distribuzione dei casi per reparto di degenza

0 2 4 6 8 10 12 14 16 R R M M M M C C C M M M M M M M M M C C O O M M E M M R M M R M M Legenda: R Terapia intensiva/Rianimazione M Medicina C Chirurgia O Ortopedia E Oncoematologia DISCUSSIONE

L’applicazione del test di Hodge modificato allo studio del fenotipo degli stipiti batterici di Klebsiella pneumoniae, isolati dai materiali biologici provenienti da pazienti dei vari reparti dell’ospedale di Careggi si è dimostrato attendibile e soprattutto adatto a numeri molto elevati di campioni.

Abbiamo rilevato la presenza, nell’anno 2010, del 9% di produttori di carbapenemasi per arrivare al 43,4% nel 2011. Nel primo semestre del 2010 i casi sono stati 17 e nel secondo semestre sono stati 26, nel primo semestre del 2011 i casi sono stati 65(44%) e nel secondo semestre sono stati 87 (43%) dunque possiamo dire che il fenomeno ha esibito un andamento nettamente crescente, , anche se, da dati preliminari, sembra che nel 2012

Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CCIO) della Azienda Careggi dei dati relativi al primo semestre 2010, è stata stilata una procedura di prevenzione e di contenimento da applicare ad ogni nuovo caso e, inoltre, da gennaio 2011 è entrata in routine la ricerca dei portatori fecali in tutti i ricoverati nei reparti ad alto rischio al fine di poter procedere all’isolamento dei pazienti positivi. Questo tipo di monitoraggio viene eseguito bisettimanalmente. Per quanto riguarda la distribuzione dei casi secondo il reparto di degenza, il numero maggiore degli isolati proviene dai reparti di medicina e di rianimazione/ terapia intensiva,ma, comunque, ormai il fenomeno riguarda tutti i reparti ospedalieri . Da questa ricerca emerge quindi un quadro di estesa diffusione di stipiti carbapenemasi produttori fra gli isolati di Careggi, e, considerata la situazione attuale delle resistenze batteriche, anche a mezzo di questo particolare meccanismo, il quadro sembra particolarmente preoccupante. Una spiegazione del fenomeno può essere ricercata nell’uso indiscriminato di carbapenemi nella terapia antibiotica delle affezioni da Gram negativi, che ha portato alla selezione di mutanti resistenti. E', tuttavia, doveroso sottolineare la difficoltà del clinico nella scelta della terapia appropriata per il trattamento dei pazienti affetti da infezioni da microrganismi Gram negativi, che è legata alla particolare situazione epidemiologica di Careggi in cui circa il 30% degli Enterobatteri isolati è produttore di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) i quali non rispondono né alle penicilline, né alle cefalosporine.

A questo è sicuramente da aggiungere la capacità che hanno i batteri di acquisire facilmente nuovi meccanismi di resistenza principalmente attraverso il passaggio di elementi genetici mobili, il che può avvenire sia all’interno della stessa specie che tra specie diverse. La prima iniziale descrizione delle carbapenemasi, come enzimi specie specifici e codificati dal cromosoma batterico, è stata seguita più recentemente dalla

distribuzione dei casi rispetto ai materiali da cui gli stipiti sono stati isolati, circa il 50% di essi provengano da urina, che è un materiale particolarmente favorevole al trasferimento di elementi genetici mobili tra i microrganismi; il trasferimento dei geni potrebbe, successivamente, espandersi anche alle altre matrici biologiche. Questa ipotesi trova fondamento nella dinamica che è già stata seguita dal fenomeno dell’espansione dei geni codificanti la sintesi di ESBL (Beta Lattamasi a Spettro Esteso): anche in quel caso, inizialmente il maggior numero di microrganismi resistenti è stato reperito nel materiale urinario, quindi successivamente, il fenomeno si è esteso anche alle altre matrici biologiche.

CONCLUSIONI

Lo studio ha rilevato una situazione di estesa diffusione di stipiti carbapenemasi produttori fra gli isolati di Careggi, caratterizzata da una tendenza all’incremento del fenomeno a partire dal primo semestre del 2010 ad oggi.

Considerata la situazione attuale delle resistenze batteriche basata su questo particolare meccanismo, possiamo asserire di essere in uno stato di allarme principalmente per una serie di motivi esposti di seguito:

- spesso il fenomeno della produzione della carbapenemasi si manifesta in patogeni che causano infezioni difficili da trattare, di conseguenza, a queste infezioni è associato un elevato tasso di mortalità;

- pochissimi sono i farmaci disponibili per il trattamento di queste infezioni, e parallelamente il fenomeno della multiresistenza sta evolvendo verso la totiresistenza; - la ricerca di nuovi farmaci attivi per le specie Gram negative è sostanzialmente stazionaria da vari anni;

- dato che, insieme alle infezioni respiratorie, quelle urinarie sono le più frequenti infezioni ospedaliere, rischiamo di trovarci, in ospedale, in una situazione molto vicina a quella dell’era preantibiotica.

Considerato che gli episodi di fallimenti terapeutici dovuti alla produzione di carbapenemasi sono stati inizialmente considerati da alcuni eventi relativamente rari, e probabilmente, di conseguenza, sono stati trattati in modo inadeguato, soprattutto dal punto di vista delle misure preventive, è probabile che questa linea di condotta abbia contribuito a fare costantemente incrementare le descrizioni di ulteriori episodi di fallimento terapeutico in cui sono coinvolte le carbapenemasi. La consapevolezza dell’ingresso di questi enzimi in un ambiente ospedaliero e delle relative conseguenti implicazioni cliniche è il primo segnale che i microbiologi clinici debbono considerare con estrema attenzione per poter affrontare nel modo corretto questo problema.

In questo contesto, il ruolo del laboratorio diventa fondamentale: poiché per la ricerca di questi enzimi, i livelli di MIC più elevati non sono sempre chiaramente evidenti, né la resistenza KPC mediata è rilevabile dai metodi in uso routinario, il laboratorio è chiamato sia a mettere in pratica correttamente le tecniche di indagine specifiche, ad oggi disponibili, nonché ad attuare il loro costante e tempestivo aggiornamento, in modo da poter rilevare in modo specifico ed accurato questo tipo di resistenza.

In questo quadro, allo scopo di arginare il fenomeno, trova senz’altro corretta collocazione l’implementazione delle pratiche per il controllo delle infezioni, nonché la messa in atto di rigorose misure di prevenzione e di contenimento, condizioni entrambe necessarie per limitare la diffusione di questi enzimi, il tutto tramite l’intervento attraverso i comitati delle infezioni ospedaliere e mediante un’opera di informazione

Infine, è indispensabile la valutazione di efficaci opzioni antibiotiche per la terapia, la quale sarà, insieme alla prevenzione, fondamentale nella lotta contro gli organismi produttori di carbapenemasi.

Ringraziamenti

Ringrazio, prima di tutti, la dott.ssa Patrizia Pecile, responsabile del laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliera Univeristaria Careggi di Firenze, per la costante disponibilità e cortesia avute nei miei confronti in questi anni di tirocinio; particolarmente preziose sono risultate le sue indicazioni e le aperture di ricerca, con le quali sono stata costantemente guidata in tutto il mio percorso e nell’elaborazione di questa tesi.

Ringrazio, il prof.Mauro Pistello del dipartimento di Microbiologia e Patologia Sperimentale del Centro Retrovirus dell’Università di Pisa, per aver accettato di rappresentarmi e di seguirmi come corelatore presso l’università di Pisa.

Grazie alla dott.ssa Annamaria Bartolesi, per avermi sempre aiutato a crescere con metodo e professionalità in questo settore.

.

Un doveroso ringraziamento va rivolto inoltre a tutte le dott.sse e ai tecnici del laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi per avermi supportato ma soprattutto sopportato durante il mio lavoro, fornendomi preziosi consigli, indicazioni e tutto il materiale di cui avevo bisogno.

.

Un particolare e fortissimo ringraziamento a mio padre e a mia madre, che mi hanno sostenuta sia materialmente, ma soprattutto moralmente nell’arco di tutta la mia carriera universitaria a partire dalla tesi in biologia fino a questa specializzazione affrontando con me anche momenti particolarmente critici.

Desidero infine esprimere tutto il mio amore e gratitudine a Gianmarco, mio marito, per essere stato al mio fianco e per aver sempre investito e creduto in me prima di qualsiasi altra persona, soprattutto negli ultimi giorni di stesura della tesi, per me i più difficili.

BIBLIOGRAFIA