6 morto
d) Risultati.
In totale, nell'arco di 24 mesi, 10 pazienti hanno soddisfatto i criteri per l'indicazione al trattamento con la nimodipina intraarteriosa; di questi pazienti tre erano uomini e sette donne; l'età media era di 48 anni +/- 10. Non ci sono stati casi in cui il sospetto clinico e/o sonografico di vasospasmo sia stato smentito dall'esame angiografico; tutti i pazienti sottoposti ad angiografia di controllo (ed a TC cranio per escludere
ischemia in atto o altre cause di deterioramento neurologico come l'idrocefalo) sono stati sottoposti al trattamento in quanto in tutti il neuroradiologo ha repertato un vasospasmo significativo. In totale, le procedure di infusione intraarteriosa sono state 22: 4 pazienti hanno ricevuto solo un trattamento; all'opposto, due pazienti ne hanno ricevuti ben 4, altri due 3, mentre tutti gli altri sono stati trattati 2 volte. Di questi 10 pazienti, 5 sono stati sottoposti a clippaggio dell'aneurisma, e gli altri 5 ad
embolizzazione; in ogni caso l'esclusione dell'aneurisma è stata effettuata il prima possibile, seguendo l'indirizzo terapeutico della ultra-early surgery. In un caso
sottoposto ad embolizzazione si è resa necessaria, su indicazione del neuroradiologo, la protezione con stent. Per il riepilogo di questi e successivi altri dati, si veda la tabella a pagina 38.
Risultati al DTC.
Non sempre è stato effettuato un controllo sonografico subito successivamente all'applicazione di nimodipina; in questo lavoro sono pertanto state mostrate ed utilizzate soltanto le misurazioni effettuate di mattina; di conseguenza, quando si parla di miglioramento dei valori sonografici dopo l'applicazione di nimodipina
intraarteriosa, si intende il valore misurato la mattina successiva, e non quello repertato al rientro in reparto dalla sala di angiografia, come è stato invece fatto in altri studi (67). In 11 delle 22 procedure, è stata misurata un'effettiva diminuizione della velocimetria (a circa 20 ore), cioè di almeno 30 cm/s; ciò significa che in ben il 50% dei casi trattati, il vasospasmo sonografico veniva attenuato con una certa stabilità nel tempo. In 3 procedure, la velocimetria del giorno successivo era aumentata rispetto a quella che aveva fatto suppore la diagnosi di vasospasmo: in tutte queste situazioni i pazienti sono stati sottoposti a nuove applicazioni; si è trattato di casi di vasospasmo resistente che hanno avuto bisogno di varie applicazioni per arrivare ad un raggiungimento di valori velocimetrici accettabili. Nelle restanti 8 procedure, il DTC non ha mostrato cambiamenti significativi dei valori velocimetrici, cioè non sono state misurate diminuizioni superiori a 30 cm/s. Va specificato che per diminuizioni effettive dei valori velocitometrici si è considerato un abbassamento assoluto di 30 cm/s, anche qualora questo non abbia portato ad un rientro dei valori sotto la soglia di diagnosi sonografica di vasospasmo precedentemente stabilita (160 cm/s).
Risultati angiografici.
Come già detto, successivamente ad ogni procedura è stato effettuato un controllo angiografico col quale è stata stimata l'efficacia dell'infusione di nimodipina: non ci sono stati risultati definibili 'eccellenti', cioè in cui si sia registrato un ritorno
completo alla normalità; i casi definiti come 'scarsi' sono stati quelli in cui si è avuto bisogno di ripetere più volte l'applicazione e sono stati 12; nei restanti 10 casi, il risultato è stato valutato dal neuroradiologo come buono, in quanto si è ottenuto un miglioramento del vasospasmo angiografico, senza risoluzione completa dello stesso. Risultati clinici.
Tutti i pazienti sottoposti al trattamento erano valutati clinicamente molto
neurologiche; il GCS di ogni paziente viene di norma registrato ad ogni turno medico, ma in situazioni cliniche di instabilità, la frequenza delle valutazioni è più alta. Si dispone pertanto, dei pazienti non sedati tra quelli presi in esame, dell'esame obiettivo neurologico e del GCS, prima dell'infusione di nimodipina, subito dopo la procedura e nelle giornate successive. Le valutazioni dello stato neurologico sono sempre state effettuate da anestesisti rianimatori esperti che lavorano nella
neurorianimazione. Benchè si siano dimostrati talvolta dei miglioramenti neurologici nel periodo immediatamente successivo all'infusione di nimodipina, questi sono stati così flebili da non poter essere considerati significativi, ed inoltre, essendo stati effettuati sempre dagli stessi medici, non si può nemmeno escludere che l'aspettativa del sanitario non abbia affatto influenzato la valutazione. Ci sono pertanto tre casi nei quali è stato registrato un evidente e sicuramente oggettivo miglioramento
neurologico a 24 ore dal trattamento; in tutti questi tre casi si è riscontrato anche un miglioramento della velocimetria. In un caso il GCS è passato da 12 a 14, in un altro l'afasia che aveva fatto porre l'indicazione al trattamento si è parzialmente risolta, nell'ultimo c'è stato un netto miglioramento del deficit motorio agli arti inferiori per cui la paziente era stata trattata.
Complicanze osservate e outcome.
Non sono state rilevate complicanze importanti dovute al trattamento con nimodipina. In letteratura la complicanza principale della somministrazione parenterale del
farmaco è l'ipotensione; durante le 22 procedure la pressione è rimasta
sostanzialmente stabile; quando è stata osservata ipotensione è stato necessario semplicemente aggiustare il dosaggio dei vasopressori già in infusione continua per mantenere una PAM soddisfaciente; va inoltre considerato che queste procedure sono sempre state effettuate in anestesia generale, di per se una possibile causa di calo pressorio.
Di tutti i 10 pazienti trattati, soltanto uno è deceduto in UTI, per cause completamente diverse dall'ESA; il giorno seguente l'unica applicazione di
nimodipina il paziente ha mostrato dapprima poliuria resistente alla somministrazione di desmopressina, e successivamente arresto cardiaco; all'esame autoptico si
dimostrava malattia policistica con rene e fegato policistici, nonchè versamento pericardico (ben 350 cc) da uremia terminale: il medico legale poneva diagnosi di ''tamponamento cardiaco in uremia terminale da malattia policistica dell'adulto'', una diagnosi compatibile con la poliuria e che è anche associata ad un'aumentata
incidenza di aneurismi intracranici (74). Se non fosse sopraggiunto il decesso, questo paziente sarebbe stato sottoposto almeno ad una seconda applicazione di nimodipina, visti i valori velocimetrici persistentemente elevati. Tutti gli altri pazienti sono stati dimessi dall'ospedale, in diverse condizioni. Per la valutazione delle condizioni cliniche dei pazienti è stata utilizzata, come già accennato, la scala di Rankin
modificata; 4 pazienti sono stati dimessi con un punteggio di Rankin modificato di 0, quindi senza nessun sintomo, 2 con un punteggio di 2, quindi con disabilità lieve che non impedisce di assolvere ad attività quotidiane normalmente ed in maniera
autonoma, e 3 con un punteggio di 1, cioè con sintomi lievi che non recano disturbo allo svolgimento di alcun tipo di attività.
Tabella riepilogativa. Caratte ristiche pazient e Sede aneuris ma Trattam ento Giornat a di insorge nza vasospa smo Indicazione per angiografia Dose di nimodipina infusa DTC pre e post procedura GCS pre e post Rankin alla dimissione 51,f B Emb. 11 GCS 13, sonografia, emiplegia dx 2,5 3 3 B 220:220 220:180 180:150 13.13 12.12 12:14 o 56,f ACA clip 6 GCS 11, sonografia 3 3-2 3-2 3 MCA b. 220:120 120:225 225:170 200:115 11:11 8:8 8:8 8:8 2 38,f clip 7 GCS 13, sonografia 3 MCA sx 180:145 13:13 0 50,f Sifone dx Emb. 6 GCS 14,sonografia 33 4 4 MCA dx 175:210 210:190 190:220 220:80 14:14 14:14 14:14 14:14 1 40,m PICA Emb. 12 GCS 5, sonografia 3B 250:125 5:5 1 55,f ACoA Emb. 5 Deficit
motorio arti inf. 4 4 ACI sx 100:80 80:70 15:15 15:15 1 58,m clip 9 GCS 7, sonografia 13 200:250250:160 7:77:7 2 39,f ACM sx clip 3 sonografia 3 ACM sx 175:120 15:15 0 51,f ACoA clip 7 Afasia,
sonografia 4 3 3 ACM sx 200:200 200:160 160:120 15:15 15:15 15:15 0 42,m V sx Emb. 10 GCS 12, sonografia 3 ACI sx 200:280 280:... 12:12 deceduto
4) Conclusioni.
Abbiamo studiato gli effetti clinici della somministrazione intra-arteriosa di
nimodipina nel trattamento del vasospasmo severo post-ESA, con lo scopo principale di ridurre mortalità e sequele neurologiche dovute a questa complicanza.
Questo trattamento era già stato più volte effettuato nell'AOUP, grazie al lavoro della neuroradiologia interventistica, ma ciò che mancava era la presenza di un protocollo condiviso (tra neurorianimatori, neurochirurghi e neuroradiologi) che chiarisse
l'individuazione di casi di vasospasmo severo, e quindi l'indicazione all'angiografia di controllo ed all'eventuale trattamento con nimodipina intravascolare.
La condivisione dei vari pareri ha condotto alla stesura di una lista di indicazioni all'angiografia cerebrale, che in un periodo di 24 mesi ha portato, su un totatle di 118 pazienti colpiti da ESA, a 10 soggetti sottoposti ad angiografia e successivamente a nimodipina intravasale. Di questi pazienti, 9 avevano valori elevati di velocimetria, ed uno solo è stato indirizzato all'angiografia di controllo per presenza isolata di sintomatologia neurologica. Il fatto che tutti i pazienti con velocimetria alta
indirizzati alla neuroradiologia avessero davvero un vasospasmo per il quale fosse indicata la nimodipina, indica un'alta specificità del DTC, che può però essere definita come qualitativa piuttosto che quantitativa: i valori misurati col DTC infatti non correlavano col grado di spasmo angiografico, ne con la gravità del quadro neurologico; non si può nemmeno escludere quindi che ci sia stato un gruppo di pazienti, non rilevato, che abbia sviluppato un vasospasmo angiograficamente significativo ma senza valori sonografici alterati. Il problema principale di questa metodica è che può misurare solo il flusso delle arterie principali, senza dirci niente sulla microcircolazione, ed è inoltre influenzata da fattori emodinamici regionali, come per esempio la vasodilatazione compensatoria post spastica. I limiti di questo studio sono pertanto: i dati sono stati raccolti retrospettivamente, e sarebbero
altrimenti potuti essere più completi; il numero di pazienti è esiguo; manca un gruppo di controllo: non è possibile stabilire l'esatto impatto del trattamento con nimodipina intraarteriosa sulla prevenzione dei danni ischemici indotti dall'ipoperfusione
parenchimale prodotta dal vasospasmo; non si hanno dati confrontabili sull'effettivo deficit perfusionale indotto dal vasospasmo (solamente qualitativi: sintomatico e non), cosa che dipende dalla già citata inaccuratezza di questa metodica (DTC). D'altro canto va però sottolineato quanto sia arduo poter disporre di una vasta
casistica su questo tema, e di quanto inoltre questo trattamento sia considerevole dal punto di vista organizzativo e logistico: ogni singola applicazione di nimodipina significa un trasferimento del paziente, l'esecuzione di un'anestesia generale con la conseguente necessità di monitoraggio e del personale ad essa dedicato.
In conclusione, sebbene questi dati abbiano dei limiti, i risultati suggeriscono che l'insuzione intraarteriosa di nimodipina è efficace e sicura in casi selezionati di vasospasmo da ESA aneurismatica. C'è bisogno pertanto di studi prospettici e
randomizzati che valutino il flusso sanguigno cerebrale per confermare questi risultati e per determinare se questa terapia è davvero superiore alla terapia medica
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