Discussione
Nonostante i progressi della chirurgia mininvasiva, la chirurgia epatica maggiore è tuttora eseguita con intervento tradizionale laparotomico nella maggior parte dei centri, a causa della complessità anatomica e del significativo rischio emorragico. Recentemente è stata proposta la tecnica laparoscopica che, in serie limitate di pazienti, si è dimostrata efficace in termini di sicurezza e di successo oncologico. Tuttavia questa applicazione è possibile solo in centri altamente specializzati, per la riconosciuta difficoltà tecnica, dovuta particolarmente alla visione bidimensionale, alla limitazione dei movimenti, alla rigidità degli strumenti e alla difficoltà di coordinamento occhio- mano dovuto anche all’effetto fulcro. Più recentemente è stata proposta l’applicazione del sistema robotico Da Vinci che consente una maggiore precisione, comfort dell’operatore, visione tridimensionale e facile trasduzione dei movimenti della mano agli strumenti. Queste caratteristiche, che consentono di riprodurre con tecnica mininvasiva gli stessi passaggi della chirurgia open, rendono il sistema particolarmente adatto alla chirurgia epatica maggiore, permettendo un controllo ottimale delle strutture vascolari e biliari e minimizzando il sanguinamento e la necessità di emostasi.
I nostri dati osservazionali sul confronto tra chirurgia epatica maggiore tradizionale e robotica sembrano confermare tale ipotesi. Infatti la durata dell’intervento robotico non è risultata significativamente diversa da quella in laparotomia, con una tendenza ad una riduzione progressiva negli anni, verosimilmente per la “learning curve” dell’ operatore. Nel decorso postoperatorio si osservava in particolare che la necessità di trasfuzioni di emazie era fortemente ridotta, rispetto all’intervento laparotomico, ad indicare una trascurabile incidenza di sanguinamento clinicamente significativo durante la chirurgia robotica. Inoltre la durata stessa della degenza postoperatoria robotica era fortemente ridotta. Questi vantaggi osservati, se confermati in più ampie serie prospettiche di pazienti, potrebbero indicare la chirurgia robotica con sistema Da Vinci come una procedura di scelta in gran parte della chirurgia epatica maggiore.
Limitazioni dello studio
Le due serie chirurgiche sono state selezionate solo per genere ed età dei pazienti; il numero relativamente scarso di soggetti non ha consentito un’analisi dettagliata dei risultati in sottogruppi clinici e chirurgici.
E’ verosimile che, specie nei primi anni di applicazione, sia stata selezionata per l’intervento robotico una popolazione di pazienti meno gravi rispetto all’intervento tradizionale; questo fatto può introdurre un bias a favore della chirurgia robotica.
I dati raccolti sono limitati al breve termine del periodo di ricovero. Per tale motivo non è stato analizzato il contronto dei risultati clinici a medio e lungo termine, soprattutto per quanto riguarda l’aspetto oncologico.
Conclusioni
Considerazioni teoriche sulle caratteristiche tecniche e osservazioni crescenti in letteratura suggeriscono l’impiego della metodica robotica con sistema Da Vinci per la chirurgia epatica maggiore, con vantaggi rispetto sia alla chirurgia tradizionale che a quella laparoscopica. I dati raccolti in questo lavoro sostengono questa proposta, pur nei limiti di una serie di pazienti non numerosa e relativamente eterogenea. Studi prospettici più estesi (preferibilmente multicentrici) su casistiche selezionate per dati demografici, parametri clinici e chirurgici sono necessari a questo scopo.
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APPENDICE
Tabella 3 (1-12) - “Dataset” clinico dei pazienti distinti in chirurgia robotica (verde) e chirurgia
laparotomica (giallo).
Tab 3.1
Tab 3.3
Tab 3.5
Tab 3.7
Tab 3.9
Tab 3.11