5.1 Discussione
Dati sempre più consistenti in letteratura hanno messo in evidenza una possibile relazione tra diabete mellito e sonno (34,35).
E’ stata ipotizzata la presenza di un circolo vizioso tra DM2, obesità e disturbi del sonno. In particolare, il DM2 è associato con l’obesità addominale ed entrambe le condizioni sono associate ai disturbi del sonno che, conducendo a uno stato di veglia alterato, possono indurre stanchezza, inattività fisica, aumento dello stimolo della fame e incremento ponderale. Il meccanismo che mette in relazione diabete e qualità del sonno sembra non essere una relazione lineare, ma una complessa rete multifattoriale neuroendocrino-metabolica (36) di cui fanno parte il sistema nervoso simpatico, l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, la regolazione del centro dell’appetito e il processo infiammatorio cronico che caratterizza l’obesità e il DM2.
La relazione tra DM1A e sonno è stata di recente studiata e in merito alla età pediatrica i dati sono ancora piuttosto scarsi; tuttavia da essi emerge come una relazione tra diabete e alterazioni del sonno nel bambino possa realmente sussistere.
In bambini affetti da DM1A è stata osservata (37,38) una correlazione tra risvegli notturni e variazioni rapide dei valori di glicemia. Inoltre, è stata riportata la presenza di una tendenza complessiva alla riduzione del tempo totale di sonno, con difficoltà all’addormentamento e una riduzione dell’efficienza del sonno (37).
Recentemente, in pazienti diabetici con scarso controllo glicemico, è stata dimostrata la presenza di un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi- surrene, con ipersecrezione di glucocorticoidi (40), associata a eccessiva frammentazione del sonno notturno (41). Infatti le variazioni glicemiche e l’iperinsulinemia, tipiche del diabete mellito, conducono a una risposta allo “stress”, che compromette la continuità del sonno notturno, la sua qualità e la sua architettura.
I dati del presente studio dimostrano, in accordo con quanto riportato da altri (35,37,38), una relazione tra alterazioni glicemiche e qualità del sonno. In particolare, i soggetti con DM1 hanno un’efficienza del sonno significativamente inferiore rispetto ai controlli. Questo parametro, cioè il rapporto tra tempo di sonno effettivo e tempo trascorso a letto, è stato utilizzato in diversi studi come espressione della qualità del sonno.
Nell’ambito dei pazienti è stata eseguita l’analisi multivariata confrontando le diverse variabili espressione del controllo glicemico e della qualità del sonno; anche in questo caso una condizione di scarso controllo glicemico viene significativamente associata ad alterazioni del sonno.
Nello specifico l’efficienza del sonno correla significativamente con il tempo trascorso in ipoglicemia in termini di tempo assoluto e di percentuale sul totale; tale aspetto risulta interessante non solo perché conferma la relazione tra diabete ed alterazioni del sonno, ma pone il paziente diabetico in una situazione di pericolo, contribuendo ad una condizione di ipoglicemia severa nel bambino.
A questo proposito alcuni recenti studi (56,57) hanno suggerito come il sonno inibisca la risposta ormonale controregolatoria all’ipoglicemia.
Altra relazione statisticamente significativa, ma inversa, risulta quella tra i minuti di sonno profondo e la percentuale di tempo trascorso in iperglicemia, cioè maggiore è il tempo trascorso con valori glicemici elevati e minore è la quantità di sonno profondo.
Come precedentemente detto il sonno profondo risulta d’importanza fondamentale nel recupero metabolico particolarmente nell’ambito dei neuromediatori; quindi la carenza di sonno profondo può associarsi a sonnolenza diurna e pregiudicare il controllo glicemico attraverso il rilascio di citochine infiammatorie, inibenti l’uptake di glucosio, e l’aumento della secrezione di ormoni controregolatori (43).
Inoltre il nostro studio ha evidenziato una relazione inversa statisticamente significativa tra i minuti di sonno profondo ed il valore medio della glicemia notturna, evidenziando come non solo le alterazioni rapide dei valori glicemici come già documentato in letteratura (37,38), ma anche il valore
assoluto possa giocare un ruolo determinante nel causare alterazioni del sonno.
Interessante notare come le relazioni statisticamente significative tra quantità/qualità del sonno e andamento glicemico facciano riferimento ai dati inerenti la seconda parte della notte, mentre nella prima parte della notte questa relazione non sussiste in maniera significativa. Ciò a nostro avviso potrebbe essere imputabile al cosiddetto ‘’effetto alba’’, una condizione di iperglicemia che si verifica nelle prime ore del mattino, frequente in età pediatrica e dovuta all’attivazione di ormoni controregolatori (cortisolo, adrenalina, GH, IGF-1). Com’ è noto l’effetto alba è reso più marcato in età pediatrica per la presenza di ormoni della crescita e di altri ormoni legati allo sviluppo sessuale secreti in misura maggiore in questa parte della notte.
Recentemente tra i parametri espressione della qualità del sonno è stato individuato l’attività motoria notturna intesa come movimenti effettuati in posizione di riposo (35). Secondo Trento e collaboratori (35) tale parametro è presente con frequenza significativamente maggiore in
pazienti con DM2 rispetto a controlli sani. In linea con quanto suddetto il nostro studio ha evidenziato come il sonno nei pazienti diabetici sia caratterizzato da una maggiore attività motoria e quindi da un sonno più frammentato e disturbato rispetto ai controlli.
5.2 Conclusioni
Il nostro studio evidenzia una correlazione tra scarso controllo glico- metabolico e alterazioni della quantità/qualità del sonno in soggetti diabetici in età pediatrica. L’efficienza del sonno, risulta significativamente ridotta nei diabetici rispetto ai soggetti sani ed è associata significativamente al tempo di ipoglicemia notturna. Il tempo di sonno profondo, responsabile di un riposo maggiormente ristoratore, è negativamente influenzato dal tempo notturno trascorso in iperglicemia.
L’associazione tra efficienza del sonno e ipoglicemia risulta interessante anche alla luce del potenziale pericolo a cui il paziente diabetico viene
Inoltre nei pazienti diabetici è stato osservato un sonno maggiormente disturbato, rispetto ai soggetti sani, caratterizzato dalla presenza di una maggiore attività motoria in assenza tuttavia di stazione eretta e attività deambulatoria.
I dati emersi dal presente lavoro di tesi risultano essere in linea con quanto evidenziato dai pochi studi presenti in letteratura in età evolutiva. La ricerca futura dovrà meglio investigare in merito ai meccanismi attraverso i quali il diabete e le variazioni glicemiche possano influenzare il ciclo sonno-veglia e viceversa.
Uno scarso controllo metabolico e le variazioni glicemiche conducono ad un cattivo riposo notturno in termini di durata e qualità, i quali a loro volta causano sonnolenza diurna e pregiudicano il controllo glicemico attraverso l’incremento del livello di ormoni controregolatori, a loro volta causa di insulino-resistenza e intolleranza al glucosio, aggravando ulteriormente il controllo glicemico.
La valutazione del sonno dovrebbe quindi essere eseguita di consueto come parte integrante dell’inquadramento diagnostico del giovane
diabetico e la sua ottimizzazione dovrebbe diventare un altro target terapeutico volto al miglioramento del controllo glico-metabolico.
Il recente sviluppo di metodiche sensibili e scarsamente invasive, come l’utilizzo dell’holter motorio-metabolico, ad oggi consente di studiare agevolmente le caratteristiche del sonno e di correlarle con i valori glicemici.
Nell’ ambito dell’inquadramento diagnostico del paziente diabetico quindi sarebbe auspicabile indagare in merito a sonnolenza diurna, abitudini di vita e caratteristiche del sonno, come dormire poco e ingerire un elevato numero di calorie; infatti un sonno disturbato, cattive abitudini di sonno e sonnolenza diurna possono influenzare i pazienti nella fase di veglia non solo dal punto di vista delle funzioni cognitive e psicologiche e delle performance intellettuali e scolastiche ma anche dal punto di visita del controllo glico-metabolico.
Da qui l’importanza anche di una terapia educazionale/comportamentale ed una collaborazione tra pediatra diabetologo, neuropediatra e personale scolastico.
Potremmo dedurre quindi che uno stile di vita sano, con una scelta appropriata dei cibi e con il regolare svolgimento di attività fisica, associato a un sonno di buona qualità e durata possano ottimizzare il controllo metabolico in pazienti con DM1A.
Uno stile di vita sano, infatti, riduce l’attivazione del sistema nervoso simpatico regolando la secrezione degli ormoni controregolatori, dell’ insulina, della leptina e delle citochine proinfiammatorie.
Inoltre la diagnosi e il trattamento dei disturbi del sonno, come la presenza di apnee notturne, potrebbero potenzialmente aumentare la qualità della vita e migliorare il controllo metabolico nei pazienti con diabete mellito tipo 1A.
D’altro canto, il miglioramento del controllo glico-metabolico, può quindi migliorare la qualità del sonno rinforzando un circolo virtuoso tra qualità della vita, sonno e controllo glico-metabolico.
Il pediatra diabetologo ha quindi l’onere di cercare di rendere quanto più possibile il bambino/adolescente e la sua famiglia, aderente alla terapia insulinica e comportamentale, al fine di consegnarlo alla vita adulta e al diabetologo dell’adulto nel miglior stato di salute possibile.
Sonno ad onde lente SWS
Stadio 3 e stadio 4 del sonno N3
Stadio 2 del sonno N2
Stadio 1 del sonno N1
Non-rapid eye movement NREM
Rapid eye movement REM Elettrocardiogramma ECG Elettromiografia EMG Elettroencefalografia EEG Asse ipotalamo-ipofisi-surrene HPA
Apnee ostruttive del sonno OSA
Monitoraggio continuo glucosio CGM
Polisonnografia PSG
Malattia cardiovascolare CVD
Diabete mellito tipo 2 DM2
Diabete mellito tipo 1A DM1A
Sonno ad onde lente SWS
Stadio 3 e stadio 4 del sonno N3
Stadio 2 del sonno N2
Stadio 1 del sonno N1
Non-rapid eye movement NREM
Rapid eye movement REM Elettrocardiogramma ECG Elettromiografia EMG Elettroencefalografia EEG Asse ipotalamo-ipofisi-surrene HPA
Apnee ostruttive del sonno OSA
Monitoraggio continuo glucosio CGM
Polisonnografia PSG
Malattia cardiovascolare CVD
Diabete mellito tipo 2 DM2
Diabete mellito tipo 1A DM1A