L’infezione polmonare in FC è caratterizzata da patogeni peculiari, fra cui
P. aeruginosa rappresenta il principale patogeno causa di maggior
morbilità e mortalità. Tuttavia in questa ultima decade numerosi studi (57, 58) hanno mostrato che altri batteri gram negativi, in particolare A.
xylosoxidans e S. maltophilia possono avere un’ importanza clinica in FC.
Diversamente per altri batteri non fermentanti che risultano emergenti nei campioni FC, quali Ralstonia e i cosiddetti “Burkholderia cepacia-like”, non è stato ancora dimostrato un vero ruolo patogeno.
Quindi in questo studio sono stati analizzati batteri GNNFNC allo scopo di ampliare le conoscenze sulle loro caratteristiche così da permettere una migliore comprensione sulla ricaduta clinica e sulle possibilità terapeutiche in pazienti colonizzati da tali microrganismi.
Presso il Centro di cura Regionale FC di Genova sono stati analizzati 3089 campioni fra il 2010-2016, da essi sono stati isolati 115 (3.7%) A.
xylosoxidans e 140 (4.5%) S. maltophilia. I dati presenti in letteratura
mostrano una variabilità sull’incidenza di questi gram negativi nei diversi centri FC. In America il report della CF foundation riporta 4.4% per A.
37 microrganismi in FC riportano dati contrastanti. In particolare un lavoro di Lambiase et al (2011) riporta dei valori di incidenza più alti: A.
xylosoxidans circa 7% mentre S. maltophilia 19% circa (59). Diversamente
un altro studio italiano del 2009 riporta un incidenza più bassa di A.
xylosoxidans 3%, mentre per S. maltophilia tra il 7-11% (60). In fine il
centro FC di Roma La Sapienza descrive una situazione analoga alla nostra: A. xylosoxidans 3%, S.maltophilia 5.8% (61).
Questa importante variabilità potrebbe essere riconducibile ad una errata identificazione e/o ad un mancato isolamento di questi patogeni: spesso in questi pazienti la co-infezione con P. aeruginosa con fenotipo cronico può mascherare la presenza di altri isolati, in particolare su Mac Conkey Agar le colonie mucoidi possono rendere impossibile l’isolamento di altre specie. Oltre alle difficoltà di isolamento spesso anche i sistemi identificativi utilizzati possono dare una misidentificazione di questi batteri, portando ad una sottostima dell’incidenza di alcune specie del gruppo GNNFNC.
A tal riguardo nel nostro studio abbiamo valutato e comparato l’efficacia di tre sistemi identificativi: API 20NE, VITEK2 Compact e MSVitek (Maldi- Tof). Tutti i sistemi identificano S. maltophilia con ottime percentuali di identificazione (99.9%), mentre per A. xylosoxidans sia il sistema API 20NE che MSVitek (Maldi-Tof) presentano delle problematiche: il primo in circa il 20% degli isolati porta ad una mancata identificazione con profili
38 inaccettabili, mentre il secondo sistema, pur portando nel 100% degli isolati ad una corretta identificazione del genere Achromobacter , non riesce a discriminare fra le due specie xylosoxidans e denitrificans. In letteratura altri studi hanno comparato l’identificazione di specie con sistemi biochimici e di spettrometria di massa e i risultati pubblicati sono in linea con quelli riportati nel nostro studio. In particolare il sistema Maldi- Tof è risultato essere il sistema identificativo più accurato, tuttavia permane un problema legato ai profili presenti nel database di riferimento, in quanto lacune in alcuni profili proteici possono portare ad una mancata o errata identificazione di specie. Questa problematica è insorta nel nostro studio durante l’identificazione di batteri quali Pandoraea sputorum e Bordetella
bronchiseptica che sono state identificate esclusivamente con spettrometria
di massa dopo aggiornamento del database presente nel software dedicato. Per quanto riguarda gli altri microrganismi emergenti studiati, i dati di incidenza che sono molto bassi (intorno all’1%) sono in linea con altri lavori pubblicati da altri centri FC italiani. In particolare due studi di Lambiase e collaboratori riportano un numero di isolamenti di microrganismi come Sphingobacterium e Cryseobacterium con specie (spiritivorum, multivorum e indologenes e meningosepticum
rispettivamente) del tutto analoghe alle nostre (62, 63).
O. anthropi rimane un microrganismo opportunista poco descritto in
39 a Sphingobacterium e Cryseobacterium spp. dimostra una bassissima incidenza tra i nostri pazienti.
La crescita su terreno selettivo per B. cepacia complex (BCSA agar) di questi ultimi patogeni emergenti descritti crea un’ulteriore difficoltà tecnica per il laboratorio di microbiologia della FC, in quanto aumenta il rischio di una misidentificazione di tali patogeni con B. cepacia che rappresenta invece un patogeno importantissimo per i pazienti FC. Nel nostro laboratorio le tecniche utilizzate hanno mostrato che sia il sistema automatico Vitek2 Compact che il Maldi-Toff sono in grado di portare ad un’ottima identificazione di queste ultime specie con un intervallo di confidenza del 99.9% .
Questi GNNFNC oltre a rappresentare una problematica ancora legata all’identificazione di specie, sono inoltre caratterizzati da un pattern di resistenze antimicrobiche che rende la terapia antibiotica una vera sfida per il clinico.
La conoscenza dei profili di antibiotico-suscettibilità può aiutare il clinico a creare protocolli terapeutici mirati per pazienti colonizzati da questi patogeni. A tale scopo nel nostro studio abbiamo anche valutato il pattern di sensibilità di questi microrganismi alle maggiori classi di antibiotici utilizzati nel trattamento dei pazienti FC.
Ad oggi l’interpretazione degli antibiogrammi di batteri GNNFNC rappresenta una difficoltà, in quanto i criteri interpretativi definiti da
40 EUCAST non prevedono dei breakpoint correlati a queste specie. In questo studio abbiamo quindi deciso di utilizzare come breakpoint i valori di Pk/Pd definiti da EUCAST 2017.
In letteratura si descrive A. xylosoxidans come generalmente sensibile all’imipenem, al meropenem, alla piperacillina-tazobactam, al ceftazidime, al cloramfenicolo, alla minociclina, al trimetoprim-sulfametossazolo e invece resistente alle penicilline, al cefotaxime, al ceftriaxone, all’aztreonam e agli aminoglicosidi. La sensibilità ai fluorochinolonici variabile. Nello studio condotto dal gruppo de La Sapienza di Roma, è emersa una resistenza agli aminoglicosidi e alla ciprofloxacina, mentre ceftazidime e imipenem sembrano essere le molecole più attive su questo germe. Anche nel nostro studio i carbapenemi e i betalattamici risultano i più efficaci, anche se i nostri ceppi risultano più sensibili alla piperacillina/tazobactam che al ceftazidime. Secondo la definizione, data dalla CF foudation, di ceppo multi resistente (MDR), per cui un ceppo è definito MDR se mostra resistenza agli agenti di due o più delle maggiori classi di antibiotici, il 90% dei ceppi di A. xylosoxidans analizzati in questo studio risulta essere MDR.
S. malthophilia è resistente a differenti classi di antimicrobici.
All’espressione di diversi meccanismi di resistenza, sia innati che acquisiti, è da attribuire la resistenza agli antibiotici betalattamici, ai chinoloni, ai carbapenemi, alle cefalosporine, anche se alcuni ceppi sono sensibili al
41 ceftazidime. Levofloxacina e trimetoprim/sulfametossazolo sono i farmaci più efficaci. Anche nel nostro lavoro queste due molecole risultano essere le più efficaci su S. maltophilia, anche se solo il trimetoprim/sulfametossazolo risulta attivo sul 90% dei ceppi. Quest’ultima molecola infatti rappresenta il farmaco di scelta nel trattamento delle infezioni da S. malthophilia, e ad oggi è l’unico antibiotico per cui sono disponibili i breakpoint EUCAST. La percentuale di ceppi MDR è elevata anche per questo patogeno il cui trattamento può risultare quindi difficile. In presenza di ceppi MDR, come indicato da Eucast, è sempre consigliabile utilizzare associazioni di farmaci.
Per quanto riguardo Chryseobacterium e Sphingobacterium gli antibiotici più attivi risultano essere i fluorochinoloni (ciprofloxacina e levofloxacina) e il trimetoprim/sulfametoxazolo, mentre non sembrano avere nessuna attività gli aminoglicosidi, nello specifico amikacina. Ceppi di
Chryseobacterium spp. inoltre risultano resistenti ai carbapenemi
(meropenem 100% R). I nostri risultati sono in accordo con i dati emersi negli studi di Lambiase et al. su Chryseobacterium e Sphingobacterium. Come già emerso dal programma di sorveglianza antimicrobica “Sentry” entrambe le specie sono rappresentate da una elevata percentuale di ceppi MDR che rappresentano una complicanza nel trattamento delle riacutizzazioni polmonari in pazienti colonizzati da questi batteri.
42 Infine Ochrobactrum anthropi è generalmente sensibile agli aminoglicosidi, ai chinoloni e al cotrimoxazolo; viceversa è resistente ai beta-lattamici tranne che ai carbapenemi. Nel nostro studio infatti i ceppi analizzati risultano sensibili al meropenem.
In conclusione questo studio conferma la forte variabilità all’interno della complessità dei campioni FC di questi microrganismi, di cui non sono ancora chiari la rilevanza clinica e il ruolo nel deterioramento polmonare. Si conferma la caratteristica di multi resistenza per la maggioranza di questi batteri, fattore che ha importanti ricadute sul trattamento antimicrobico del paziente colonizzato. Risulta quindi evidente la necessità di avvalersi di metodiche e tecnologie idonee che consentano un costante monitoraggio e studio delle resistenze di questi GNNFNC per definirne il vero ruolo patogeno in pazienti FC.
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