Le resezioni vascolari rispetto alla pancreasectomie standard sono certamente interventi più invasivi. In letteratura c’è oramai accordo generale sulle validità delle pancreasectomie con resezione della vena vena meseterica superiore o confluenza mesentericoportale mentre sulla resezione arteriosa non vi è ancora parere comune, dato l’alto tasso morbidità e mortalità. Trovare fattori associati alla sopravvivenza in questa categoria di pazienti sarebbe molto utile per poter migliorare le possibili scelte terapeutiche. In letteratura sono vari i fattori anatomo-patologici come la dimensione del tumore il grading,l’infiltrazione vascolare, l’interessamento dei plessi neurali l’infiltrazione del duodeno, il numero di linfonodi metastatici il rapporto linfonodi metastatici e linfonodi asportati il LODDS.
Vi sono fattori radiologici, che sono ancora in fase di studio, come l’interessamento dei gangli celiaci e la morfologia stessa dell’arteria mesenterica superiore
Attualmente ci sono biomarker che sono in valutzione, come il rapporto Neutrofili/Linfociti altro Piastrine/Linfociti che sembrano promettenti anche nel tumore del pancreas avanzato.
Anche se l’unico biomarker associato alla prognosi utilizzato nella pratica clinica allo stato attuale e il
Ca 19.9. Sicuramente influiscono anche le caratteristichedeel paziente soprattutto il perfomance status.
Innanzitutto abbiamo valutato la sopravvivenza dei pazienti nella nostra casistica. La sopravvivenza generale appare accettabile (mediana di 20,7 mesi)
soprattutto confrontata con quella dei pazienti palliati o sottoposti esclusivamente a chemioterapia o chemio-radioterapia.
Anche la sopravvivenza nelle varie sottoclassi appare accettabile, soprattutto per le resezione venose (mediana 20,7 mesi) e arterovenose (mediana 19,6 mesi). Per le arterie (mediana 15,6 mesi). Per consolidare questi risultati accorono studi su un numero maggiore di pazienti. La valutazione dei fattori associati alla sopravvivenza è molto utileper permettere in futuro strategie di trattamento personalizzate e migliori per i vari pazienti.
Purtroppo nella nostra casistica i marker biochimici non risultano statisticamente significativi rispetto alla sopravvivenza eccetto Ca 19.9 .
Tuttavia aumentando il numero di pazienti probabilmente sarà possibilenmigliorare queste osservazioni.
A noi vengono statisticamente significativi i classici fattori anatomopatologici nella poplazione generale, all’univariata risultano quindi significativi linfonodi metastatici rapporto linfonodi metastatici/linfonodi asportati e LODDS;
alla multivariatasolo i linfonodi metastatici ed inoltre la comparsa di emoperitoneo post-operatoria e se il paziente è stato sottoposto ad una laparotomia esplorativa precedente all’intervento.
La laparotomia esplorativa potrebbe influenzare la prognosi perche probabilmente ritarda, l’intervento chirurgico resettivo ed è testimone di come questo tipo di pazienti andrebbero trattati solo in centri specializzati di terzo livello capaci di effettuare direttamente la resezione.
La comparsa di emoperitoneo come dato che influisce sulla sopravvivenza a lungo termine è molto interessante. Ulteriori studi potrebbero evidenziare un ruolo prognostico delle complicanze maggiori in questo tipo di pazienti e pertanto miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e nel supporto anestesiologico
andrebbero a favorire anche il miglioramento della sopravvivenza dopo questo tipo di interventi.
Valutando i fattori associati alla sopravvivenza singolarmente nei diversi tipi di resezione vascolare, ve sono alcuni comuni con la popolaziione generale, mentre altri sono specifici.
Per quanto riguarda le resezioni areteriose il ristretto numero di pazienti preso in considerazione non permette di trarre reali conclusioni. All’analisi multivariata nessun fattore risulta essere un predittore di sopravvivenza. Sebbene nella casistica esaminata alcuni fattori risultano associati alla sopravvivenza nell’ analisi univariata, come i linfonodi ratio, che erano già stati individuati nella popolazione generale e l’ipertensione conìme comorbidità e la durata del ricovero. In particolare la durata del ricovero può essere testimone del fatto che un decorso prolungato con complicanze postoperatorie (raccolte p=0,09); drenaggio post operatorio p=0,09) può incidere in particolar modo su interventi di chirurgia maggiore come le pancreasectomie con resezione vascolare, non solo la sulla mortalità a breve termine ma anche sulla sopravvivenza a lungo termine.
Per quanto riguarda le resezioni venose i fattori statisticamente significativi all’univariata risultano i linfonodi metastatici e lymph node ratio mentre alla multivariata esclusivamente i linfonodi metastatici. Questi fattori anatomopatologici sono riconosciti in letteratura come predittori di sopravvivenza e posso essere utili nella scelta della chemioterapia adiuvante a cui sottoporre i pazienti.
Inoltre in maniera minore, non statisticamente significativa, ma forse sempre per l’esiguo numero di pazienti presi in considerazione, si associano alla sopravvivenza nelle resezioni venose la perdità di peso preoperatoria (p=0,09) e
l’insorgenza dell’emoperitoneo (p=007). La sarcopenia è un fattore riconosciuto anche in letteratura e la valutazione di questo parametro come indice prognostico mediante esami radiologici mirati può risultale utile nelle scelte terapeutiche. Per quanto riguarda l’emoperitoneo si rimanda all’analisi già fatta nella popolazione generale.
Il numero esiguo dipende anche dal fatto di aver voluto selezionare solo pazienti affetti da carcinoma duttale.
In fine per quanto riguarda le resezioni arterovenose i fattori evidenziati dalla univariata sono la laparotomia esplorativa e le varie palliaziioni e la radicalita oncologica (r0). Per quanto riguarda la laparotomia e i vari interventi palliativi preoperatori, soprattutto i pazienti con resezione combinata artero venosa, questo dato raffarza l’evidenza che questo tipo di pazienti dovrebbero sempre afferire ad un centro specializzato di alto livello
Dove sia possibile trattare subito il paziente con interveto resettivo o dove comunque sia disponibili più facilmente degli approcci meno invasi nella trattazione dei sintomi se il paziente è candidato a neoadiuvante (ecoendoscopia per il posizionamento di endoprotesi, drenaggio biliare ecc). Per quanto riguarda la radicalità oncologica è un fattore che nelle varie casistiche non risulta sempre associato alla prognosi soprattutto per l’elevata variabilità nelle tecniche di campionamento utilizzate. Nel nostro centro dove vengono utilizzate tecniche di campionamneto standardizzate questo fattore risulta associato alla sopravvivenza nelle resezioni arterovenose non solo all’analisi univariata ma anche alla multivariata. Questo evidenzia anche come l’intervento chirurgico in questo tipo di pazienti debba essere considerato, in quanto se radicale assicura una sopravvivenza sicuramente superiore alla tecniche di palliazione.
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