Discussione
SezIone 4
4 .1 . Commento ai risultati
Il presente rapporto descrive l’uso dei farmaci per il
tratta-mento delle principali condizioni cliniche che interessano
tutte le fasce di età (dai bambini agli anziani) con l’obiettivo
di evidenziare eventuali differenze esistenti tra gruppi di
po-polazione con diverso livello socioeconomico. Si tratta di uno
studio su scala nazionale che analizza i consumi dell’intera
popolazione italiana con dettaglio provinciale.
Consumo
Per quanto riguarda la popolazione adulta, in termini assoluti
le categorie terapeutiche per le quali si osservano maggiori
tassi di consumo (espresso come numero di dosi giornaliere
pro capite) sono quelle degli antipertensivi e degli
ipolipe-mizzanti, seguite da quelle dei farmaci per l’ipertrofia
prosta-tica benigna negli uomini e degli antidepressivi nelle donne.
Mediamente, in tutte le province italiane, per gli uomini si
registrano livelli di consumo di farmaco più alti per la maggior
parte delle categorie terapeutiche analizzate, ad eccezione
dei farmaci antidepressivi, degli antiosteoporotici e dei
far-maci per il trattamento delle patologie tiroidee (iper- e
ipoti-roidismo), per le quali il consumo è nettamente maggiore tra
le donne rispetto agli uomini.
A livello geografico si osservano livelli di consumo
comples-sivamente più alti al Sud e nelle Isole per la maggior parte
delle categorie terapeutiche. Un trend inverso, con consumi
maggiori nelle aree del Nord e minori al Sud, viene invece
os-servato per i farmaci antidepressivi; infine, per i farmaci
an-tidemenza, il tasso di consumo è più alto nelle province del
Centro Italia. Tra le categorie terapeutiche analizzate nella
popolazione pediatrica, si osserva un consumo più elevato in
quella dei farmaci respiratori, in misura maggiore nei maschi
rispetto alle femmine, seguita dalla categoria dei farmaci
an-tiepilettici e per la cura del disturbo da deficit
dell’attenzio-ne/iperattività.
Sulla base dei risultati osservati si può affermare che il tasso
di consumo di farmaci è un buon proxy di malattia,
coe-rentemente con quanto già noto in letteratura, dal momento
che per quasi tutte le condizioni cliniche in studio la
distribu-zione geografica e per genere osservata riflette
l’epidemiolo-gia già nota delle malattie.
I risultati, complessivamente, suggeriscono che la posizione
socioeconomica sia fortemente correlata con l’uso dei
farmaci e che il consumo dei farmaci sia più elevato tra i
soggetti residenti nelle aree più svantaggiate, probabilmente
a causa del peggior stato di salute di questi soggetti, che
po-trebbe essere associato a uno stile di vita non corretto. Tale
fenomeno è evidente per quasi tutte le condizioni analizzate,
Nello specifico, quello che si osserva è che rimuovendo
l’ef-fetto della deprivazione i consumi si riducono nelle
aree maggiormente deprivate, concentrate
principalmen-te nel Sud Italia.
Infatti il tasso di consumo è correlato con molti fattori, alcuni
prettamente legati all’individuo, quali la gravità della
patolo-gia, la consapevolezza della propria condizione di salute e la
compliance alle cure che, a loro volta, possono essere
corre-lati con il livello socioeconomico dell’individuo.
Altri aspetti, anch’essi associati al consumo farmaceutico,
sono invece relativi a caratteristiche dell’assistenza sanitaria,
come ad esempio il diverso comportamento prescrittivo dei
medici, la differente organizzazione dei servizi sanitari
terri-toriali, che potrebbero rendere conto di una quota parte della
variabilità dei consumi tra aree geografiche.
Aderenza e persistenza
Dall’analisi di tutte le patologie nel loro insieme si può
con-cludere che i livelli medi di aderenza e persistenza al
trat-tamento farmacologico calcolati a livello nazionale siano
in generale poco soddisfacenti, anche se per entrambi gli
indicatori si osserva un gradiente decrescente Nord-Sud.
Per quanto riguarda l’aderenza le categorie terapeutiche
con una percentuale maggiore di soggetti aventi alta
ade-renza sono gli antiosteoporotici, sia per gli uomini che per le
donne, con livelli pari a circa il 70%, e i farmaci per l’ipertrofia
prostatica benigna per gli uomini (circa 62%). Livelli
estre-mamente bassi (anche inferiori al 25%) si registrano per i
farmaci per l’ipotiroidismo (19,1% per gli uomini e 11,4% per
le donne) e per il morbo di Parkinson (22,9% per gli uomini
e 18,3% per le donne). In generale, le donne sono meno
ade-renti rispetto agli uomini per tutte le categorie terapeutiche
analizzate, ad eccezione dei farmaci antiosteoporotici.
Relativamente alla persistenza, la percentuale di soggetti
ancora in trattamento farmacologico a 12 mesi dall’inizio
del-la terapia supera il 50% solo nel caso dei farmaci
antiperten-sivi, ipolipemizzanti e antidemenza negli uomini, e nel caso
dei farmaci antidemenza e antiosteoporotici nelle donne.
An-che per questo indicatore per le donne si osserva una minore
persistenza al trattamento rispetto agli uomini.
A livello nazionale si rileva che l’aderenza e la
persi-stenza sono maggiori nelle aree meno deprivate,
tutta-via nella maggior parte dei casi (vedi schede per patologia),
l’interpretazione dell’andamento è resa difficile dalla notevole
variabilità che si osserva all’interno delle regioni, non
essen-doci un gradiente univoco tra i terzili di deprivazione
all’interno delle singole regioni.
Inoltre, a differenza di quanto si verifica per il tasso di
con-sumo, rimuovendo l’effetto della deprivazione i livelli di
ade-tra le aree geografiche derivino dai diversi sistemi sanitari
regionali e non siano influenzate dai livelli di
depriva-zione socioeconomici, facendo supporre che una volta
che il paziente abbia avuto accesso alla cura farmaceutica
la presa in carico non si modifichi al variare del livello di
deprivazione.
D’altra parte l’indicatore utilizzato, ossia l’indice di
depriva-zione a livello comunale, riesce a cogliere il fenomeno con
parziale accuratezza (come descritto nella sezione 1
dedica-ta ai metodi), perdedica-tanto ulteriori approfondimenti sarebbero
necessari. Verosimilmente le differenze potrebbero essere
spiegate da altri fattori quali: comportamento prescrittivo del
medico nella scelta della terapia, differenti caratteristiche
cli-niche dei pazienti, differenze nella presa in carico dei pazienti
cronici e diverse politiche di assistenza farmaceutica a livello
locale.
4 .2 . Limiti
Il principale limite dello studio deriva dall’impossibilità di
di-sporre di un indicatore socioeconomico individuale da
mette-re in mette-relazione con gli indicatori di uso dei farmaci calcolati a
livello di singolo paziente. L’utilizzo di un indicatore di
depri-vazione comunale genera necessariamente una distorsione
(cosiddetta “ecologica”), di entità difficilmente
quantifi-cabile. Tale distorsione, tuttavia, potrebbe avere un effetto
maggiore sugli aspetti di farmacoutilizzazione (aderenza e
persistenza), non consentendo di rilevare l’eventuale impatto
dei determinanti socioeconomici, che presumibilmente
agi-scono a livello individuale (a differenza di quanto si osserva
per il consumo, su cui probabilmente agiscono anche fattori
socioeconomici contestuali catturati dall’indice aggregato).
Sono state altresì condotte analisi di sensibilità per tutti gli
indicatori, restringendole ai soli comuni con meno di 30.000
abitanti, tuttavia i risultati non hanno mostrato differenze
si-gnificative.
Un altro aspetto da considerare è correlato alla fonte dei dati,
ovvero il flusso informativo della farmaceutica convenzionata
di Tessera Sanitaria. Questa fonte non consente di tracciare
farmaci utilizzati presso le strutture pubbliche (ospedaliere
o assimilabili) o dispensati tramite la distribuzione diretta,
nonché acquistati privatamente dal cittadino. In particolar
modo il ricorso all’acquisto privato dei farmaci, notoriamente
maggiore per i soggetti più benestanti rispetto a quelli più
svantaggiati, potrebbe portare ad una sovrastima del
diffe-renziale di consumo contribuendo a spiegare in alcuni casi
l’ampia variabilità osservata.
Si evidenzia inoltre che la DDD – unità di misura standard
della prescrizione farmaceutica – definita dall’OMS come la
“dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco
uti-lizzato per la sua indicazione principale nell’adulto”, è
sta-ta utilizzasta-ta anche nelle analisi condotte per la popolazione
pediatrica, sebbene questa misura non sia adeguata per tale
fascia di popolazione.
Si fa inoltre presente che, in alcuni terzili sono state rilevate
scarse numerosità di nuovi utilizzatori e di conseguenza non
sono stati mostrati i risultati degli strati in cui il numero di
soggetti è risultato inferiore a 30.
Infine, un altro elemento critico per l’interpretazione dei
ri-sultati è dato dall’indicatore di consumo utilizzato, non
in-terpretabile in maniera omogenea per le diverse patologie.
Ad esempio, mentre per l’ipertensione arteriosa l’indicazione
ad iniziare il trattamento farmacologico è chiara sulla base
delle raccomandazioni delle linee-guida, per la demenza
l’in-dicazione al trattamento farmacologico dipende dallo stadio
e dalle fasi della malattia.
4 .3 . Prospettive future
Lo studio condotto conferma la grande potenzialità analitica
delle banche dati delle prescrizioni farmaceutiche.
L’approc-cio comparativo a livello nazionale di fenomeni legati alla
sa-lute e all’assistenza si conferma uno stimolo fondamentale al
miglioramento delle cure, sia per il livello centrale di governo
sia per le istituzioni che hanno responsabilità di governo e
monitoraggio della qualità dei servizi a livello locale.
L’espe-rienza della presente analisi, che per la prima volta affronta
il tema complesso e delicato dell’equità nell’assistenza
attra-verso l’uso dei principali indicatori di farmacoutilizzazione,
potrebbe supportare le autorità sanitarie regionali nel dare
priorità al continuo miglioramento dei flussi amministrativi
sanitari in termini di completezza, qualità e tempestività.
Inoltre, il presente rapporto pone le basi per nuovi studi ed
approfondimenti che potranno affrontare i limiti della
me-todologia qui utilizzata e dare un ulteriore contributo alla
comprensione del fenomeno studiato e dei meccanismi che
lo regolano.
Previa analisi di fattibilità, si potrà valutare ad esempio la
possibilità di ampliare le analisi, includendo anche farmaci
erogati attraverso il flusso della distribuzione diretta o
uti-lizzati in ambito ospedaliero, rappresentati anche da farmaci
ad alto costo e impiegati per altre patologie. Questo sarebbe
possibile prevedendo l’integrazione di dati provenienti anche
dai seguenti flussi amministrativi:
n
prestazioni farmaceutiche erogate in distribuzione
diretta (D.M. 31 luglio 2007 e successive modifiche e
integrazioni);
n
flusso informativo della Scheda di Dimissione
Ospedaliera (SDO) (D.M. 8 luglio 2010, n. 135 /
disci-plinare tecnico D.M. n. 380/2000 ed integrato dal D.M. 8
luglio 2010, n. 135).
Un altro sviluppo interessante potrebbe essere rappresentato
dalla conduzione di studi nell’ambito della rete degli Studi
Longitudinali Metropolitani (SLM), i quali dispongono di
in-dicatori socioeconomici individuali. In questo modo potrebbe
essere affrontato il principale limite di questo studio,
descrit-to nella sezione dedicata, legadescrit-to all’utilizzo di un indicadescrit-tore
basato su dati aggregati con la conseguente “distorsione
eco-logica”. Per analisi di contesti non metropolitani potrebbero
risultare utili le estensioni degli SLM ai livelli regionali,
laddo-ve questi siano disponibili. Sebbene l’indicatore di liladdo-vello
so-cioeconomico su base dati aggregati riesca a cogliere
l’impor-tante ruolo del contesto socio-assistenziale, la disponibilità di
misure a livello di singolo individuo potrà offrire elementi di
riflessione ulteriori e sarà molto utile alla comprensione della
complessa relazione tra fattori sociali, condizioni di salute ed
uso di farmaci.
Tra gli sviluppi auspicabili a partire da questa prima
iniziati-va si annovera anche la conduzione di studi epidemiologici
su coorti di pazienti affetti da patologie specifiche arruolati
attraverso i sistemi sanitari informativi integrati. L’approccio
longitudinale di coorte rappresenta la metodologia migliore
per la valutazione di indicatori di processo e di esito delle
SezIone 4
cure ed è già applicata in altre iniziative a livello regionale
e nazionale. Il vantaggio di questo approccio consiste
nel-la possibilità di affrontare con maggiore accuratezza i temi
dell’appropriatezza prescrittiva, dell’aderenza ai trattamenti
e persistenza nei consumi definiti appropriati.
Tali sviluppi permetterebbero di caratterizzare in modo più
accurato la popolazione in studio, ossia il denominatore dei
diversi indicatori, sia dal punto di vista socio-demografico che
clinico, permettendo una migliore interpretabilità delle
misu-re epidemiologiche sull’uso dei farmaci e quindi una migliomisu-re
confrontabilità tra aree geografiche differenti o gruppi di
po-polazione diversi.
Nel documento
uso dei farmaci Atlante
(pagine 146-153)