INDICE
Riassunto...pag. 2 Introduzione...pag. 4 Scopi della tesi...pag.12 Materiali e Metodi...pag.13 Risultati...pag.20 Discussione...pag.46 Conclusioni...pag.51 Bibliografia...pag.52
RIASSUNTO
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso scarsamente reversibile, persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. E’ noto che i reperti clinici e anatomopatologici dell’enfisema e della bronchite cronica spesso coesistono in varia combinazione nello stesso paziente e possono essere presenti anche in assenza di una broncostruzione conclamata, pertanto la storica distinzione tra pink puffer e blue-bloater appare ormai obsoleta.
Anche i parametri spirometrici (PFR e DLCO), fino ad ora usati per la diagnosi e la classificazione della malattia, nonché per la valutazione della sua progressione, riescono a caratterizzare solo in parte il quadro clinico. E’ noto infatti che l’ostruzione delle vie aeree non è sempre presente nei pazienti con enfisema di tipo lieveed anche il DLCO può essere normale in pazienti con enfisema lieve e moderato.
Tra le tecniche di imaging toracico,la scintigrafia polmonare da ventilazione permette di evidenziare e di quantizzare l’interessamento di tutto il sistema respiratorio ivi comprese le vie aeree più periferiche.
Con questo lavoro si è cercato di valutare l’associazione dei vari pattern di distribuzione della ventilazione con i dati funzionali e gli scambi gassosi in pazienti affetti da BPCO, cercando di caratterizzare differenti fenotipi di BPCO.
I pazienti affetti hanno eseguito scintigrafia polmonare da ventilazione, prove di funzionalità respiratoria (PFR), diffusione alveolo-capillare al CO (DLCO) ed emogasanalisi arteriosa (EGA).
La distribuzione della ventilazione regionale è stata valutata qualitativamente secondo il modello di deposizione del tracciante e semiquantitativamente attraverso un sistema di elaborazione delle
immagini che ha consentito di rilevare le alterazioni del gradiente apice-base (U/L).
Dallʼosservazione dei dati emerge che la scintigrafia polmonare da ventilazione è risultata più sensibile delle prove funzionali nel rilevare alterazioni della distribuzione della ventilazione in pazienti asintomatici sotto trattamento e funzionalmente non ostruititi.
Inoltre i pattern di ventilazione più compromessi sono risultati discriminare pazienti ostruiti da non ostruiti nonché, tra gli ostruiti, quelli con grado di ostruzione maggiore e peggiori indici di scambio gassoso. Anche per quanto riguarda il DLCO la scintigrafia polmonare da ventilazione è in grado di individuare tra i pazienti del campione, quelli con DLCO più compromessa
INTRODUZIONE
1.1 Background
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una “malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso scarsamente reversibile, persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema” 1. L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree
periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una “malattia respiratoria cronica prevenibile ed efficacemente curabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità cronica” 1 .
La BPCO è una delle più importanti cause di morte nella maggior parte dei paesi, specie quelli industrializzati. Il Global Burden of Disease Study ha previsto che la BPCO, che nel 1990 occupava il sesto posto come causa di morte, passerà al terzo posto entro il 2020 2, 3. Questo sostanziale aumento
nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e l’aumento della vita media soprattutto nelle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo.
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è anche una malattia molto costosa. Nei paesi sviluppati le riacutizzazioni sono responsabili della maggior parte della spesa sanitaria. Negli Stati Uniti nel 2002 i costi diretti per BPCO, ovverosia per la diagnosi ed il trattamento della malattia, sono stati di 18 miliardi di dollari ed i costi indiretti in termini di perdita di giornate di lavoro, disabilità, morte prematura, costi dei familiari o del caregiver, sono stati dell’ordine dei 14.1 miliardi di dollari 4. La BPCO rimane tuttavia
ancora una malattia sottodiagnosticata e quindi inadeguatamente trattata soprattutto negli stadi iniziali; lo studio SIRIO (Social Impact of Respiratory
Integrated Outcomes) condotto in Italia ha dimostrato che una riduzione significativa dei costi sia diretti che indiretti deriverebbe da una più appropriata valutazione e quindi precoce trattamento, dei pazienti con BPCO 5, 6.
Storicamente i pazienti con BPCO sono stati distinti, sulla base di caratteristiche cliniche, funzionali e radiologiche, in:
I. paziente di tipo A, prevalentemente enfisematoso, o pink puffer II. paziente di tipo B, prevalentemente bronchitico, o blue-bloater 7,8.
Tale distinzione è considerata ormai obsoleta, infatti è noto che i reperti clinici e anatomopatologici dell’enfisema e della bronchite cronica spesso coesistono in varia combinazione nello stesso paziente e possono essere presenti anche in assenza di una broncostruzione conclamata 9.
Anche i parametri spirometrici (PFR e DLCO), fino ad ora usati per la diagnosi e la classificazione della malattia, nonchè per la valutazione della sua progressione, riescono a caratterizzare solo in parte il quadro clinico. Ciò dipende dal fatto che varie condizioni patologiche quali l’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche, l’enfisema, possono agire in varie parti del polmone (vie aeree centrali, vie aeree periferiche, parenchima), in modo più o meno intenso in soggetti diversi 10. E’ noto
infatti che l’ostruzione delle vie aeree non è sempre presente nei pazienti con enfisema di tipo lievedove caratteristicamente i cambiamenti strutturali e funzionali sono rappresentati più dalla riduzione del ritorno elastico e dall’aumento del volume polmonare che non dalla limitazione al flusso aereo11,12. Anche la DLCO può essere normale in pazienti con enfisema
lieve e moderato; va inoltre ricordato che la DLCO, nella valutazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva è un parametro sensibile ma non
computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) che si è dimostrata altamente sensibile e specifica nella valutazione dell’enfisema anche subclinico15; è
stato visto infatti che pazienti fumatori asintomatici e con prove di funzionalità respiratoria negative presentano frequentemente alterazioni in fase iniziale, come un modesto ispessimento delle pareti bronchiali, bronchioloectasie, quadri sfumati di bronchiolite respiratoria, enfisema di lieve entità16. Lo studio TC dinamico (inspiratorio ed espiratorio) ha
consentito inoltre di valutare la presenza e l’estensione del fenomeno dell’intrappolamento aereo espiratorio dovuto all’ostruzione bronchiale o bronchiolare. Tale fenomeno spesso si colloca tra normalità e patologia essendo, molto probabilmente l’espressione della compromissione sub-clinica delle piccole vie aeree17 e comunque appare significativamente
maggiore nei soggetti con BPCO rispetto ai soggetti asintomatici18. Nella
valutazione dell’ air trapping i test di funzionalità respiratoria si dimostrano poco sensibili, poichè le piccole vie aeree rappresentano una zona funzionalmente silente ed è necessario che il danno sia molto esteso per essere rilevato, mentre lo studio HRCT evidenzia molto precocemente il danno19.
E’ chiaro quindi quanto sia necessario affinare tali tecniche diagnostiche per poter caratterizzare meglio ed il più precocemente possibile il paziente con BPCO nonché la storia naturale della “sua“ malattia e ciò al fine di eseguire trattamenti mirati per prevenire o almeno rallentare l’evoluzione verso l’insufficienza cronica.
E’ ormai noto che, tra le tecniche di imaging toracico, la scintigrafia polmonare da ventilazione sia di impiego nella valutazione delle broncopneumopatie croniche ostruttive, permettendo di evidenziare e di quantizzare l’interessamento di tutto il sistema respiratorio ivi comprese le vie aeree più periferiche20.
1.2 Premessa:
La Ventilazione Polmonare
La ventilazione degli spazi alveolari si basa su due meccanismi fondamentali:
I. il trasporto di massa o ventilazione convettiva; II. la diffusione molecolare o ventilazione diffusiva.
Il gas inspirato attraverso il movimento convettivo raggiunge solo quella parte del sistema respiratorio che è più vicina al bronchiolo, tutto il volume aereo rimanente si rinnova per diffusione molecolare (ventilazione diffusiva).
Le particelle inalate hanno una capacità di diffusione molto bassa per cui sono trasportate solo dal flusso aereo e per tale motivo possono essere utilizzate come traccianti del trasporto di massa (ventilazione convettiva) 21, 22, 23. Inoltre, poiché le particelle di un aerosol sono più pesanti delle
molecole di un gas, non tutte rimangono in sospensione durante un ciclo respiratorio e una piccola frazione di esse si deposita nelle vie aeree di conduzione per “impatto inerziale”, mentre la maggior parte si deposita per “sedimentazione gravitazionale” nelle unità respiratorie periferiche (bronchioli respiratori) fino alla 21esima generazione bronchiale. La frazione che sedimenta descrive di fatto la ventilazione convettiva. L’impatto inerziale, la sedimentazione gravitazionale e la diffusione sono i tre meccanismi fisici che determinano la deposizione intrapolmonare delle particelle di dimensioni tra 0,001 e 100 µm sono; tali meccanismi sono espressi dalle equazioni di Landahl 24 come probabilità, in percentuale, che
ciascun meccanismo si realizzi a livello di una certa generazione delle diramazioni bronchiali, da 0 (trachea) a 23 (dotti alveolari), in pratica le
I. Fattori estrinseci quali il flusso aereo ed il calibro delle particelle. Per
quanto riguarda il flusso aereo si può osservare che esso è massimo nelle vie aeree di calibro maggiore, dove pertanto è minima la probabilità di sedimentazione a causa del ridotto tempo di transito mentre la deposizione per impatto raggiunge il suo picco a livello della quinta generazione bronchiale. Progredendo verso la periferia si verifica un aumento notevole delle sezioni trasverse delle vie aeree per cui si ha riduzione del flusso ed aumento del tempo di transito e pertanto si avrà scarsa probabilità di deposizione per impatto ma elevata deposizione per sedimentazione. Il calibro delle particelle influenza invece il solo meccanismo della diffusione che aumenta al decrescere delle dimensioni del particolato.
II. Fattori intriseci quali le alterazioni del calibro delle vie aeree. Una
riduzione del diametro delle prime diramazioni bronchiali (come si realizza nella broncocostrizione asmatica) fa aumentare l’impatto dell’aerosol a tale livello. Una riduzione del lume delle piccole vie aeree (come si verifica per la flogosi e l’ipersecrezione bronchiale nella bronchite cronica o nella distruzione dei bronchioli respiratori nell’enfisema), comporta la riduzione della sedimentazione periferica a valle delle vie aeree interessate.
1.3 Oggetto:
La scintigrafia polmonare da ventilazione
L’inalazione di radionuclidi marcati rappresenta uno dei principali strumenti nella valutazione della ventilazione polmonare 25.
La scintigrafia polmonare da ventilazione26 può essere eseguita
utilizzando:
I. Traccianti gassosi. II. Traccianti corpuscolati.
I traccianti gassosi tendono a diffondere nella fase gassosa degli spazi aerei, pertanto le immagini che si ottengono non rappresentano la distribuzione del flusso aereo, bensì quella del volume. I traccianti gassosi più frequentemente usati sono:
• Xenon-133, con emivita fisica di 5,3 giorni; la ventilazione con questo tracciante si determina misurando il tempo di lavaggio o washout del gas radioattivo da ciascuna regione.
• Kripton-81m, con emivita fisica di 13 secondi; la sua rapida scomparsa dai polmoni consente di eseguire in breve tempo ripetuti esami della ventilazione per esempio basale e poi dopo trattamento farmacologico. I traccianti corpuscolati sono costituiti da particelle che si depositano nei polmoni per “impatto” nelle vie aeree centrali, “sedimentazione” nelle vie aeree più distali e per “diffusione” negli spazi alveolari. Gli aerosol radioattivi più frequentemente utilizzati sono:
• 99m Tc-DTPA, particelle con diametro < a 2 mm che attraversano
l’epitelio respiratorio e vengono poi rimosse dai polmoni per via ematica, hanno un’emivita biologica di circa 50 minuti.
• 99m Tc-Technegas, particelle di carbonio ultrafini con diametro tra 40-50
nm, hanno una clearance polmonare lenta, infatti vengono eliminate attraverso il sistema muco-ciliare ed il sistema linfatico, con un’emivita biologica di ore o giorni.
• 99m Tc-Venticoll, particelle di albumina di diametro tra 30-70 nm, con
emivita biologica di 76 ore, vengono eliminati dalla clearance mucociliare.
Una scintigrafia polmonare da ventilazione eseguita con tracciante gassoso evidenzia tutto lo spazio aereo del polmone in virtù della capacità diffusiva
volume dei bronchioli respiratori 21, 22, 23. L’uso di aerosol radioattivi
permette pertanto di ben studiare la redistribuzione della ventilazione convettiva tipica dei pazienti con BPCO.
Tipicamente, usando un tracciante non gassoso ma corpuscolato, si distinguono cinque pattern specifici di deposizione 27:
1. Deposizione Normale (ND): quando la distribuzione della radioattività
è omogenea, i bordi del polmone sono ben definiti ed è presente un normale gradiente apice-base della ventilazione.
2. Deposizione Centrale(CD): quando la distribuzione della radioattività è concentrata in regione ilare e parailare.
3. Deposizione a “macchie” o Spotty (SD): quando si evidenziano aree di deposizione circolari in zone dove la radioattività è scarsa o assente, tali aree circolari hanno un diametro fino a qualche centimetro e possono ritrovarsi anche alla periferia.
4. Deposizione Inomogenea (ID): quando la distribuzione della
radioattività non è omogenea, i bordi dei polmoni sono irregolari e non completamente definiti.
5. Deposizione Mista (MD): se la distribuzione della radioattività si
FIG. 1:
1.4 MODELLI DI DEPOSIZIONE
1. DEPOSIZIONE NORMALE (ND) 2. DEPOSIZIONE CENTRALE (CD)
3. DEPOSIZIONE A “MACCHIE” O SPOTTY (SD)
SCOPO DELLA TESI
Scopo di questo lavoro è:
1. valutare l’associazione dei vari pattern di distribuzione della ventilazione studiata mediante scintigrafia polmonare con i dati funzionali (test di funzione respiratoria, PFR e test della diffusione alveolo-capillare per il CO, DLCO) e gli scambi gassosi (PaO2 e PaCO2) in pazienti affetti da BPCO.
2. identificare modelli scintigrafici in grado di caratterizzare differenti fenotipi della BPCO.
Per la valutazione della distribuzione della ventilazione è stato scelto come tracciante radioattivo un aerosol nanocolloidale di particelle di albumina marcate con 99m Tc (Venticoll; GE Healthcare, Chalfont St Giles, UK)
utilizzato attraverso il sistema Fasteras (Kit per Scintigrafia da Ventilazione, Medical Product Research (MPR) Srl Legnano, MI).
Il campione risulta composto da pazienti affetti dai vari quadri di broncopneumopatia cronica ostruttiva: Asma, Bronchite Cronica, Enfisema nonchè da Bronchiectasie ed Interstiziopatie.
La distribuzione della ventilazione regionale è stata valutata in modo qualitativo attraverso l’identificazione di cinque modelli di deposizione del tracciante ed in modo quantitativo attraverso un sistema di elaborazione delle immagini basato sulla suddivisione del polmone in tre regioni di interesse (ROI), superiore, media ed inferiore, che ha consentito anche di rilevare le alterazioni del fisiologico gradiente di distribuzione apice-base della ventilazione.
I risultati dei quadri ventilatori sono stati messi a confronto con i parametri funzionali ed in particolare con i risultati delle PFR e del DLCO nonché con gli indici di scambio gassoso quali PaO2 e PaCO2.
MATERIALI E METODI
1. SELEZIONE DEL CAMPIONE
Lo studio è stato condotto presso la Sezione di Medicina Nucleare della U.O. di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria I Universitaria dell’Ospedale di Cisanello.
Sono stati inclusi nello studio 152 pazienti, scelti in maniera random da una casistica di 300 pazienti che hanno eseguito la scintigrafia polmonare da ventilazione negli ultimi 2 anni (2009-2010). L’ età media del campione (90 maschi e 62 femmine; 41 fumatori, 54 non fumatori, 57 ex fumatori ) è di 64,43 anni (± 11,46), il peso medio di 71,46 Kg (± 15,67), altezza media di 167,33 cm (± 9,88) e BMI medio di 25,41 (± 4,66).
55 risultavano affetti da da Enfisema (E), 35 da Bronchiectasie (B), 32 da Bronchite cronica (BC), 14 da Interstiziopatie (I) di natura sarcoidea, 9 da Asma (A), 7 da Bronchite Asmatica (BA). Vista la scarsa numerosità dei pazienti con Asma e Bronchite Asmatica, entrambe le patologie sono state valutate insieme sotto l’unica etichetta di Asma.
I pazienti sono stati valutati dal punto di vista clinico, hanno eseguito le prove di funzione respiratoria (PFR), la diffusione alveolo-capillare al monossido di carbonio (DLCO), l’emogasanalisi (EGA) e la scintigrafia polmonare da ventilazione.
2. METODI
2.1 La scintigrafia da ventilazione
Il sistema Fasteras (Fig. 2, 3), recentemente validato28, produce particelle
(albumina nanocolloidale marcata con 99mTecnizio) del diametro medio di
1,4 µm con una deviazione standard geometrica di 2 µm (80% delle particelle nel range 0-2,5 µm) e cioè del diametro ideale per raggiungere le vie aeree periferiche e gli alveoli, tale aerosol monodisperso permette quindi di minimizzare la deposizione a carico delle prime vie aeree e quindi di visualizzare meglio la distribuzione polmonare nel distretto bronco-alveolare.
Il paziente viene posto seduto con il torace appoggiato al collimatore della gamma-camera (Millenium MPR, General Electric) e respira, attraverso il boccaglio e con il naso chiuso da un apposito stringinaso, un aerosol di particelle marcate (Venticoll) con 925 MBq di 99mTc-pertecnetato, opportunamente agitate e incubate in 3 ml di soluzione fisiologica.
Al raggiungimento di 100.000 conti, l’aerosol viene interrotto e vengono acquisite sei immagini standard (anteriore, posteriore, laterale destra, laterale sinistra, obliqua posteriore destra e obliqua posteriore sinistra), con una matrice di 256x256.
Le immagini sono state elaborate al computer (PC Pentium 4, NT server, GENIE mod. ENTEGRA, General Electric) mediante sovrapposizione di
una griglia composta da elementi orizzontali di 2805 pixel ciascuno. Sono
state selezionate le immagini relative alle proiezioni posteriore destra e laterale destra.
Su tali immagini sono state eseguite delle valutazioni semiquantitative per mezzo del Software Entegra (GE Healthcare). E’ stato eseguito il calcolo automatico delle mutliroi: sulla proiezione posteriore si sono delineate tre regioni di interesse o ROI, inferiore, media e superiore; tali ROI hanno permesso di quantificare la radioattività presente in ciascun settore come
percentuale del conteggio totale del polmone e di calcolare il rapporto apice-base (Fig. 4).
Le variabili numeriche di tali parametri sono qui sotto riportate:
I. V U/L ≤ 0.9 indica gradiente normale.
II. V U/L tra 1.0-1.8 lieve tendenza all’inversione del gradiente di
distribuzione della ventilazione.
III. V U/L ≥ 1.9 moderato tendenza all’inversione del gradiente della
ventilazione.
Sulle stesse immagini sono state poi eseguite valutazioni qualitative sulla base del tipo di distribuzione del tracciante o pattern di deposizione, come già descritto precedentemente 27.
FIG. 2
SISTEMA FASTERAS
FIG. 3
PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA FASTERAS
FIG.4
2.2 Strumento PFR e DLCO
Le prove di funzionalità respiratoria e la misura della diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio sono state eseguite in cabina Pletismografica Mod. EliteDx Medical Graphic. Sono stati utilizzati i valori di riferimento secondo le Linee Guida CECA 199329. La capacità di diffusione
è stata misurata con il metodo del respiro singolo (single breath) in accordo con Ogilvie e coll. 30.
Le PFR sono state usate per la diagnosi di ostruzione delle vie aeree e per definirne il grado di severità; sono stati presi pertanto in considerazione i valori, in percentuale del predetto, di: capacità vitale forzata (FVC), volume espiratorio massimo al primo secondo (FEV1) ed il rapporto FEV1/VC o indice di Tiffenau.
L’ostruzione delle vie aeree è stata valutata sulla base della riduzione dell’indice di Tiffenau31 (FEV1/VC < 88% nei maschi e FEV1/VC < 89%
nelle femmine)poiché il rapporto FEV1/VC è un indice sensibile di BPCO e risulta alterato anche nei casi più lievi di malattia32. La gravità della
limitazione al flusso aereo è stata graduata sulla base del FEV1 secondo la classificazione GOLD33 in:
I. Lieve con % pred FEV1 tra 80 e 100. II. Moderata con % pred FEV1 tra 50 e 79. III. Severa con % pred FEV1 tra 30 e 49. IV. Molto severa con % pred FEV1 < 29.
Il DLCO, di cui è stato considerato il valore al singolo respiro (DLCOSB), è
stato eseguito in 114 pazienti (75 % del totale). La gravità della riduzione degli scambi gassosi per il CO è stata definita sulla base della classificazione ATS34 in:
I. Lieve con % pred DLCO tra 61 ed 80. II. Moderato con % pred DLCO tra 40 e 60. III. Severo con % pred DLCO < 40.
2.3 Strumento EGA
I prelievi di sangue arterioso sono stati effettuati mediante la puntura diretta dell’arteria radiale, con paziente seduto, prelevando 3 ml di sangue con siringa eparinata. Per la misura dei gas arteriosi sono stati utilizzati un emogasanalizzatore automatico Roche OMNI S.
Dei valori emogasanalitici (EGA) sono state considerate la PaO2 e la
PaCO2, tenendo conto dei seguenti valori per la classificazione: a. Grado di riduzione della PaO2:
I. ≤ 50 mmHg severo.
II. tra 51 e 70 mmHg moderato. III. ≥ 71 mmHg lieve-normale. b. Grado di aumento della PaCO2:
I. ≤41 normale.
II. tra 42 e 50 mmHg lieve-moderato. III. ≥50 mmHg severo.
2.4 Metodi statistici
Le variabili quantitative sono state sintetizzate con medie e deviazioni standard, quelle qualitative tramite proporzioni.
Il test del chi-quadrato è stato usato per verificare l’associazione tra variabili qualitative.
I valori di alcune variabili quantitative funzionali e scintigrafiche distribuite in modo non gaussiano, sono stati raggruppati in classi definite sulla base della distribuzione percentile, per poterle confrontare tramite il test del chi-quadrato.
Il test t di Student per campioni indipendenti è stato usato per confrontare le medie di due gruppi, l’approccio GLM all’analisi della varianza per confrontare simultaneamente le medie di più gruppi.
Il coefficiente di correlazione di Pearson è stato usato per testare l’associazione tra variabili quantitative.
Un valore dell’errore di primo tipo alfa ≤ 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Le analisi statistiche sono state condotte con il programma SAS versione 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
RISULTATI
Il campione, costituito da 152 pazienti, consta di 62 femmine (41%) e di 90 maschi (59%) (Fig. 5).
L’ età media del campione è risultata 64 anni con una deviazione standard di 11.5; il sesso maschile (età media di 67± 9.3) è risultato avere un’età media significativamente più elevata rispetto a quello femminile (età media di 61± 13) (p< 0.0002) (Fig. 6).
FIG. 5
DISTRIBUZIONE DEL CAMPIONE PER SESSO (n°= 152)
FIG. 6
DISTRIBUZIONE PER GRUPPI DI ETA’ IN FEMMINE, MASCHI E NEL TOTALE DEL CAMPIONE 59% 41% FEMMINE (n° 62) MASCHI (n° 90) 0 10 20 30 40 31-3536-40 41-45 46-5051-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 GRUPPI DI ETA’ FEMMINE MASCHI TOTALE
L’analisi delle abitudini al fumo ha evidenziato una prevalenza di fumatori ed ex-fumatori nel sesso maschile mentre in quello femminile prevalgono non fumatrici e fumatrici. L’analisi statistica ha evidenziato un’associazione significativa tra sesso ed abitudini al fumo (chi2 30.24, 2 DF; p< 0.0001). La
distribuzione del campione per fumo rispecchia, peraltro, l’attuale realtà che vede l’abitudine al fumo “in crescita” nel sesso femminile (Fig. 7).
FIG. 7
ABITUDINI AL FUMO PER SESSO
0 10 20 30 40 50 NUMERO PAZIENTI 15 37 10 26 17 47 FUMATORE NON FUMATORE EX FUMATORE FEMMINE MASCHI
I pazienti sono stati valutati dal punto di vista dei sintomi e segni respiratori, in base alla lettura della radiografia del torace ed alle informazioni rilevate alla TC del torace ove presente. In tal modo è stato possibile formulare una diagnosi clinica che ci ha permesso di suddividere i pazienti in sei gruppi di patologie (Enfisema, Bronchiectasie, Bronchite Cronica, Asma, Interstiziopatie, Bronchite Asmatica).
Dalla distribuzione della diagnosi clinica in riferimento al sesso si evince che tutte le patologie respiratorie verosimilmente legate al fumo, prevalgono nel sesso maschile, in particolare la Bronchite cronica (BC) e l’Enfisema (E); fa eccezione la patologia bronchiectasica che predilige in maniera significativa il sesso femminile (chi2 12.44, 5 DF; p<0.003) (Fig. 8).
Questo dato è in accordo con alcuni studi recenti che vedono il prevalere della patologia bronchiectasica nel sesso femminile dove tale patologia risulterebbe anche più aggressiva35.
FIG. 8
DIAGNOSI CLINICA DISTRIBUITA PER SESSO (N= 152)
0 10 20 30 40 10 10 22 36 12 4 6 10 19 23 I A BC E B I=INTERSTIZIOPATIE A = ASMA BC = BRONCHITE CRONICA E= ENFISEMA B = BRONCHIECTASIE n°pazienti FEMMINE MASCHI
La distribuzione dei i sintomi respiratori (Tosse, Catarro e Dispnea) è stata valutata in funzione del sesso. Il Catarro (C) come sintomo unico è presente solo nel sesso maschile; la Dispnea (D) e l’associazione Tosse e Dispnea (T + D) prevalgono lievemente nel sesso maschile. Al contrario, l’associazione Tosse e Catarro (T + C) e Tosse, Catarro e Dispnea (T + C + D) prevalgono nettamente nel sesso maschile. Ciò concorda con il prevalere nel sesso maschile della Bronchite Cronica e dell’Enfisema. Le suddette differenze per sesso non risultano significativamente diverse (Fig. 9).
Da segnalare nella Fig. 9 la presenza di 20 pazienti (9 maschi e 11 femmine) asintomatici, sotto trattamento, per sintomi respiratori.
FIG. 9
DISTRIBUZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI PER SESSO (N= 152)
A=ASINTOMATICI T= TOSSE C= CATARRRO D= DISPNEA T+C= TOSSE E CATARRO T+D= TOSSE E DISPNEA T+C+D= TOSSE, CATARRO E DISPNEA 0 10 20 30 9 6 5 13 24 8 25 11 6 12 9 7 17 A T C D T+C T+D T+C+D n° pazienti FEMMINE MASCHI
Il campione è stato suddiviso per sesso in ostruiti e non ostruiti secondo il valore dell’Indice di Tiffenau (Fig. 10).
Tale indice è risultato ridotto in 94 pazienti (62%), di cui 55 (59%) appartenenti al sesso maschile. Ciò appare verosimilmente attribuibile al prevalere nel sesso maschile di patologie come Bronchite Cronica ed Enfisema.
FIG.10
ANDAMENTO DELL’INDICE DI OSTRUZIONE IN BASE AL SESSO (N= 152)
0 20 40 60 80 100 35 55 23 39 58 94
I.T. NORMALE (FEV1/SVC ≥ 89%)
I. T. RIDOTTO (FEV1/SVC < 88%)
MASCHI FEMMINE TOTALE n° pazienti
Nei pazienti ostruiti è stato valutato il grado di severità dell’ostruzione bronchiale sulla base delle Linee Guida Gold.
La popolazione maschile è risultata prevalere, anche se non significativamente, in tutti i gradi di severità e soprattutto nel gruppo caratterizzato dall’ostruzione di grado severo (Fig. 11).
FIG. 11
GRADO DI OSTRUZIONE PER SESSO NEI PAZIENTI OSTRUITI (IT< 88%) SULLA BASE DELLE LINEE GUIDA GOLD (N= 94)
0 5 10 15 20 19 19 11 6 17 17 1 4 LIEVE MODERATOSEVERO MOLTO SEVERO FEMMINE MASCHI n° pazienti
Fra i 20 pazienti asintomatici, sotto trattamento, i presenti nella Fig. 8:
• 9 erano ostruiti, con Indice di Tiffenau ridotto (< 88%) e risultavano affetti da Enfisema (5 pazienti), Bronchite Cronica (2 pazienti), Asma(1 paziente) e Bronchiectasie (1 paziente);
• 11 pazienti presentavano invece un Indice di Tiffenau nella norma ed erano affetti da Enfisema (7 pazienti), Bronchite Cronica (2 pazienti), Asma (1 paziente) e Bronchiectasie (1 paziente). Quindi, 12 pazienti su 20 risultavano affetti da Enfisema e di essi 5 erano ostruiti e 7 non ostruiti.
Andando a valutare le alterazioni del DLCO in rapporto all’Indice di Tiffenau si è osservato che per valori di DLCO nella norma il numero di pazienti ostruiti è all’incirca uguale al numero di pazienti non ostruiti, pertanto a valori nella norma il DLCO non sembra differenziare in questo campione pazienti ostruiti da non ostruiti. Al contrario, pazienti con riduzione del DLCO di grado lieve e moderato prevalgono significativamente nei pazienti ostruiti rispetto ai non ostruiti (chi2 12.75, 3 DF; p<0.006).
I pazienti con riduzione del DLCO di grado severo sono pressoché uguali negli ostruiti e nei non ostruiti, ciò è verosimilmente legato alla presenza, nel campione, di pazienti affetti da Interstiziopatie polmonari, patologie caratterizzate da Indice di Tiffenau normale e DLCO ridotto (Fig. 12 e 13).
FIG. 12
GRADO DI ALTERAZIONE DEL DLCO IN OSTRUITI E NON OSTRUITI (N= 114)
0 10 20 30 30 12 1 6 22 22 13 8 DLCO NORMALE (≥80)
DLCO LIEV RID (60-79)
DLCO MOD RID (40-59)
DLCO SEV RID (<40)
OSTRUITI (IT<88%) NON OSTRUITI (IT>89%) n° pazienti
La Fig. 13 mostra che quasi la metà del campione ha DLCO nella norma e la patologia maggiormente rappresentata in questo gruppo è data dalle Bronchiectasie (40%), dalla Bronchite Cronica (23%) e dall’Enfisema (18%). I pazienti con DLCO ridotto di grado lieve sono perlopiù affetti da Bronchiectasie (36%), Bronchite Cronica (23%), Enfisema (23%), Interstiziopatie (12%) ed Asma (6%). Nel gruppo con DLCO ridotto di grado moderato prevale l’Enfisema (57%), seguito dalla Bronchite Cronica (22%), dalle Interstiziopatie (14%) e dalle Bronchiectasie (7%). I 14 pazienti che hanno un DLCO ridotto di grado severo sono affetti esclusivamente da Enfisema (71%) ed Interstiziopatie (29%). La Fig. 12 mostra quindi un trend significativo (chi2 41, 15 DF; p<0.0005) ad una maggiore compromissione
del DLCO in rapporto al progredire della gravità dell’Enfisema e di patologie come le malattie polmonari Interstiziali.
FIG. 13
DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE AL CO E DIAGNOSI CLINICA NEL CAMPIONE
0 10 20 30 2 4 2 4 9128 2 8 8 3 8 10 21 12 1 DLCO NORMALE (>80)
DLCO LIEV RID (61-80)DLCO MOD RID (40-60)
DLCO SEV RID (<40)
I A BC E B
Per quanto riguarda gli indici di scambio gassosi le patologie che si associano alla riduzione della PaO2 di grado moderato-severo sono lʼEnfisema e le Bronchiectasie. Analogamente si comporta lʼipercapnia, il cui grado più severo è associato allʼEnfisema ed alle Bronchiectasie (Fig. 14 e 15).
FIG. 14
ANDAMENTO DELLA PRESSIONE PARZIALE DI O2 E DIAGNOSI CLINICA NEL CAMPIONE
FIG. 15
ANDAMENTO DELLA CAPNIA E DIAGNOSI
0% 30% 60% 90% 64 80 72 63 86 36 20 28 31 7 6 7 I A BC E B
IPOX LIEVE (PaO2 ≥ 71mmHg)
IPOX MODERATA (PaO2=51-70 mmHg) IPOX SEVERA ( PaO2 ≤ 50mmHg)
0% 50% 100% 93 60 81 72 80 7 40 19 18 13 10 I A BC E
Per quanto riguarda i Pattern di distribuzione della Ventilazione si può osservare che non è presente, nel campione, il pattern di distribuzione normale, nonostante ci siano 58 pazienti non ostruiti (38% del campione). Il pattern di ventilazione più comune è il tipo misto prevalente ID (Fig. 16).
FIG. 16
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE NEL CAMPIONE (N= 152)
0 30 60 90 22 22 7 82 19 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD n° pazienti
Andando a valutare quale pattern di distribuzione della ventilazione prevale nei due gruppi di pazienti ostruiti e non ostruiti, è possibile osservare che la distribuzione dei pattern di ventilazione nei pazienti ostruiti rispecchia quella generale che vedeva prevalere il pattern misto prevalentemente ID. I pattern di ventilazione ID, CD e misto prevalentemente ID si rilevano anche nei pazienti non ostruiti mentre i pattern SD e misto prevalentemente SD si associano esclusivamente alla presenza di ostruzione bronchiale. L’associazione tra pattern di distribuzione della ventilazione e presenza/ assenza di ostruzione bronchiale risulta significativa (chi2 31, 4 DF; p<
0.0001) (Fig. 17).
FIG. 17
PATTERN DI DISTRIBUZIONE DELLA VENTILAZIONE IN OSTRUITI E NON OSTRUITI (N= 152) 0 10 20 30 40 50 17 7 34 5 15 7 48 19 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD
NON OSTRUITI OSTRUITI n° pazienti
Inoltre, nel gruppo dei pazienti ostruiti, i pattern di ventilazione di tipo SD e misto prevalentemente SD si associano a valori di FEV1 più compromessi (ostruzione di grado severo e soprattutto molto severo) mentre il pattern di ventilazione di tipo ID si associa nell’80% dei casi ad ostruzione di grado lieve. Il pattern CD si associa alla presenza di ostruzione di grado lieve-moderato-severo. L’associazione tra pattern di ventilazione e grado di severità dell’ostruzione è significativa (chi2 54.4, 15 DF; p<0.0001) (Fig.
18).
FIG. 18
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E FEV1 NEGLI OSTRUITI.
0% 20% 40% 60% 80% 80 40 46 21 40 57 46 21 20 20 29 8 11 14 47 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD
Sono stati valutati i pattern di distribuzione della ventilazione nel campione in rapporto alla diagnosi clinica.
Ciò ha permesso di osservare che l’Enfisema riconosce la massima espressione nei pattern di ventilazione di tipo SD e misto prevalente SD, seppur ben rappresentato anche nei quadri ID e misto prevalente ID. La Bronchite Cronica è la patologia percentualmente più rappresentata nel pattern di ventilazione di tipo CD. La patologia asmatica si associa a pattern di ventilazione ID, misto prevalente ID e CD (Fig. 19).
FIG. 19
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E DIAGNOSI CLINICA NEL CAMPIONE 0% 20% 40% 60% 80% 9 23 9 18 9 12 18 36 14 19 16 32 18 57 32 74 23 14 29 28 10 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD I A BC E B
Nei non ostruiti non si rileva la presenza di pattern di ventilazione di tipo SD e misto prevalentemente SD. Tutte le patologie si associano in maniera variabile a pattern di ventilazione ID e misto prevalentemente ID. Le Malattie Polmonari Interstiziali, la Bronchite Cronica e l’Enfisema si associano anche a pattern CD, verosimilmente in rapporto alle diverse fasi di riacutizzazione della malattia. L’associazione fra pattern di ventilazione nei pazienti non ostruiti e diagnosi clinica risulta significativa (chi2 18.3, 10
DF; p< 0.005) (Fig. 20).
FIG. 20
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E DIAGNOSI CLINICA NEI NON OSTRUITI 0% 20% 40% 60% 6 58 9 18 18 18 28 20 35 14 15 23 38 ID CD MISTO PREV ID I A BC E B
Negli ostruiti la patologia associata ai pattern più compromessi (SD, misto prevalente SD, misto prevalente ID) è l’Enfisema, mentre la Bronchite Cronica caratterizza principalmente il pattern di ventilazione di tipo CD (Fig. 21)
FIG. 21
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E DIAGNOSI CLINICA NEGLI OSTRUITI 0% 20% 40% 60% 80% 20 7 8 20 13 8 20 40 14 19 16 20 20 57 44 74 20 20 29 21 10 ID CD SD
MISTO PREV IDMISTO PREV SD
La triade sintomatologia (Tosse+Catarro+Dispnea) prevale nei pattern di ventilazione più compromessi (SD, misto prevalente SD) dove peraltro non si osservano pazienti asintomatici; inoltre i pazienti con pattern di tipo SD non sono mai monosintomatici (Fig. 22).
FIG. 22
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E SINTOMI NEL CAMPIONE
0% 20% 40% 60% 80% 18 5 18 5 5 12 6 18 23 12 32 27 31 14 17 26 9 13 14 9 10 23 23 72 26 32 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD A T C D T + C T + D T+C+D
Nei pazienti non ostruiti i sintomi tosse+catarro e tosse+catarro+dispnea prevalgono nei pattern di ventilazione di tipo ID; la dispnea è il sintomo che si associa prevalentemente al pattern di ventilazione CD mentre nel tipo misto prevalentemente ID sono presenti tutti i sintomi. I pazienti asintomatici si osservano nei pattern di ventilazione di tipo ID e misto prevalentemente ID (Fig. 23).
FIG. 23
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E SINTOMI NEI NON OSTRUITI.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 24 20 129 12 43 12 34 29 17 6 14 15 24 14 15 ID CD MISTO PREV ID A T C D T+C T+D T+C+D
Nei pazienti ostruiti prevale tra i sintomi la triade Tosse+Catarro+Dispnea che si associa prevalentemente a pattern di ventilazione di tipo SD anche se in misura minore è presente nei pattern CD, misto prevalentemente ID e misto prevalentemente SD (Fig. 24).
FIG. 24
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E SINTOMI NEGLI OSTRUITI
0% 20% 40% 60% 80% 7 17 20 7 12 4 40 13 12 32 33 14 17 26 20 13 14 4 10 20 27 72 34 32 ID CD SD
MISTO PREV ID MISTO PREV SD
E’ stata valutata la compromissione del DLCO nei confronti dei pattern di ventilazione in 114 pazienti. La capacità di diffusione normale e lievemente ridotta si associa prevalentemente al pattern di ventilazione ID e misto prevalentemente ID. La riduzione del DLCO di grado moderato e severo non si osservano nel pattern di ventilazione di tipo ID, mentre sono più rappresentate nei pattern di ventilazione più compromessi (SD e misto prevalente SD). L’associazione fra compromissione del DLCO e pattern di ventilazione è risultata significativa (chi2 22.24, 12 DF; p< 0.004) (Fig. 25). FIG. 25
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E DLCO NEL CAMPIONE
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 65 50 33 47 10 35 19 33 33 18 12 17 11 36 19 17 9 36 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD
DLCO NORMALE (≥80) DLCO LIEV RID (60-79) DLCO MOD RID (40-59) DLCO SEV RID (<40)
L’ipossiemia di grado severo si associa ai pattern misti di tipo ID ed SD. Comunque, il pattern misto prevalente ID si associa anche a condizioni di ipossiemia di grado lieve-moderata che sono scarsamente rappresentate nel pattern misto prevalentemente SD che si associa a condizioni di ipossiemia di grado severo (Fig. 26).
FIG. 26
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E PaO2
0 20 40 60 80 100 95 60 60 69 61 5 40 40 28 28 3 11 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD
IPOX LIEVE (PaO2 ≥ 71mmHg)
IPOX MODERATA (PaO2=51-70 mmHg) IPOX SEVERA ( PaO2 ≤ 50mmHg)
L’ipercapnia di grado severo si associa a pattern più compromessi: SD, misto prevalentemente ID e misto prevalentemente SD. Nei pattern ID, CD ci può essere normo o lieve ipercapnia (Fig. 27)
FIG. 27
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E CAPNIA
0% 30% 60% 90% 90 75 80 81 44 10 25 16 39 20 3 17 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD NORMOCAPNIA (PACO2≤41mmHg)
LIEVE IPERCAPNIA (PaCO2 51-70mmHg)) SEVERA IPERCAPNIA (PaCO2≥50 mmHg)
Il rapporto U/L è normale nel pattern ID mentre tende all’inversione in pattern di ventilazione di tipo CD ma soprattutto SD e misto prevalente SD. Lʼinversione del normale gradiente di ventilazione U/L discrimina in modo significativo pattern di ventilazione più compromessi (chi2 61.61, 15 DF; p< 0.001) (Fig. 28)
FIG. 28
DISTRIBUZIONE DEI PATTERN DI VENTILAZIONE E U/L
0% 20% 40% 60% 80% 100% 100 82 57 95 47 18 29 5 32 14 21 ID CD SD MISTO PREV ID MISTO PREV SD U/L≤0.9 (VENT N)
U/L 1.0-1.8 (VENT LIEV AUM) U/L ≥1.9 (VENT MOD AUM)
Il coefficiente di correlazione di Pearson è stato usato per testare alcune delle variabili quantitative individuando correlazioni significative tra U/L e FEV1/VC ed U/L e FEV1 (Fig. 29 e 30): al ridursi dei valori di U/L aumentano significativamente FEV1/VC e FEV1.
FIG. 29
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E FEV1/VC (p<0.0001)
-1 0 1 3 4 5 0 32,5 65,0 97,5 130,0 U/L e fev1/vc FEV1/VC%
FIG. 30
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E FEV1 (p<0.0001)
0 1 3 4 5 0 37,5 75,0 112,5 150,0 U/L e FEV1 FEV1%
Anche il DLCO correla significativamente con U/L (Fig. 31): lo stesso andamento è evidente anche per il DLCO.
FIG. 31
CORRELAZIONE LINEARE TRA U/L E DLCO (p<0.0154)
0 1 3 4 5 0 50 100 150 200 U/L e DLCO DLCO
DISCUSSIONE
E’ stato esaminato un campione di pazienti costituito in prevalenza da maschi (90/152) con età media di 67 anni, significativamente più anziani rispetto alle femmine, in gran parte ex fumatori e fumatori. I due sessi sono risultati differire oltre che per l’età anche per le abitudini al fumo (Fig. 5, 6, 7).
Il campione è risultato affetto dalle seguenti patologie: Enfisema (55 pazienti), Bronchite Cronica (32 pazienti), Bronchiectasie (35 pazienti), Asma (16 pazienti), Interstiziopatia polmonare da Sarcoidosi (14 pazienti) (Fig. 8).
Nel sesso maschile le patologie prevalenti, in accordo con le abitudini al fumo, sono risultate: Bronchite Cronica ed Enfisema. La sintomatologia riferita dai pazienti è rappresentata più frequentemente, in accordo alla diagnosi clinica, dalla presenza di Tosse+Catarro e Tosse+Catarro +Dispnea.
Le femmine, prevalentemente non fumatrici, sono risultate affette in misura maggiore rispetto ai maschi da Bronchiectasie (Fig. 8).
Inoltre, 20 pazienti (13%), sotto terapia adeguata, sono risultati asintomatici dal punto di vista respiratorio pur essendo affetti da patologie come: Enfisema (12 pazienti), Bronchite Cronica (4 pazienti), Asma (2 pazienti) e Bronchiectaie (2 pazienti) (Fig. 9).
Oltre la metà di tutti i pazienti è risultato ostruito dal punto di vista funzionale (Indice di Tiffenau: FEV1/VC < 88 o 89% del teorico). Inoltre, il grado di ostruzione valutato sulla base del FEV1 è risultato più severo nei maschi, in accordo al prevalere, nel sesso maschile, di patologie quali l’Enfisema e la Bronchite Cronica (Fig. 10, 11).
Essendo l’Enfisema la patologia prevalente in tutto il campione (36%), considerato che spesso in tale patologia le prove di funzione respiratoria (Indice di Tiffenau) risultano nella norma e pertanto poco sensibili, siamo andati ad analizzare le alterazioni del test di diffusione alveolo-capillare al
CO (DLCO) (Fig. 12). Il DLCO infatti, rispetto all’Indice di Tiffenau, descrive meglio alterazioni riferibili ad una patologia come l’Enfisema la cui definizione consiste in: “allargamento permanente ed irreversibile degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale per rottura dei setti inter-alveolari ”. L’analisi ha dimostrato che un DLCO ridotto di grado lieve e moderato prevale significativamente nei pazienti ostruiti rispetto ai non ostruiti mentre un DLCO ridotto di grado severo è pressoché ugualmente distribuito negli ostruiti e nei non ostruiti e ciò è verosimilmente legato alla presenza, nel campione, di pazienti affetti da Interstiziopatie polmonari, patologie caratterizzate da Indice di Tiffenau normale e DLCO ridotto.
E’ stato rilevato (Fig. 13) che tutte le patologie presenti nel campione possono presentarsi con un DLCO normale o lievemente ridotto. Comunque, valori di DLCO ridotto di grado moderato si associano prevalentemente a patologie quali l’Enfisema e la Bronchite Cronica, mentre valori di DLCO ridotto di grado severo si associano significativamente soltanto all’Enfisema ed alle Malattie polmonari Interstiziali .
Per quanto riguarda gli indici di scambio gassoso è stato rilevato che i valori di ipossiemia di grado severo e di ipercapnia di grado severo sono esclusivi dei pazienti con Enfisema e con Bronchiectasie (Fig. 14, 15).
Per quanto concerne la distribuzione dei pattern di distribuzione della ventilazione nel campione globale (Fig. 16) si rileva che non sono presenti pattern di ventilazione normali, nonostante 20 pazienti non riferiscano sintomi respiratori, il 38% del campione non sia ostruito ed il 45% abbia un DLCO nella norma. Il pattern di ventilazione maggiormente rappresentato nel campione globale è il pattern misto prevalentemente ID.
di tipo Inomogeneo (ID), misto prevalentemente ID e centrale (CD). Ai primi due si associano tutte le patologie mentre al pattern di ventilazione di tipo CD si associano solo le Interstiziopatie, la Bronchite Cronica e l’Enfisema (Fig. 20).
Nei pazienti ostruiti il dato più caratteristico emerge dal confronto fra pattern di ventilazione e grado di ostruzione: l’ostruzione di grado lieve si associa a in tutti i pattern di ventilazione ad eccezione del pattern Spotty (SD), cioè di quello più compromesso; l’ostruzione di grado moderato e severo si associa prevalentemente al pattern SD; l’ostruzione di grado molto severo si associa al SD e soprattutto al pattern misto prevalentemente SD (Fig. 18).
L’analisi della distribuzione dei pattern di ventilazione in funzione del DLCO (Fig. 25) evidenzia che il pattern di distribuzione della ventilazione Inomogeneo ( ID) è associato a valori di DLCO nella norma o lievemente ridotti; i pattern più compromessi (CD), (SD) e soprattutto misto prevalente (SD) si associano a valori di DLCO ridotti di grado moderato e severo
Anche l’andamento della distribuzione del pattern di ventilazione in funzione di PaO2 e PaCO2 dimostra che il quadro più compromesso in termini di ipossiemia ed ipercapnia è il misto prevalentemente SD (Fig. 26, 27).
Lo studio del gradiente fisiologico di distribuzione della ventilazione, valutato attraverso il rapporto U/L, nei vari pattern di distribuzione della ventilazione ha evidenziato che il pattern di ventilazione ID è caratterizzato nella totalità dei casi da valori normali del rapporto U/L, i pattern CD e misto prevalentemente ID hanno una piccola percentuale di casi (18% e 5 % rispettivamente) con lieve inversione del fisiologico gradiente di ventilazione. I pattern SD e misto prevalentemente SD hanno un’elevata percentuale di casi con inversione del fisiologico gradiente di ventilazione di grado lieve e moderato (Fig. 28).
Dai dati sopra riportati si rileva che la scintigrafia polmonare da ventilazione è risultata più sensibile nel rilevare alterazioni della distribuzione della ventilazione in pazienti asintomatici sotto trattamento e funzionalmente non ostruititi.
Inoltre i pattern SD e misto prevalentemente SD della scintigrafia polmonare da ventilazione sono risultati discriminare pazienti ostruiti da non ostruiti. Tali pattern di ventilazione, tipici dei pazienti ostruiti, si associavano a gradi di ostruzione maggiore nonché ai peggiori indici di scambio gassoso.
Anche per quanto riguarda il DLCO la scintigrafia polmonare da ventilazione distingue, nel pattern ID, i pazienti con DLCO normale o lievemente ridotto. I pazienti con DLCO più compromessa hanno pattern di ventilazione di tipo CD, SD, misto prevalente ID e soprattutto misto prevalentemente SD.
Sono state osservate correlazioni significative tra il rapporto U/l, espressione del fisiologico gradiente di ventilazione polmonare, l’Indice di Tiffenau ed il FEV1: al diminuire dell’Indice di Tiffenau e del FEV1 rispettivamente si osserva un aumento del rapporto U/L, vale a dire una tendenza all’inversione del gradiente fisiologico di ventilazione nei pazienti più ostruiti (Fig. 29, 30). Anche le variazioni del DLCO correlano significativamente con il rapporto U/L: al diminuire dei valori di DLCO si ha un aumento del rapporto U/L (Fig. 31).
In sintesi, i pattern di ventilazione più compromessi (SD e misto prevalentemente SD) prevalgono nei pazienti con Enfisema di grado avanzato, hanno più frequentemente ostruzione di grado severo o molto severo, DLCO ridotto di grado severo, peggiori scambi gassosi e quadro
I pazienti con Bronchite cronica, hanno un pattern di ventilazione prevalentemente CD, grado di ostruzione lieve-moderato, scambi gassosi mediamente compromessi.
I pazienti asmatici riconoscono prevalentemente un pattern di ventilazione di tipo ID, CD e misto prevalentemente CD, ciò è dovuto al fatto che l’asma è una patologia cronica caratterizzata da iperreattività bronchiale che riconosce periodi di acuzie e di totale remissione e quindi l’alternanza di ostruzione bronchiale che può giustificare il pattern CD mentre una pressoché totale remissione si traduce in un pattern ID
CONCLUSIONI
La ventilazione è un’indagine diagnostica più sensibile dei test funzionali nel rilevare la presenza di una BPCO.
Il pattern di ventilazione di tipo SD e misto prevalentemente SD è significativamente associato ad ostruzione bronchiale di grado severo o molto severo tipica dell’Enfisema.
La BPCO con le suddette caratteristiche di distribuzione della ventilazione è sicuramente rappresentata da un Enfisema di grado avanzato.
Ai fini di un’eventuale pubblicazione il campione dovrebbe essere più bilanciato dal punto di vista numerico e l’indagine statistica rivolta anche ai volumi statici, soprattutto al volume residuo (RV) ed alle piccole vie aeree.
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