0% 20% 40% 60% 80% 100% 100 82 57 95 47 18 29 5 32 14 21 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD U/L≤0.9 (VENT N)
U/L 1.0-1.8 (VENT LIEV AUM) U/L ≥1.9 (VENT MOD AUM)
Il coefficiente di correlazione di Pearson è stato usato per testare alcune delle variabili quantitative individuando correlazioni significative tra U/L e FEV1/VC ed U/L e FEV1 (Fig. 29 e 30): al ridursi dei valori di U/L aumentano significativamente FEV1/VC e FEV1.
FIG. 29
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E FEV1/VC (p<0.0001)
-1 0 1 3 4 5 0 32,5 65,0 97,5 130,0 U/L e fev1/vc FEV1/VC%
FIG. 30
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E FEV1 (p<0.0001)
0 1 3 4 5 0 37,5 75,0 112,5 150,0 U/L e FEV1 FEV1%
Anche il DLCO correla significativamente con U/L (Fig. 31): lo stesso andamento è evidente anche per il DLCO.
FIG. 31
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E DLCO (p<0.0154)
0 1 3 4 5 0 50 100 150 200 U/L e DLCO DLCO
DISCUSSIONE
E’ stato esaminato un campione di pazienti costituito in prevalenza da maschi (90/152) con età media di 67 anni, significativamente più anziani rispetto alle femmine, in gran parte ex fumatori e fumatori. I due sessi sono risultati differire oltre che per l’età anche per le abitudini al fumo (Fig. 5, 6, 7).
Il campione è risultato affetto dalle seguenti patologie: Enfisema (55 pazienti), Bronchite Cronica (32 pazienti), Bronchiectasie (35 pazienti), Asma (16 pazienti), Interstiziopatia polmonare da Sarcoidosi (14 pazienti) (Fig. 8).
Nel sesso maschile le patologie prevalenti, in accordo con le abitudini al fumo, sono risultate: Bronchite Cronica ed Enfisema. La sintomatologia riferita dai pazienti è rappresentata più frequentemente, in accordo alla diagnosi clinica, dalla presenza di Tosse+Catarro e Tosse+Catarro +Dispnea.
Le femmine, prevalentemente non fumatrici, sono risultate affette in misura maggiore rispetto ai maschi da Bronchiectasie (Fig. 8).
Inoltre, 20 pazienti (13%), sotto terapia adeguata, sono risultati asintomatici dal punto di vista respiratorio pur essendo affetti da patologie come: Enfisema (12 pazienti), Bronchite Cronica (4 pazienti), Asma (2 pazienti) e Bronchiectaie (2 pazienti) (Fig. 9).
Oltre la metà di tutti i pazienti è risultato ostruito dal punto di vista funzionale (Indice di Tiffenau: FEV1/VC < 88 o 89% del teorico). Inoltre, il grado di ostruzione valutato sulla base del FEV1 è risultato più severo nei maschi, in accordo al prevalere, nel sesso maschile, di patologie quali l’Enfisema e la Bronchite Cronica (Fig. 10, 11).
Essendo l’Enfisema la patologia prevalente in tutto il campione (36%), considerato che spesso in tale patologia le prove di funzione respiratoria (Indice di Tiffenau) risultano nella norma e pertanto poco sensibili, siamo andati ad analizzare le alterazioni del test di diffusione alveolo-capillare al
CO (DLCO) (Fig. 12). Il DLCO infatti, rispetto all’Indice di Tiffenau, descrive meglio alterazioni riferibili ad una patologia come l’Enfisema la cui definizione consiste in: “allargamento permanente ed irreversibile degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale per rottura dei setti inter-alveolari ”. L’analisi ha dimostrato che un DLCO ridotto di grado lieve e moderato prevale significativamente nei pazienti ostruiti rispetto ai non ostruiti mentre un DLCO ridotto di grado severo è pressoché ugualmente distribuito negli ostruiti e nei non ostruiti e ciò è verosimilmente legato alla presenza, nel campione, di pazienti affetti da Interstiziopatie polmonari, patologie caratterizzate da Indice di Tiffenau normale e DLCO ridotto.
E’ stato rilevato (Fig. 13) che tutte le patologie presenti nel campione possono presentarsi con un DLCO normale o lievemente ridotto. Comunque, valori di DLCO ridotto di grado moderato si associano prevalentemente a patologie quali l’Enfisema e la Bronchite Cronica, mentre valori di DLCO ridotto di grado severo si associano significativamente soltanto all’Enfisema ed alle Malattie polmonari Interstiziali .
Per quanto riguarda gli indici di scambio gassoso è stato rilevato che i valori di ipossiemia di grado severo e di ipercapnia di grado severo sono esclusivi dei pazienti con Enfisema e con Bronchiectasie (Fig. 14, 15).
Per quanto concerne la distribuzione dei pattern di distribuzione della ventilazione nel campione globale (Fig. 16) si rileva che non sono presenti pattern di ventilazione normali, nonostante 20 pazienti non riferiscano sintomi respiratori, il 38% del campione non sia ostruito ed il 45% abbia un DLCO nella norma. Il pattern di ventilazione maggiormente rappresentato nel campione globale è il pattern misto prevalentemente ID.
di tipo Inomogeneo (ID), misto prevalentemente ID e centrale (CD). Ai primi due si associano tutte le patologie mentre al pattern di ventilazione di tipo CD si associano solo le Interstiziopatie, la Bronchite Cronica e l’Enfisema (Fig. 20).
Nei pazienti ostruiti il dato più caratteristico emerge dal confronto fra pattern di ventilazione e grado di ostruzione: l’ostruzione di grado lieve si associa a in tutti i pattern di ventilazione ad eccezione del pattern Spotty (SD), cioè di quello più compromesso; l’ostruzione di grado moderato e severo si associa prevalentemente al pattern SD; l’ostruzione di grado molto severo si associa al SD e soprattutto al pattern misto prevalentemente SD (Fig. 18).
L’analisi della distribuzione dei pattern di ventilazione in funzione del DLCO (Fig. 25) evidenzia che il pattern di distribuzione della ventilazione Inomogeneo ( ID) è associato a valori di DLCO nella norma o lievemente ridotti; i pattern più compromessi (CD), (SD) e soprattutto misto prevalente (SD) si associano a valori di DLCO ridotti di grado moderato e severo
Anche l’andamento della distribuzione del pattern di ventilazione in funzione di PaO2 e PaCO2 dimostra che il quadro più compromesso in termini di ipossiemia ed ipercapnia è il misto prevalentemente SD (Fig. 26, 27).
Lo studio del gradiente fisiologico di distribuzione della ventilazione, valutato attraverso il rapporto U/L, nei vari pattern di distribuzione della ventilazione ha evidenziato che il pattern di ventilazione ID è caratterizzato nella totalità dei casi da valori normali del rapporto U/L, i pattern CD e misto prevalentemente ID hanno una piccola percentuale di casi (18% e 5 % rispettivamente) con lieve inversione del fisiologico gradiente di ventilazione. I pattern SD e misto prevalentemente SD hanno un’elevata percentuale di casi con inversione del fisiologico gradiente di ventilazione di grado lieve e moderato (Fig. 28).
Dai dati sopra riportati si rileva che la scintigrafia polmonare da ventilazione è risultata più sensibile nel rilevare alterazioni della distribuzione della ventilazione in pazienti asintomatici sotto trattamento e funzionalmente non ostruititi.
Inoltre i pattern SD e misto prevalentemente SD della scintigrafia polmonare da ventilazione sono risultati discriminare pazienti ostruiti da non ostruiti. Tali pattern di ventilazione, tipici dei pazienti ostruiti, si associavano a gradi di ostruzione maggiore nonché ai peggiori indici di scambio gassoso.
Anche per quanto riguarda il DLCO la scintigrafia polmonare da ventilazione distingue, nel pattern ID, i pazienti con DLCO normale o lievemente ridotto. I pazienti con DLCO più compromessa hanno pattern di ventilazione di tipo CD, SD, misto prevalente ID e soprattutto misto prevalentemente SD.
Sono state osservate correlazioni significative tra il rapporto U/l, espressione del fisiologico gradiente di ventilazione polmonare, l’Indice di Tiffenau ed il FEV1: al diminuire dell’Indice di Tiffenau e del FEV1 rispettivamente si osserva un aumento del rapporto U/L, vale a dire una tendenza all’inversione del gradiente fisiologico di ventilazione nei pazienti più ostruiti (Fig. 29, 30). Anche le variazioni del DLCO correlano significativamente con il rapporto U/L: al diminuire dei valori di DLCO si ha un aumento del rapporto U/L (Fig. 31).
In sintesi, i pattern di ventilazione più compromessi (SD e misto prevalentemente SD) prevalgono nei pazienti con Enfisema di grado avanzato, hanno più frequentemente ostruzione di grado severo o molto severo, DLCO ridotto di grado severo, peggiori scambi gassosi e quadro
I pazienti con Bronchite cronica, hanno un pattern di ventilazione prevalentemente CD, grado di ostruzione lieve-moderato, scambi gassosi mediamente compromessi.
I pazienti asmatici riconoscono prevalentemente un pattern di ventilazione di tipo ID, CD e misto prevalentemente CD, ciò è dovuto al fatto che l’asma è una patologia cronica caratterizzata da iperreattività bronchiale che riconosce periodi di acuzie e di totale remissione e quindi l’alternanza di ostruzione bronchiale che può giustificare il pattern CD mentre una pressoché totale remissione si traduce in un pattern ID
CONCLUSIONI
La ventilazione è un’indagine diagnostica più sensibile dei test funzionali nel rilevare la presenza di una BPCO.
Il pattern di ventilazione di tipo SD e misto prevalentemente SD è significativamente associato ad ostruzione bronchiale di grado severo o molto severo tipica dell’Enfisema.
La BPCO con le suddette caratteristiche di distribuzione della ventilazione è sicuramente rappresentata da un Enfisema di grado avanzato.
Ai fini di un’eventuale pubblicazione il campione dovrebbe essere più bilanciato dal punto di vista numerico e l’indagine statistica rivolta anche ai volumi statici, soprattutto al volume residuo (RV) ed alle piccole vie aeree.
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