Discussione

I risultati dello studio mostrano che la percentuale degli operatori sanitari contagiati all’AOUP è inferiore rispetto ai dati regionali e nazionali.

Il Rapporto percentuale dei casi di infezione da SARS-CoV-2 tra gli operatori sanitari registrati in Italia, in Toscana e nella zona Pisana rispetto al numero totale di casi del SARS-CoV-2 dimostra che il personale sanitario dell’AOUP ha una percentuale di contagiati più alta rispetto all'Italia, ma inferiore a quella della Toscana.

La fascia di età in cui si osserva la maggior parte dei casi è quella dei 50-59enni ed è la stessa nei dati regionali e nei dati dell’AOUP.

La grande differenza nella fascia d'età >70 anni tra i dati regionali e i dati dell'AOUP si spiega con il fatto che in questa fascia d'età le persone sono in pensione e non lavorano.

Il personale medico dei reparti di cardiologia (7 casi, 11%) e di medicina d’urgenza (7 casi, 11%) è stato il più colpito da coronavirus – SARS- CoV 2. È seguito dal personale dei reparti di endocrinologia (4 casi, 6%), ginecologia e ostetrica (4 casi, 6%), pneumologia (4 casi, 6%), anestesiologia e rianimazione (3 casi, 4,6%), chirurgia generale (3 casi 4,6%), malattie infettive (3 casi, 4,6%), medicina interna (3 casi, 4,6%), nefrologia (3 casi, 4,6%), neonatologia (3 casi, 4,6%), neurologia (3 casi, 4,6%), terapia intensiva (3 casi, 4,6%), altro (urologia, oncologia, epatologia, geriatria, chirirgia della mano,psichiatria) (15 casi, 23,2%).

All’AOUP ci sono stati più casi di contaminazione tra il personale che non stava trattando il COVID-19 come una patologia primaria. Ciò si spiega con il fatto che il personale di anestesiologia e rianimazione è più protetto con i DPI e le misure preventive, d'altra parte si spiega con il fatto che i pazienti ricoverati che avevano il COVID-19 avevano anche molte comorbidità, che richiedevano l'intervento di molti specialisti, soprattutto cardiologi.

I risultati indicano che la percentuale di casi gravi è diminuita. Ciò trova spiegazione da una parte nella la strategia di allargamento dell’offerta dei test

diagnostici, che ha fatto emergere casi di infezione con nessuna manifestazione della malattia o con una sintomatologia blanda. Dall’altra è ipotizzabile che ciò sia dovuto anche ad un abbassamento della carica virale conseguente alle misure di distanziamento fisico e all’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, in particolare delle mascherine. Attualmente sono i servizi territoriali quelli maggiormente impegnati nella gestione dei casi COVID-19.

Gestione della situazione all’AOUP

Per garantire la sicurezza sono stati sviluppati i percorsi che il paziente dovrà fare dal momento della presentazione in PS (o della individuazione di un caso sospetto tra i pazienti già ricoverati per altri motivi o ambulatoriali) fino alla diagnosi corretta e alla sua presa in carico da parte delle strutture assistenziali individuate.

In caso di presentazione spontanea in PS di un paziente che possa rientrare nei criteri clinico-epidemiologici di “caso di infezione da SARS-CoV-2” – COVID-19 – è fondamentale l’identificazione precoce di tutti i “possibili casi sospetti”, in modo da adottare immediatamente le procedure di prevenzione della trasmissione riducendo al minimo i possibili contatti. A tale scopo è stato messo a punto del materiale infografico multilingue (italiano/inglese/cinese) e predisposti specifici percorsi, a partire dall’esterno del PS con un avamposto di pre-triage, costituito da una tenda pneumatica opportunamente allestita e posizionata davanti all’ingresso del PS, identificata come “Tenda pre-triage.”

All’interno della tenda pre-triage, un infermiere (infermiere di pre-triage) opportunamente protetto con i DPI previsti accoglie tutti i pazienti che accedono al PS (compresi coloro che verranno destinati ad un percorso di Fast-Track) e procede a:

- offrire attivamente a tutti l’igiene delle mani ed una mascherina; - rilevare la temperatura corporea tramite termometro laser;

- intercettare i pazienti con febbre o tosse o altri sintomi respiratori, evidenziando tra questi, coloro che presentino criteri epidemiologici compatibili con il sospetto di caso di COVID-19;

- allertare immediatamente i colleghi del “Triage” per la presa in carico dei casi sospetti presso l’AREA COVID;

- avviare i pazienti esclusi da tali criteri nell’AREA NON COVID”;

Se il paziente arriva tramite 118 l’operatore della centrale operativa 118 che prende in carico la chiamata, avvalendosi della “Scheda di autovalutazione/valutazione del rischio di infezione da coronavirus”, verifica se il paziente risponde ai criteri per essere definito “possibile caso sospetto”. In caso affermativo, l’operatore CO 118 contatta il triage del PS avvisandolo dell’arrivo di un “possibile caso sospetto” di infezione COVID-19.

L’infermiere di triage del PS provvede ad informare il Medico di PS (o il Pediatra presente nell’ambulatorio pediatrico di PS) dell’arrivo del paziente.

All’interno del PS, ai fini di una corretta gestione dei pazienti con sospetto COVID, sono stati identificate 2 aree: un’ Area NON COVID ed un’Area COVID.

Nell’area NON COVID, identificata nella sala trattamento D, vengono accolti tutti i pazienti non ritenuti sospetti COVID.

In ogni caso, anche a questa tipologia di pazienti per i quali si prevede la possibilità di ricovero, viene eseguito il tampone faringo-nasale.

I locali identificati come AREA COVID sono:

- Moduli A – B - C, dei quali il box B4 è a pressione negativa ed in tutti vi è la possibilità di posizionare un respiratore (al momento il PS dispone di 2 respiratori)

- “Stanze di Osservazione 1 e 2” (stanze 139 e 141) ubicate all’ interno della camera calda dedicate ai pazienti clinicamente stabili che non necessitino di assistenza; vi si accede passando esternamente ai locali di PS.

- Ambulatorio Pediatrico COVID, posto nell’area del PS pediatrico e opportunamente identificato.

Il personale che accede all’ Area COVID deve indossare tutti i dispositivi come da “Tavola sinottica delle precauzioni per il personale”.

Una volta che il paziente viene identificato come “possibile caso sospetto” di infezione da COVID-19 viene condotto dall’infermiere di triage dedicato presso uno dei locali dedicati sopracitati.

Quindi provvede a:

- eseguire il triage ed accettazione amministrativa

- informare il medico di PS o il pediatra presente nell’ambulatorio pediatrico di PS

In caso di presenza di un accompagnatore, salvo paziente minore ed alcune eccezioni dovute a necessità, questo sarà invitato ad attendere all’ esterno del Pronto Soccorso per essere valutato in un secondo momento. All’accompagnatore autorizzato verrà fatta indossare la mascherina e verrà fatto accomodare insieme al paziente nella stanza di isolamento.

Il medico di PS (o il Pediatra di PS), allertato dall’infermiere di triage, a sua volta:

a) Si reca nella stanza di isolamento ed effettua una valutazione delle condizioni cliniche; in base all’ approfondimento anamnestico e clinico potrà:

- escludere che il paziente sia un caso sospetto di infezione da COVID-19 e quindi sospendere l’isolamento (se non ne sussiste la necessità per altre cause) proseguendo la gestione del paziente attraverso le procedure più idonee

- confermare che il paziente rientri nei criteri di caso sospetto, basandosi sui seguenti criteri clinici definiti dalla RT nel documento “Linee di indirizzo per la gestione del percorso COVID-19 in ambito ospedaliero”:

Il livello 1 è un paziente con sintomi non specifici come febbre, tosse, mal di gola, congestione nasale, malessere, mal di testa, dolore muscolare (non necessariamente sintomi respiratori), non segni di disidratazione, non segni di polmonite, no sepsi o dispnea; no ipossia da EGA (SpO2 >94% aria ambiente), Rx torace standard negativo. Il paziente è dimissibile a meno della presenza di co- morbosità che possano essere associate al passaggio ad un livello di gravità superiore o che necessitino di trattamento specifico in regime di ricovero. Per i pazienti dimissibili stabilire collegamento con Unità Speciali di Continuità Assistenziale e di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia. Per i pazienti dimissibili non è opportuno eseguire il tampone faringo-nasale in PS, spetterà al le strutture territoriali la valutazione della sua eventuale esecuzione.

Il livello 2 è un paziente con febbre, addensamenti polmonari a RX torace oppure insufficienza respiratoria con P/F>200 e/o FR 25-30 atti/minuto. All’ingresso AREA COVID PS eseguire tampone faringo-nasale. Il paziente non necessita di supporto ventilatorio, può necessitare di O2 terapia ad alto flusso in genere < 15 lt/min. Paziente non dimissibile, da ricoverare in degenza ordinaria COVID con Ossigenoterapia e stretto monitoraggio.

Il livello 3 è un paziente con febbre e/o FR > 30 atti/min , all’EGA P/F 100- 200, e/o addensamenti polmonari multipli a RX torace. All’ingresso AREA COVID PS eseguire tampone faringo-nasale. In base al profilo di rischio valutare se il paziente va ricoverato in degenza ordinaria COVID o in subintensiva per ossigenoterapia ad alti flusso o ventilazione meccanica non invasiva (in spazi con caratteristiche strutturali e con interfacce che possano garantire la sicurezza degli operatori ed il monitoraggio del paziente). Stretto monitoraggio per eventuale trattamento in ambiente COVID intensivo.

Il livello 4 è un paziente Paziente con insufficienza respiratoria grave o quadri da Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS), alta probabilità di supporto invasivo e gestione in area COVID intensiva. All’ingresso AREA COVID PS eseguire tampone faringo-nasale. Monitoraggio continuativo dei parametri.

Un operatore del PS (medico PS/pediatra PS o infermiere PS) provvede all’esecuzione del tampone faringo-nasale.

Un infermiere del PS o del Pronto Soccorso Pediatrico provvede quindi alla preparazione dei prelievi per l’invio al laboratorio di virologia.

Ai fini dell’inquadramento ed in base alle caratteristiche del paziente sono raccomandati:

- rilevazione pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura, scala sorveglianza clinica /deterioramento clinico

- Emogasanalisi con rapporto P/F e comunque SpO2 correlata alla Fi O2, frequenza respiratoria

- esami di laboratorio: emocromo con formula, creatininemia, sodiemia, potassiemia, PCR, procalcitonina, AST, ALT, LDH, CPK, coagulazione, fibrinogeno, D-dimero, coagulazione, bilirubina

- RX torace; dare disposizione affinché altri esami diagnostici e/o procedure invasive siano limitati al minimo prima dell’arrivo dell’esito del test ed eseguiti solamente se ritenuti urgenti e non differibili; in tal caso questi debbono essere effettuati, se possibile, direttamente nella stanza di isolamento. Le sopracitate Linee di indirizzo regionali riservano la TC torace, in attesa di riconoscimento diagnostico (tampone naso-faringeo, broncoaspirato nel paziente intubato in PS) nei pazienti con insufficienza respiratoria, a casi selezionati di discrepanza tra quadro clinico-RX torace. A tal proposito si segnala che è stato definito un percorso riservato per l’esecuzione della TAC all’interno della Radiologia PS che viene attivato dal personale della radiologia al momento della richiesta da parte del personale di PS.

Nel caso in cui il paziente necessiti di indagini radiologiche, il medico di PS allerta la radiologia del PS che invia presso la stanza/box visita del paziente, il tecnico di radiologia con l’apparecchio radiologico portatile in caso di richiesta di Rx, oppure un medico radiologo con ecografo portatile in caso di richiesta di ecografia.

Anche in questo caso sia il tecnico che il medico indosseranno i DPI prima di accedere ai locali di isolamento;

Durante le fasi diagnostico-assistenziali è sempre opportune limitare il numero di operatori esposti e utilizzare esclusivamente dispositivi medici dedicati mono- paziente per la rilevazione dei parametri vitali fino a quando il sospetto di infezione COVID-19 non sia stato escluso. Tali dispositivi dovranno essere sanificati all’interno della stanza dopo il trasferimento del paziente alla degenza. A tal proposito i disinfettanti raccomandati dall’OMS sono l’alcool etilico al 70% e i prodotti a base di ipoclorito.

Data la possibilità di un sovraffollamento dei locali del PS sia di Area Covid che area NON Covid, è necessario individuare dei percorsi riservati ai pazienti che

sono ancora in attesa di tampone, ma che per necessità cliniche o per motivi di sovraffollamento devono lasciare i locali del PS.

Percorso per pazienti non sospetti COVID (i pazienti che non presentano quadri clinici non riconducibili ad infezione da SARS-CoV-2 che non richiedano un ricovero immediato, possono attendere l’esito del tampone nelle stanze dell’Incharge Room) e “in destino” in condizioni cliniche stabili.

I pazienti non sospetti covid che accedono con quadri clinici di emergenza e che necessitano di intervento chirurgico immediato o procedure interventistiche, eseguono il tampone in PS o direttamente nella sala operatoria di destinazione/sala interventistica. Al termine della procedura, se l’esito del tampone non è ancora noto, il paziente può seguire i seguenti percorsi:

- Rimanere in sala operatoria intubato e sedato (se le condizioni cliniche lo richiedono ed il tempo per l’esito del tampone è breve e se la sala operatoria non è necessaria per ulteriori urgenze) sotto la responsabilità dell’anestesista e dell’infermiere. Nel caso in cui i tempi di attesa per esito del tampone siano lunghi ed il paziente necessiti comunque di ricovero in area intensiva, l’anestesista valuterà l’opportunità di inviarlo presso la rianimazione dell’AREA BOLLA COVID opportunamente isolato.

- Rimanere nella sala operatoria non sedato sotto la responsabilità del medico chirurgo/interventista e dell’infermiere di sala o in un locale identificato come AREA LIMBO nelle vicinanze della sala operatoria/interventistica.

Nel caso in cui necessiti di ricovero in area intensiva il paziente verrà inviato presso la rianimazione dell’AREA BOLLA COVID. All’arrivo dell’esito del tampone i pazienti, in rapporto alla positività o meno, seguiranno i seguenti percorsi: - Tampone negativo: il paziente verrà inviato nei reparti di Area Non Covid o nella Rianimazione Non Covid

- Tampone positivo: i pazienti verranno inviati nell’area Covid dove verranno seguiti dai vari specialisti di settore (chirurgo, neurochirurgo, maxillofaciale, cardiologo, etc..) o Rianimazione Area Covid

L’equipe chirurgica sarà formata dagli specialisti di riferimento della specialità attivata (quella normalmente prevista in condizioni di normalità) che dovrà accertarsi, prima dell’inizio dell’intervento, della presenza presso il blocco operatorio di tutto il materiale necessario, compresi kit chirurgici “specialistici”, per la tipologia di intervento; in caso di mancanza dovranno attivarsi affinché siano reperiti. Tale equipe sarà responsabile della gestione del paziente fino all’esito del tampone.

I pazienti che accedono con quadri clinici di emergenza/urgenza e che NON necessitano di intervento chirurgico o procedure interventistiche immediati, possono eseguire il tampone:

- in PS per essere poi successivamente inviati presso l’Area Intensiva COVID (in opportuno isolamento) in attesa dell’esito.

- o presso l’AREA LIMBO se il 118 trasporta il paziente (con sintomatologia cardiologica acuta) direttamente presso l’area cardiologica, senza passare dal PS.

All’arrivo dell’esito del tampone i pazienti, in rapporto alla positività o meno, seguiranno i seguenti percorsi:

- Tampone negativo: il paziente verrà inviato nei reparti di Area Non Covid o nella Rianimazione Non Covid (UTIC, Neurorianimazione, Rianimazione CTV, etc..)

- Tampone positivo: i pazienti verranno inviati nell’area Covid dove verranno seguiti dai vari specialisti di settore (neurochirurgo, cardiologo, etc..)

I pazienti sospetti COVID che necessitano di ricovero, ma che presentano condizioni cliniche stabili, attendono l’esito del tampone all’interno dei box. In caso di sovraffollamento il paziente verrà inviato direttamente nella degenza della BOLLA COVID in opportuno isolamento in attesa dell’esito del test. In caso di sovraffollamento anche della BOLLA COVID la destinazione sarà concordata con il responsabile del PS.

In caso di paziente in condizioni critiche che non possano essere adeguatamente trattate in PS (o per mancanza di spazi e attrezzature o per sovraffollamento) il

paziente viene inviato direttamente al ricovero presso l’Area intensiva della Bolla COVID in opportuno isolamento in attesa dell’esito del test.

L’isolamento in un’area adeguata della BOLLA COVID verrà applicato anche a quei pazienti che pur in presenza di tampone faringo-nasale negativo, presentano forte sospetto clinico/radiologico. Per tali pazienti è indicato ripetere il tampone a distanza di 24 ore.

I pazienti sospetti COVID che necessitano di ricovero, ma che presentano condizioni cliniche stabili, attendono l’esito del tampone all’interno dei box. In caso di sovraffollamento il paziente verrà inviato direttamente nella degenza della BOLLA COVID in opportuno isolamento in attesa dell’esito del test. In caso di sovraffollamento anche della BOLLA COVID la destinazione sarà concordata con il responsabile del PS.

In caso di paziente in condizioni critiche che non possano essere adeguatamente trattate in PS (o per mancanza di spazi e attrezzature o per sovraffollamento) il paziente viene inviato direttamente al ricovero presso l’Area intensiva della Bolla COVID in opportuno isolamento in attesa dell’esito del test.

L’isolamento in un’area adeguata della BOLLA COVID verrà applicato anche a quei pazienti che pur in presenza di tampone faringo-nasale negativo, presentano forte sospetto clinico/radiologico. Per tali pazienti è indicato ripetere il tampone a distanza di 24 ore.

Nel caso di un paziente già ricoverato in qualsiasi reparto, che sviluppi una clinica tale da rientrare nei criteri di sospetto per COVID, occorre:

- far indossare immediatamente la mascherina - far igienizzare le mani

- metterlo in isolamento (se possibile in stanza singola altrimenti garantire una distanza di almeno due metri dal letto adiacente, interponendo un paravento)

- eseguire tampone faringo-nasale (eventualmente contattando l’infettivologo per consulenza)

In caso di esito positivo organizzare il trasferimento del paziente presso l’AREA BOLLA COVID.

Se nonostante la riduzione delle attività ambulatoriali e l’azione di “filtro” per pazienti sintomatici eseguita ai checkpoint, pazienti con febbre o tosse o altri sintomi respiratori dovessero accedere alle attività ambulatoriali, prima di procedere all’attività clinico-assistenziale occorre:

- controllare che indossi la mascherina - far igienizzare le mani

- valutare le condizioni cliniche generali in base alle quali indirizzarlo:

- a domicilio fornendogli le indicazioni per attivare immediatamente le strutture territoriali affinchè adottino le misure necessarie (avvisare inoltre il Reperibile della Direzione Medica di Presidio affinchè possa attivare la segnalazione alle strutture territoriali)

- al PS se il quadro clinico lo richiede

Si specifica che prestazioni ambulatoriali e ricoveri programmati, in caso di presenza di sintomatologia febbrile e/o respiratoria dei soggetti destinatari di tali prestazioni, se differibili senza pregiudizio clinico, possono essere rimandate e riprogrammate successivamente (si precisa a tal fine che 180 giorni a decorrere dal 23/02/20 sono sospese le modalità di recupero di bonus/malus).

In caso di paziente pediatrico, attenersi alle indicazioni già fornite nel paragrafo 6.2 riferiti alle possibili modalità di presentazione ed ai relativi percorsi previsti.

All’interno dei locali dedicati al PS Pediatrico sono state identificati due Aree: - Area NON COVID

- Area COVID

Alle quali accedono i pazienti così come screenati dal pre-triage.

Tutti i pazienti che rientrano nei criteri di sospetto COVID o che necessitano in ogni caso di ricovero per altre patologie, sono sottoposti a tampone faringo-nasale. Le possibili destinazioni del paziente in attesa di esito del Tampone, sono le seguenti:

- Paziente paucisintomatico con sospetto COVID, che dopo la valutazione clinica non necessita di ricovero, viene reinviato a domicilio per isolamento domiciliare e presa in carico da parte del Pediatra di famiglia;

- Paziente che necessita di ricovero sia per sospetto COVID o per altra patologia, viene inviato presso il reparto di Pediatria dove opportunamente isolato in attesa dell’esito del tampone.

- se tampone positivo verrà messo nell’AREA COVID

- se tampone negativo verrà messo nell’AREA NON COVID

- Paziente in condizioni critiche non trattabili presso l’AOUP: concordare trasferimento presso l’Ospedale Meyer

- Paziente neonato (età 0-28gg): potrà accedere direttamente all’ambulatorio della Neonatologia ed in caso di necessità di ricovero sarà sottoposto ad esecuzione di tampone faringo-nasale; nell’attesa dell’esito del tampone sarà opportunamente isolato per essere poi collocato, in base all’esito, nell’area COVID o NON COVID predisposte dalla UO Neonatologia 1.(33)

Nell’AOUP, ai fini di garantire la corretta presa in carico e gestione dei pazienti con infezione accertata da COVID-19, è stata individuata un’area ben delimitata, denominata come “BOLLA COVID-19” che interessa le seguenti strutture il cui coinvolgimento avverrà in maniera progressiva e modulare in relazione ad un fabbisogno crescente fino all’individuazione di circa 200 posti letto ordinari e circa 45 letti sub intesivi/intensivi, così come riportato nel seguente elenco:

All’interno della “BOLLA COVID-19” opera un TEAM COVID interprofessionale e multidisciplinare da attivare per la gestione del percorso del paziente COVID che può prevedere la possibilità di utilizzo del personale, anche di altri dipartimenti, normalmente impegnato nelle attività programmate che sono state oggetto di riduzione. Tutto il personale coinvolto nell’erogazione dell’assistenza ai pazienti ricoverati nell’area BOLLA COVID-19 è stato fornito dale corrette indicazioni comportamentali al fine di ridurre il rischio biologico e minimizzare il numero degli operatori esposti e dale indicazioni per un supporto alla gestione clinica durante la degenza e le indicazioni per il percorso post ospedaliero.

Indicazioni generali sono:

1. Organizzare l’accesso all’area in modo da ridurre al minimo il personale sanitario presente in reparto, ma soprattutto nelle camere di degenza, in