DISCUSSIONE

La somministrazione di un antipasto misto non glucidico determina un notevole miglioramento della tolleranza a un successivo carico orale di glucosio. In 8 pazienti su 10 la glicemia a 2 ore dall'OGTT raggiunge valori inferiori a 200 mg/dl, criterio che consente di modificare la loro classificazione da diabetici a IGT (alterata tolleranza glucidica).

Durante l'OGTT preceduta dall'antipasto, nonostante i valori glicemici nettamente inferiori, si riscontrano valori ematici di insulina simili a quelli rilevati durante l'OGTT di controllo. Tale riscontro è indice di un miglioramento della risposta β cellulare, intesa come capacità delle cellule β del pancreas di secernere insulina in risposta a determinati valori glicemici. A parità di valori glicemico la concentrazione plasmatica di insulina è notevolmente maggiore in seguito alla somministrazione dell'antipasto rispetto al gruppo di controllo. [Fig. 6]

Il miglioramento della funzione β cellulare potrebbe essere correlato all'aumento dei livelli plasmatici delle incretine. Questi ormoni infatti sono riconosciuti per la loro capacità di stimolare la secrezione delle cellule β. (111) La principale incretina implicata in questo effetto sembrerebbe essere il GIP, poiché i suoi livelli aumentano fin dall'inizio della somministrazione del carico di glucosio e l'entità dell'incremento è maggiore. Il GLP-1 aumenta più tardivamente nello studio è con entità minore, il suo effetto sulla secrezione è quindi dubbio. Nei pazienti diabetici la secrezione incretinica in seguito all'ingestione di proteine o di lipidi isolati risulta invertita, con aumento marcato del GLP-1 e livelli inalterati del GIP. (75) (83) Nel nostro studio si osserva un effetto che è simile a quello osservato in soggetti sani, dove in seguito all'ingestione di proteine o di lipidi si verifica un aumento nei livelli di entrambi, e il GIP ha un incremento maggiore in seguito alla somministrazione di proteine. (69) I pazienti sottoposti a questo studio avevano tutti un diabete di recente insorgenza e non complicato. Probabilmente quindi in questi soggetti non si è ancora

verificata la riduzione dell'effetto incretinico che si osserva nel diabete di più lunga data.. (117) (120)

Gli FFA sono capaci di stimolare la secrezione insulinica, anche se meno delle proteine. Il loro livello però non è risultato differire statisticamente nei due gruppi, quindi si può escludere un loro contributo.

Si potrebbe ipotizzare che anche gli amminoacidi possano avere un ruolo nel migliorare la funzione β cellulare. In alcuni studi è stata dimostrata una loro azione diretta sulle cellule β nello stimolare la secrezione di insulina. (82)

Anche il sistema nervoso autonomo potrebbe intervenire nel regolare la glicemia postprandiale. Il sistema parasimpatico è infatti capace di stimolare la secrezione insulinica. Un marcatore del tono parasimpatico è il polipeptide pancreatico; (142) dati preliminari nostri non indicano una significativa variazione in seguito all'antipasto.

Il glucagone in questo studio non sembra avere un ruolo nel determinare il miglioramento glicemico. La sua concentrazione plasmatica è anzi maggiore in seguito alla somministrazione dell'antipasto, probabilmente per la capacità degli amminoacidi ingeriti di stimolare la sua secrezione. Il glucagone infatti aumenta durante l'assunzione di un pasto proteico per antagonizzare l'azione dell'insulina evitando ipoglicemia. Paradossalmente inserendo un piccolo quantitativo di carboidrati nell'antipasto si potrebbe ottenere una riduzione della rilascio di glucagone e quindi una ancora più ridotta escursione glicemica. L'aumento della glicemia e la secrezione di insulina sono infatti capaci di inibire la sua secrezione. (103)

Il miglioramento della glicemia potrebbe essere spiegato anche con una riduzione della clearance dell'ormone o con un miglioramento della sensibilità periferica all'insulina; dati preliminari in nostro possesso suggeriscono un piccolo effetto della clearance ed escludono un

significativo miglioramento della sensibilità.

Un ruolo importante potrebbe averlo lo svuotamento gastrico. La variazione dello svuotamento gastrico infatti è responsabile di più del 30 % di variazione del picco glicemico postprandiale. (143) Studi hanno dimostrato che l'ingestione di lipidi o di proteine 30 minuti prima di un pasto a base di carboidrati determina una marcata riduzione dello svuotamento gastrico in soggetti diabetici. (75) (83) Inoltre anche il GLP-1, che aumenta in questo studio, è capace di regolare lo svuotamento gastrico. (88) Si potrebbe ipotizzare un suo ruolo in questo fenomeno, da approfondire in ulteriori studi.

Per quanto riguarda lo studio in cronico, si tratta di dati ancora preliminari ma molto promettenti. Si osserva infatti un calo della glicemia a digiuno, della fruttosamina, dell'emoglobina glicata e del peso nella dieta con inversione delle portate. Un leggero miglioramento di questi parametri si ha anche nel gruppo di controllo, in linea con il lieve deficit calorico della dieta e con il miglioramento della qualità degli alimenti assunti. L'evento più interessante è una progressiva riduzione delle escursioni glicemiche postprandiali nella dieta con inversione. Questo non si ha tanto nella colazione, ma piuttosto durante il pranzo e la cena, ovvero i pasti dove le proteine e i lipidi vengono assunti prima dei carboidrati. Un effetto benefico si ha anche sul profilo lipidico. Il principale limite a questo studio è il piccolo numero di pazienti; per valutare la presenza di effetti statisticamente significativi sarebbe opportuno ampliare il campione. Qualora i risultati confermassero quelli trovati in questo studio preliminare, ci sarebbero delle notevoli implicazioni a livello clinico. L'utilizzo dell'inversione delle portate per ridurre la glicemia si associa infatti a una serie di vantaggi rispetto all'uso dei farmaci: è un'indicazione molto semplice e associata a un'elevata compliance da parte del paziente, non dà effetti avversi e non è un costo per il Sistema Sanitario Nazionale.

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