio cronico, pur essendo stati sottoposti tutti ad anestesia locale con sedazione, non sono sufficienti per indicare una relazione significativa.

Nel nostro studio si è ricercata anche l’incidenza delle complicanze postoperatorie precoci quali: ematomi, ecchimosi, sieromi, ipoestesie, ritenzione urinaria, stipsi, trombosi, infezioni. Complessivamente l’incidenza è stata del 13% in letteratura i dati sono del 20,4% (67), ma anche dell’8,4% (62) dell’1,6% (68).

Studi sulla tecnica chirurgica di Lichtenstein riportano dati diversi per le complicanze precoci. Questo può essere imputato alla loro minore rilevanza clinica che può portare a una minor attenzione verso di esse.

L’incidenza degli ematomi da noi rilevata è dell’8% confermando alcuni studi (67, 69), mentre altri riportano incidenze minori intorno all’1%(68, 70).

L’ecchimosi si sono sviluppate nel nostro campione con un’incidenza dell’1,8% in misura molto inferiore rispetto al dato riportato in letteratura del 30% (71) anche se, in entrambi i casi, si esclude la necessità di alcun trattamento terapeutico.

Queste differenze potrebbero essere giustificate dalla diversa concezione di ecchimosi e di ematoma del paziente rispetto alla loro definizione medica, nonostante durante l’intervista queste siano state semplificate.

Anche i dati sull’incidenza dei sieromi dopo ernioplastica, secondo Lichtenstein, sono discordanti: 15% (69), 0% (67), 0,7% (70) mentre nel nostro campione l’incidenza è del 1,1%.

L’incidenza rilevata per l’ipoestesie inguinali è dello 0,4% mentre il dato riportato è del 2% (67), del 4% (70)

Per quanto riguarda le infezioni della ferita, hanno avuto un’incidenza dello 0,4%. Alcuni studi riportano percentuali maggiori 1% (70), 2,7% (69), 4% (67).

La ritenzione urinaria è riportata in uno studio con un’ incidenza di 2 pazienti su 115 operati in anestesia locale (72) mentre altri hanno dimostrato la correlazione tra età del paziente, anestesia generale (1).

Nel nostro studio non si sono evidenziati casi di ritenzione urinaria, come in altri studi (67), né di stipsi né di trombosi. Questo può essere giustificato con un maggior impiego dell’anestesia locale che è correlata in misura minore con queste.

L’atrofia testicolare in letteratura è riportata un’incidenza dello 0,03- 0,5% (48), minore rispetto all’1,6% con cui si presenta nel nostro studio. Le disfunzioni sessuali, si sono verificate nel nostro campione con un’incidenza rispettivamente del 2%. In realtà per queste complicanze ci si è affidati totalmente alla risposta del paziente in quanto non è stato possibile oggettivare la riduzione del volume testicolare e le alterazioni sessuali. I dati potrebbero quindi risentire del deperimento fisiologico vista l’età di questi pazienti.

4.4 Conclusioni

Nella terapia dell’ernia inguinale l’intervento di ernioplastica con posizionamento di mesh è ormai una tecnica efficace che permette di operare il paziente in regime di Day Surgery.

Questo consente una sostanziale riduzione dei costi per l’azienda ospedaliera in relazione a una breve degenza e a un ridotto costo dell’intervento.

Anche il paziente ne trae però dei benefici evidenti. Primo su tutti la possibilità di tornare lo stesso giorno dell’intervento nella propria abitazione, una rapida ripresa della deambulazione e, quindi, delle proprie attività quotidiane, sia lavorative che ricreative, aumentando così la soddisfazione dell’intervento.

Grazie al posizionamento della rete protesica il rischio di recidiva è, nella nostra struttura, pari allo 0% se consideriamo quelle accertate e pari allo 0,36% considerando quelle non verificabili. Inoltre l’incidenza del dolore postoperatorio cronico è risultata dell’1,5%.

Le altre complicanze, sia precoci che tardive, sono state riscontrate con un’incidenza molto bassa per cui è possibile definire questo intervento come un intervento soddisfacente ed efficace per il paziente e gratificante per il medico chirurgo.