DISCU SSIO N E

L’ipotiroid ism o sub clinico è una cond izione in cui si riscontra un inna lza m e nto d e i live lli sierici d i TSH associato a livelli d i FT4 e FT3 ne lla norm a (1).

La Tiroid ite Cronica Autoim m une è la più freque nte causa d i ipotiroid ism o sub clinico nei sog g e tti ad ulti che a b itano in a ree a d a d e g ua to a pporto iod ico e g li ele m enti d iag nostici che caratterizza no que sta pa tolog ia sono la presenza d i anticorpi rivolti verso a ntige ni

tiroid e i com e g li anticorpi anti-tireog lob ulina ,a nti-tireope rossid a si e a nti-

rece ttore d e l TSH. All’ ecog rafia si evid e nzia,inoltre,la presenza d i un

a spe tto d iffusam e nte ipoecog e no,tipico d e lle form e a d e ziolog ia

a utoim m une (2).

Tuttavia sono state d escritte a nche d e lle rare form e d i Tiroid ite Cronica Autoim m une d e finite “Siero-ne g a tive ” pe r l’assenza d i seg ni d i

a utoim m unità um orale (2),che sono sospe ttate sulla b a se d el riscontro d i

un a spetto ipoecog e no a ll’ecog rafia e che possono e ssere d iag nosticate,

e ventua lm e nte,a nche a ttraverso esam e c itolog ico d e ll’ag oa spirato d e lla

g hiand ola tiroid e a , d a l qua le risulti la presenza d i infiltrato

infiam m a torio(20-21).

La form a Autoim m une d i ipotiroid ism o sub clinico va com unque d iffe renziata d a lla rara cond izione clinica cong enita chiam a ta Resistenza tiroid e a a l TSH (3).

La Resistenza tiroid e a a l TSH è una sind rom e in cui la tiroid e m ostra una rid otta sensibilità a ll’azione d el TSH b iolog icam e nte a ttivo che può essere d i grad o va riab ile e può e ssere d e finita com e “ipertireotropine m ia isola ta”.

Q uesta cond izione può essere d ovuta a d a nom a lie nel recettore d el

TSH(5-11),a d un d ifetto a live llo d ella proteina Gs-alfa (com e ne llo

pseud oipopa ratiroid ism o d i tipo 1)(22),o a d e ve ntua li anom a lie a live llo

d e l fa ttore d i trascrizione PAX-8. Q ue sta cond izione,com e a b b iam o

potuto riscontrare a nche nei nostri stud i clinici,può conseg uire a d una

m od a lità d i trasm issione ered itaria d i tipo a utosom ico d om ina nte.

Lo scopo d el nostro la voro è stato que llo d i stud iare la preva lenza d i m utazioni ina ttiva nti d el g e ne d e l recettore d e l TSH in una popola zione

d i 57 sog g e tti con ipe rtireotropine m ia isola ta,d i cui 17 fa m iliari e 40

sporad ici.

Tutti i 57 sog g e tti,38 d onne,11 uom ini e 8 b a m b ini,sono stati sottoposti

a l sequenziam e nto d iretto d e ll’intero g ene d e l recettore d e l TSH.

L’ana lisi ge ne tica ha id e ntificato qua ttro m utazioni ina ttiva nti del recettore d el TSH in 12/17 d e i sog g etti affe tti d a ipe rtireotropine m ia isola ta a carattere fa m iliare.

N e lla fa m iglia A e G è stata id e ntificata la m utazione ina ttiva nte P162A (Fig. 6).

Le caratteristiche funziona li d e lla m utazione P162A sono state d escritte in preced enza d a d e Roux(6). Da g li stud i funziona li em erge che il recettore

in vitro in cellule eucariote,pa ri ad 1/10 d i que lla d e l recettore selva g g io.

Inoltre,g li stud i d i le g a m e e vid e nziano che il recettore m utato ha una

rid otta e spressione sulla superficie cellula re.

La m utazione P162A è stata d escritta a nche d a a ltri autori (4-10) e a d

e sem pio nel la voro d i Re fe toff (5),d ue m e m b ri d e lla stessa fa m iglia

presentava no la m e d e sim a m utazione in e terozig osi. La m a d re a ve va un

ipotiroid ism o seve ro (TSH = 99 µU/m l),m e ntre nel figlio il va lore d e l

TSH era sug g estivo d i un ipotiroid ism o lieve (14 µU/m l). Q uind i la stessa m utazione era responsab ile d i un fenotipo d i d ive rsa g ravità.

N e i nostri pa zienti portatori d e lla m utazione i va lori d i TSH erano

rispettiva m e nte 18,9 µU/m l ne lla proposita e 6.3 µU/m l ne l figlio.

E’ quind i ve rosim ile che l’espressione d e l fe notipo,in que sti ed a ltri

sog g e tti,possa e ssere m od ula ta d a a ltri fa ttori,com e a d esem pio la

funzione d i altre proteine im plicate nella trasd uzione d el seg na le,o

l’interferenza d i fa ttori am b ientali,qua li l’apporto iod ico.

U n a spetto peculiare d e lla proposita d e lla fa m iglia A è che ne l corso d i

uno d ei controlli annua li,d opo circa 2 a nni d a lla prim a osserva zione e in

a ssenza d i terapia con L-Tiroxina ,la pa ziente ha presentato un qua d ro d i

franco ipotiroid ism o (TSH = 60 µU/m l) in concom itanza con la com pa rsa d i anticorpi anti-tireog lob ulina e a nti-tireope rossid a si positivi ad a lto

titolo. Inoltre,l’ecog rafia tiroid e a m ostrava una g hiand ola d i norm a li

d im e nsioni,m a con un a spetto ecog rafico ipoecog eno,tipico d ella

tiroid ite a utoim m une,chiaram e nte d ive rso rispetto a que llo d ella prim a

La pa ziente inoltre rife riva la com pa rsa d i astenia,d ifficoltà ne lla concentrazione e stipsi. All’esam e ob iettivo la cute a ppa riva secca. La

pa ziente è stata pe rtanto trattata con L-Tiroxina a d osi sostitutive,con

norm a lizza zione d e l va lore d e l TSH.

N oi riteniam o che l’associazione tra m utazioni o polim orfism i d e l recettore d e l TSH e lo sviluppo d i tiroid ite a utoim m une sia un evento d e l tutto occasiona le; tuttavia in pa ssato è stato proposto che un recettore m od ificato potreb b e essere im plicato ne ll’inizio d el processo

a utoim m une tiroid e o,m a in rea ltà que sto fe nom eno non è m a i stato

d im ostrato (9). Infa tti,a lcune va rianti alle liche d e l recettore d e l TSH sono

state d escritte,a d e sem pio,in pa zienti affe tti d a M orbo d i Ba sed ow, a ltra m a la ttia a c a rattere a utoim m une . Tuttavia la preva lenza d i que ste va rianti alle liche non è d iffe rente d a que lla riscontrata nella popola zione norm a le d i controllo non a ffe tta d a pa tolog ia a utoim m une (17).

N e lla fa m iglia B a b b iam o id entificato una m utazione ina ttiva nte d e l g e ne d e l recettore d e l TSH m a i d e scritta in letteratura.

La nuova m utazione d a noi id e ntificata,la L252P,è stata stud iata a nche

d a l punto d i vista funziona le.

In pa rticola re la FACS a na lisi ha e vid e nzia to,d opo espressione in cellule

e ucariote,un b a sso livello d ’espressione d e l recettore m utato L252P sulla

supe rficie cellula re. Dopo perm e a b ilizza zione d elle cellule con saponina , il recettore m utato è stato localizza to a ll’interno d e lla cellula . Gli stud i d i

le g a m e con 125_{-I ha nno confe rm a to che il recettore m utato ha un b a sso}

Pe r tali m otivi le cellule trasfe ttate con il recettore m utato L252P m ostrano una scarsa risposta in term ini d i prod uzione d i AM Pc d opo stim olo con concentrazioni crescenti di bTSH (Fig.10).

Il com portam e nto funziona le d i questa m utazione in vitro non d ifferisce d a que llo g ià d escritto in letteratura pe r altre m utazioni ina ttiva nti del g e ne d e l TSHr ed è responsab ile d el fenotipo osserva to.

In pa rticola re qua nd o la m utazione ina ttiva nte è presente in eterozig osi

sem plice,il fenotipo che ne d e riva è que llo d i una resistenza pa rziale a l

TSH d i tipo d om ina nte; in a ltri term ini,nonostante la coe sistenza d e l

recettore selva g g io d el TSH e d el recettore m utato, tale a nom a lia si

e sprim e in og ni m od o con il qua d ro d e ll’ipe rtireotropine m ia,seppur in

form a lieve o m od erata.

Il m eccanism o m olecola re che può g iustificare que sto com portam e nto d a

pa rte d e lla m utazione, non è a ncora d e l tutto chiaro. L’ipotesi più

accred itata è che il recettore m utato eserciti un e ffe tto “d om ina nte ne g a tivo” sul recettore selva g g io d e l TSH che porta a sua volta a d una rid otta e spressione d e l recettore stesso sulla supe rficie cellula re.

N e lla fa m iglia E è stata trova ta una d uplicazione 4b p in posizione 41 (41TGCAins) che era responsab ile d e llo stop prem a turo ne l cod one 62 Q 8fsX62 (Fig.11). In questo caso l’inserzione d eterm ina va la form a zione d i una proteina troncata con incapacità funziona le .

N e lla fa m iglia F è stata riscontrata una m utazione ina ttiva nte il g ene d e l

recettore d e l TSH g ià d e scritta in le tteratura,D410N (6). Gli stud i

funziona li sulla m utazione D410N m ostrava no che il recettore m utato

d i trasd uzione d el se g na le. Ciò ind ica che,in questo tipo d i m utazione,il d ife tto è pa rziale.

In pa rticola re la m utazione D410N è stata d e scritta in un neona to con ipotiroid ism o cong enito che presentava una g hiand ola tiroid e a in sed e, lieve m e nte ing rand ita. Q uesta m utazione e ra presente in form a e terozig ote.

Le m utazioni id entificate nel nostro g ruppo d i stud io sono tutte fa m iliari, in a ltre pa role presenti in d ue o più m em b ri d i una stessa fa m iglia.

Q uesto concord a con i d a ti riportati in le tteratura,ne i qua li tutte le

m utazioni ina ttiva nti de l g e ne d e l TSHr ad og g i d escritte sono state id e ntificate in m e m b ri d i una stessa fa m iglia(5-11).

In letteratura sono d escritte 16 fa m iglie con Re sistenza tiroid e a a l TSH d ovuta a m utazioni ina ttiva nti d e l g ene d e l TSHr ed in pa rticola re Alb e rti (11) ha recentem e nte d e scritto un’ele va ta preva lenza d i m utazioni ina ttiva nti de l TSHr in 10 b a m b ini affe tti d a ipotiroid ism o cong e nito a ppa rtenenti a 4 fa m iglie. In 4 b a m b ini erano presenti m utazioni ina ttiva nti il recettore d el TSH e in questi casi anche il pa d re o la m a d re a veva no la stessa a nom a lia. In un caso fa m iliare sono state id e ntificate d ue m utazioni in e terozig osi com posta; ne i restanti 9 casi le m utazioni e rano in eterozig osi sem plice.

N e lla nostra casistica d i pa zienti nessun sog g etto,a d eccezione d e l

proposito d e lla fa m iglia E,è stato id entificato a llo screening ne ona tale

pe r l’ipotiroid ism o cong enito,perché na to prim a d e ll’introd uzione d i

que sta ind a g ine che risale a g li anni ’80. Com unque,un a spe tto

pa rte d e i casi d i ipe rtireotropine m ia isola ta può non essere d iag nosticata a llo screening neona tale pe r l’ipotiroid ism o cong enito.

N e i la b oratori d ei centri d i scree ning ,infa tti,i ne ona ti affetti da

ipotiroid ism o cong e nito sono id e ntificati qua nd o a lla na scita il va lore d e l

TSH risulta m a g g iore a 15-20 µU/m l. In que sti pa zienti,a c a usa d e l lieve

d ife tto,il sistem a d i d osag g io d e l TSH sierico può non risultare

sufficientem e nte sensibile.

U n’ altra im portante osserva zione è che ne lle fa m iglie C e D d ue m e m b ri

d i og nuna ,rispe ttiva m e nte m a d re e figlia,presentava no un qua d ro d i

ipertireotropine m ia isola ta,m a l’ana lisi g e ne tica d el TSHr non ha

id e ntificato m utazioni ina ttiva nti del TSHr.

In letteratura sono d escritti altri casi fa m iliari nei qua li d iversi m e m b ri d i

una stessa fa m iglia ha nno una ipertireotropine m ia isola ta,in a ssenza d i

m utazioni ina ttiva nti d el g e ne d e l TSHr o d i alterazioni a carico d ella proteina Gsalfa .

In pa rticola re ne l la voro d i Xie e t al.(26) sono state d escritte tre fa m iglie con ipe rtireotropine m ia isola ta nelle qua li l’ana lisi g enetica d el g ene d el TSHr non ha e vid enziato a lcuna m utazione ina ttiva nte d e l TSHr.

N e l nostro la voro a b b iam o a nche d e scritto 40 casi sporad ici d i ipertireotropine m ia isola ta ne i qua li l’ana lisi g enetica d el g ene d e l TSHr non ha id e ntificato a lcuna m utazione.

L’ ipotesi sul possibile m eccanism o responsab ile d i questi qua d ri d i

ipertireotropine m ia isola ta,sia sporad ica che fa m iliare,non è chiara.

Consid e rand o i preced e nti d a ti presenti in le tteratura e quelli presenti nel

recettore d e l TSH rappresentino,in a ssenza d i autoim m unità,un raro e vento nella pa tog e ne si d e ll’ipotiroid ism o sub clinico in form a sporad ica. E’ pe rciò consiglia b ile che le ind a g ini gene tiche per lo stud io d e l recettore d e l TSH siano lim itate a lle form e d i ipotiroid ism o a carattere fa m iliare. Da l punto d i vista d e lla pratica clinica è necessario tuttavia e sclud e re che l’ipe rtireotropine m ia isola ta sia conseg ue nte a ll’assunzione d i fa rm aci pe rchè a d esem pio a lcuni pa zienti in terapia fa rm acolog ia con litio o a m iod a rone possono a ve re un qua d ro d i ipe rtireotropine m ia isola ta. Tutte le form e d i ipe rtireotropine m ia isola ta d e vono poi essere d istinte d a que lle form e d i ipotiroid ism o lieve d ovute a d un’alterazione d ella b ioa ttività d e lla m olecola d el TSH. Anche in que sti casi il fenotipo sarà

caratterizza to d a un increm ento d e l va lore d e l TSH,la cui entità

d ipend e rà d a l g rad o d i b ioina ttività d e lla m olecola d e l TSH (b ioa ttività rid otta o a ssente)(32-36).

Il test d i stim olo con TRH può e ssere utilizza to com e m etod o d i va lutazione d ella b ioa ttività d e l TSH in vivo.

Altri casi d i ipe rtireotropine m ia isola ta non d ovuti a m utazioni ina ttiva nti de l g e ne d el TSHr possono e ssere in rea ltà form e d i tiroid ite a utoim m une in a ssenza d i seg ni bioum orali ed ecog rafici d i a utoim m unità tiroid e a (2). In questi casi è utile seg uire il pa ziente ne l tem po poiché è prob a b ile che se il m eccanism o è a utoim m une, l’ipotiroid ism o è d e stina to a d e volve re ve rso una form a più g rave ,con la com pa rsa d i anticorpi anti-tireog lob ulina e a nti-tireope rossid a si.

Il pa ziente a ffe tto d a ipotiroid ism o sub clinico è solitam e nte a sintom a tico, m a a ttente ind a g ini ha nno d im ostrato com e queste a lterazioni bioum orali

correlino con lo sviluppo d i com plicanze che ha nno ripercussioni sulla

qua lità d e lla vita,le capacità cog nitive ,i livelli d i lipid i,il ritm o e la

funziona lità card iaca,la m ine ralizza zione d e ll’osso e il processo d i

a terog e nesi(1).In pa rticola re,l’ipotiroid ism o presente in età ne ona tale o

ne ll’ infa nzia,a nche se lieve , può essere causa d i alterazioni

ne uropsicolog iche o a lterazioni d ella crescita som a tica.

Pe r qua nto rigua rd a la sintom a tolog ia d e i pa zienti stud iati in questo la voro non sono state riscontrate anom a lie cliniche im portanti.

Alcuni autori sug g e riscono che pa zienti affe tti da ipotiroid ism o a nche lieve possano sviluppa re a lterazioni m e tab oliche qua li l’ increm ento d e l

colesterolo totale,d el colesterolo-LDL,d e i triglicerid i,d ell’apoproteina

A1 (ApoA1),d ell’Apoproteina B (ApoB),d e lla liporpoteina (a ),

increm e nto d ei livelli sierici d i m iog lob ina ,un eccesso d i prod uzione d i

acid o la ttico d urante l’esercizio fisico(1-2).

In tutti i nostri 57 sog g etti affe tti d a ipe rtireotropine m ia isola ta a b b iam o e seg uito un d osa g g io d i alcuni d e g li ind ici pe riferici d i ipotiroid ism o:

profilo lipid ico com ple to (cole sterolo totale,LDL,HDL,triglicerid i),

fe rritina ,prove d i funzione epa tica (SGO T,SGPT),LDH (Fig. 4). In tutti i

sog g e tti i va lori erano nella norm a ,sug g e rend o che l’ipotiroid ism o a ve va

scarsi effe tti a live llo m etab olico.

U n netto increm e nto d el va lore d e l cole sterolo totale e d ei triglicerid i è

stato osserva to sola m e nte nella proposita d ella fa m iglia A,in

concom itanza d e ll’ insorgenza d i ipotiroid ism o franco d opo lo sviluppo d e lla tiroid ite a utoim m une.