Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l'efficacia e la sicurezza di un secondo impianto della valvola di Ahmed in pazienti con glaucoma refrattario. Le procedure ciclodistruttive, selettive e non, possono rappresentare un trattamento
nonostante la loro efficacia in termini di riduzione della IOP, sono gravate da complicanze quali ipotonia marcata, perdita del visus fino alla tisi bulbare.
Abbiamo analizzato 28 (ventotto) pazienti, per un totale di 28 occhi, che necessitavano di un'ulteriore riduzione della pressione intraoculare dopo fallimento del primo impianto valvolare e terapia massimale. Abbiamo raccolto dati fino a 78 mesi osservando un successo fino all’ultima visita di follow-up ma, a causa della riduzione del numero del campione, abbiamo deciso di considerare dati fino a 30 mesi in modo da avere una significatività statistica maggiore.
La valvola di Ahmed utilizzata nel nostro studio è il modello FP7. Secondo i dati riportati da Ishida K, et. al il modello FP7 (silicone) è associato ad un maggior tasso di successo rispetto al modello S2 (polipropilene)71.
I due impianti valvolari maggiormente utilizzati ad oggi sono la valvola di Ahmed e la valvola di Baerveldt. Entrambi hanno dimostrato stessa efficacia nel controllo della IOP in associazione con la terapia farmacologica72; La valvola di Baerveldt,
però, ha avuto un tasso di fallimento legato ad insorgenza di complicanze maggiori rispetto alla valvola di Ahmed73.
La valvola di Ahmed non richiede l'isolamento del muscolo retto, ha un dispositivo interno valvolato che le permette di evitare maggiormente l'ipotonia post- operatoria precoce ed inoltre comporta in misura minore la dissezione congiuntivale.
In letteratura ci sono vari studi sull'efficacia di un secondo impianto valvolare ma solo pochi hanno utilizzato come impianti drenanti la valvola di Ahmed.
Burgoyne et al hanno riportato una riduzione della IOP media del 42% rispetto a quella basale in 22 occhi dopo un secondo impianto drenante, con un follow-up medio di 35 mesi74
Anand et al hanno riportato una riduzione della IOP da 24,7 a 13,6 mmHg in 43 occhi, dopo un follow-up medio di 33 mesi (riduzione del 44% da quella basale)75.
In un altro studio di Hu et al sono stati considerati diversi tipi di combinazioni di shunt valvolari sequenziali, Ahmed-Ahmed (60%) Baerveldt-Baerveldt (20%), Ahmed-Baerveldt (15%) e Baerveldt-Ahmed (5%). I tassi di fallimento a 36 mesi di follow-up per Ahmed-Ahmed, Baerveldt-Baerveldt e Ahmed-Baerveldt erano
50%, 54% e 75%, rispettivamente. I tassi di successo più bassi rispetto agli studi precedenti, sono stati attribuiti all'avere un maggior numero di pazienti con glaucoma neovascolare, circa il 15% nel loro studio76.
Nel nostro studio tutti i nostri impianti erano costituiti dalla valvola di Ahmed e il 7% dei nostri pazienti presentava un glaucoma di tipo neovascolare.
Interessante è lo studio di Fatehi N et al. sull'efficacia del secondo impianto di valvola di Ahmed con un follow-up di 5 anni77. Sono stati considerati 104 pazienti,
per un totale di 110 occhi. Il successo è stato definito da tre criteri:
I- IOP < 21 mmHg e riduzione della IOP del 30%; II- IOP < 18 mmHg e riduzione della IOP del 25%; III- IOP < 15 mmHg e riduzione della IOP del 30%.
Ugualmente al nostro studio, il fallimento e stato stabilito quando i criteri di successo non sono stati raggiunti in due visite consecutive almeno 3 mesi dopo l'intervento, in caso di riduzione dell'acuità visiva ad assenza di percezione della luce ed infine in caso di rimozione dell'impianto valvolare.
I tassi di successo riportati da questo studio sono più bassi dei nostri: ad 1, 3 e 5 anni di flollow-up, secondo il criterio I sono del 70.0%, 62.0% e 56.9% rispettivamente; per il criterio II sono 64.8%, 55.4% e 51.1% rispettivamente ed infine per il criterio III sono rispettivamente del 50.6%, 36.2% e 30.3%.
Probabilmente questi dati sono dovuti al fatto che lo studio di Fatehi N et al presenta un maggior numero di pazienti con glaucoma neovascolare (14%) e pazienti con glaucoma secondario ad angolo chiuso (12,7%), rispetto al nostro studio dove queste percentuali risultano essere inferiori.
Nello studio di Fatehi et al. il numero medio di farmaci è diminuito da 3,4 ± 1,2 al basale a 1,7 ± 1,2 a tre mesi, a 1,8 ± 1,2 a sei mesi, a 1,8 ± 1,2 a un anno, a 1,9 ± 1,3 a due anni, a 1,9 ± 1,3 a tre anni, a 1,6 ± 1,4 a quattro anni e a 1,7 ± 1,3 a cinque anni.
Nel nostro studio, invece, il numero di farmaci medio si è ridotto da un valore medio al baseline di 2,7 ± 0,8 a 0,93 ± 0,9 a 3 mesi, a 1,3 ± 1 a 6 mesi, a 1,2 ± 0,9
studio è stata valutata l'efficacia di un secondo impianto di valvola di Ahmed dopo fallimento del primo in pazienti con glaucoma refrattario78. I risultati di questo
studio sono altrettanto promettenti: la pressione intraoculare media, dove al baseline era mediamente di 27,5 ± 1.2 mmHg, ha subito un decremento del 47% a 12 mesi e del 45% a 30 mesi.
Nel nostro studio, invece, la pressione intraoculare media si è ridotta da un valore medio al baseline di 35,2 ± 7,9 mmHg a 15,6 ± 4,2 mmHg a 3 mesi, a 14,8 ± 3,7 mmHg a 6 mesi, a 15,5 ± 3,4 mmHg a 12 mesi e a 14,4 ± 5 mmHg a 30 mesi; riduzione media del 59% dal basale all’ultima visita di follow-up.
In letteratura sono riportati altri due studi sul secondo impianto della valvola di Ahmed: Smith et al hanno effettuato uno studio su 21 occhi (di cui 19 con un follow-up di almeno 12 mesi) con un follow-up medio di 38,8 mesi in cui la IOP media si è ridotta da un valore al basale di 18,8 ± 4,5 mmHg a 10,8 ± 4,1 mmHg a 12 mesi e a 10,9 ± 4,1 mmHg nell’ultima visita di follow-up. Una riduzione della IOP media del 42% dal basale e un tasso di successo dell’84% (IOP compreso tra 5 mmHg e 21 mmHg)79. Un ultimo studio di Nilforushan et al è stato condotto su
36 occhi con un follow-up medio di 21,4 mesi in cui la IOP si è ridotta da un valore basale medio di 26,9 ± 7 mmHg a 13,28 ±3,6 mmHg a 36 mesi; una riduzione della IOP media del 50% e un successo dell’80% secondo il criterio 1 (IOP ≤21 mmHg) e del 76% secondo il criterio 2 (IOP ≤16 mmHg)80.
Un dato importante emerso dal nostro studio è che l’acuità visiva (espressa in LogMar) è rimasta stabile durante le visite di follow-up passando dal valore medio al baseline di 1,1 ± 0,7 LogMar a 1,2 ± 0,9 LogMar a 30 mesi. Solo lo studio di Nilforushan ha valutato anche questo dato riportando valori simili ai nostri.
Le cause più comuni di fallimento per questi impianti drenanti sono un inadeguato controllo della pressione intraoculare, nonostante la reintroduzione del farmaco, la fibrosi episclerale e la bozza cistica.
In accordo con la letteratura, la principale complicanza post-operatoria che abbiamo riscontrato nel nostro studio è l'edema corneale. Burgoyne et al. e Shah et al. hanno riportato tassi di 45% e 43% rispettivamente74,81, mentre Smith et al. e
corneale79,75. Nel nostro studio, sebbene non ci siano state molte complicanze post-
operatorie, la percentuale di edema corneale è stata di circa il 29%, 8 pazienti di cui solo 2 sono andati incontro ad intervento di cheratoplastica endoteliale (7% del campione).
La percentuale di interventi di cheratoplastica riscontrata invece nello studio di Jiménez- Roman J et al è stata del 1,7%78.
Nel nostro campione non sono state riscontrate complicanze relative allo strabismo come invece ritroviamo, seppur in bassissime percentuali (1% circa) nello studio sia di Fathei et al che di Jiménez-Roman J et al.
Un'altra complicanza riscontrata in 3 occhi nel nostro studio (9,3%) è stata la bozza cistica, risoltasi dopo intervento di revisione della stessa. Nello studio di Jiménez-Roman J et al questa stessa complicanza è stata riscontrata nel 5,2% del campione78.
Altre procedure effettuate dopo il secondo impianto, seppur in una percentuale esigua del nostro campione, sono state: vitrectomia anteriore, iniezione intravitreale di anti-VEGF e accorciamento del tubo valvolare.
In conclusione, dal 1995 ad oggi abbiamo assistito ad una maggiore diffusione e popolarità di questi impianti drenanti tanto da registrare un decremento del numero delle trabeculectomie effettuate82.
Lo studio di Ramulu et al. ha riferito che l'uso di questi impianti drenanti per il trattamento del glaucoma è aumentato del 187% dal 1995 al 2004, mentre la trabeculectomia è diminuita del 53% durante lo stesso periodo83. La crescente
esperienza con questi dispositivi ha portato ad un uso sempre più diffuso nel panorama chirurgico del glaucoma, in particolar modo, negli occhi ad alto rischio di fallimento di trabeculectomia e nelle forme di glaucoma refrattario, che non risponde alla terapia farmacologia.