PRECITATO DPR 445/2000 CERTIFICO e DICHIARO:
1) Che la ditta intende presentare offerta per il/i lotto/i n._______________________
(Da restituire compilato in ogni sua parte e sottoscritto. La presente Autocertificazione deve essere sottoscritta con firma autenticata oppure semplicemente firmata ed accompagnata, pena l’esclusione dalla gara, dalla fotocopia di un documento d’identità in
corso di validità)
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
a’ sensi del DPR n. 445/2000 art. 47
Io Sottoscritt _____________________________________________________________
nat ____ a _____________________il ___________C.F.:_________________________
nella mia qualità di ________________________________________________________
(eventualmente giusta procura generale/speciale n. ________ del __________________) autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa/società
forma giuridica ________________ codice fiscale _______________________________
Partita IVA n. ________________ con sede legale in _____________________________
Via/piazza ______________________________________________________________
Sede amministrativa _______________________________________________________
Numero telefonico: ___________________ Numero fax: __________________________
Indirizzo ove inviare la successiva corrispondenza e/o richieste di chiarimenti/informazioni e quant’altro: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Indicazione dell’eventuale Depositario, indirizzo, n. di telefono e n. di fax:______________
________________________________________________________________________
CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA’ PENALE CUI POSSO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL’ART. 76 DEL
PRECITATO DPR 445/2000 CERTIFICO e DICHIARO:
1) Che la ditta intende presentare offerta per il/i lotto/i n._______________________
_______________________________________________________________________
OPPURE
- Che la società o impresa partecipa alla presente gara come membro di un raggruppamento temporaneo di imprese (“RTI”) (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese/società facenti parte del raggruppamento, indicare se l’impresa/società partecipa come mandataria o capogruppo).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3) Che l’impresa è iscritta al n. _______________ della Camera di Commercio Industria Artigianato di ________________________________ dal _________________________
OPPURE
Che la società o cooperativa o consorzio è iscritta al n. ________ del registro delle società della Cancelleria Commerciale del Tribunale di __________________________________
OPPURE
Che l’impresa o società o cooperativa o consorzio è iscritta al n. ___________ del registro delle imprese di __________________________________________________________
che la Cooperativa o Consorzio è iscritta al n. __________ del Registro della Prefettura di ________________________;
OPPURE (per le imprese di altri Stati)
Che l’impresa è iscritta al n. __________ del registro professionale o commerciale _______________________ di Ente ________________________analogo a quelli italiani, operante nel proprio Stato di appartenenza;
(PER TUTTI)
- che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(PER TUTTI)
- che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ha/hanno firma congiunta con il /seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4) che ai fini della presente gara/offerta, il Sig. _________________________________
nato a __________________ il _____________ (c.f. ____________________________) nella sua qualità di ________________________________________________________
può impegnare l’impresa/società giusta procura generale/speciale in data _____________
a rogito del notaio ___________________________ , rep. N. _________________;
(da compilare solo nel caso in cui l’offerta non sia sottoscritta dal legale rappresentante )
5) che, ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. 163/2006, l’impresa/società ed il/i legale/i rappresentante/i e i soggetti contemplati nel medesimo articolo:
a) non si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese in cui l’impresa è stabilita, e che a loro carico non esiste in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) nei loro confronti non è pendente un procedimento ovvero non è stato emanato un provvedimento definitivo per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge n. 575/1965 e che tali procedimenti o provvedimenti non sono pendenti o non sono stati emanati nei confronti del/i seguente/i Direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza (il titolare, se trattasi di impresa individuale, il socio, se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti del potere di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società):
Carica Nome e Cognome Data e luogo di nascita –
luogo di residenza
c) nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.c., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE e che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti del/i seguente/i Direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza (il titolare, se trattasi di impresa
tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti del potere di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società): (Si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione):
Carica Nome e Cognome Data e luogo di nascita –
luogo di residenza
- (barrare la casella corrispondente)
□ che le condanne di cui alle lettere b) e c), punto 5, della presente dichiarazione, che precedono, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (Si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione):
oppure
□ che le condanne di cui alle lettere b) e c), punto 5 della presente dichiarazione, che precedono, sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata): (Si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione):
Carica e data di cessazione Nome e Cognome Data e luogo di nascita – luogo di residenza
- non hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge n.
55/1990;
in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, quali risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
- non hanno commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
- non hanno commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato dove ha sede la ditta;
- non hanno reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
- non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, in ordine alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato dove ha sede la ditta.
- (barrare la casella corrispondente)
□ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili oppure
che la Ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 , in quanto (precisare la fattispecie di non assoggettabilità) :
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
- che nei confronti della Ditta non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. C), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
- che la Ditta non si trova in altre ed ulteriori situazioni che determinino l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
6) Dichiaro inoltre:
- di aver preso visione e di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare nonché nel capitolato tecnico e relativi allegati nonché degli eventuali chiarimenti forniti alle diitta partecipanti;
- di aver preso visione del DUVRI dell’Azienda Spedali Civili di Brescia pubblicato sul sito aziendale www.spedalicivili.brescia.it alla sezione D.U.V.R.I.;
- di aver preso visione del Codice Etico adottato dall’Azienda e del Codice Etico degli Appalti Regionali pubblicati sul sito web www.spedalicivili.brescia.it\documenti aziendali, e di impegnarmi ad osservarne i principi là stabiliti nei rapporti inerenti il presente contratto. Dichiaro altresì di essere consapevole che eventuali violazioni del CE potranno costituire per l’Azienda causa espressa di risoluzione del rapporto
che ne abbiano a conseguire;
- di autorizzare preventivamente la Stazione Appaltante a concedere, su richiesta di altra Ditta concorrente, la visione e/o il rilascio di copia della propria documentazione depositata per la gara in oggetto (segnalare eventuali riserve)____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
- di assumere in caso di aggiudicazione, l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi dell’art. 3 della Legge 136/2010 e successive modifiche;
- di aver preso visione e di accettare le condizioni di pagamento indicate all’art. 20
“Finanziamento e pagamenti” del disciplinare di gara;
- che il codice IBAN del conto corrente per l’eventuale restituzione della cauzione provvisoria, qualora fornita in contanti, come previsto dal disciplinare di gara, è il seguente:_____________________________________________________________;
- che i prezzi offerti si intendono fissi, definitivi, scontati e validi per tutta la durata della fornitura, comprese le eventuali proroghe, fatto salvo quanto previsto dall’art. 115 del D.Lgs. 163/2006;
- di essere disponibile, qualora i prodotti aggiudicati siano stati sostituiti o affiancati da altri, più recenti, a fornire i nuovi alle medesime condizioni economiche già praticate;
- che l’etichetta dei prodotti offerti risulta essere conforme alle disposizioni di legge;
- di impegnarmi a limitare eventuali cambiamenti di codice di prodotti aggiudicati e a comunicare per iscritto al Servizio Approvvigionamenti ogni eventuale variazione, e di non procedere alla consegna previa autorizzazione dell’ufficio competente;
- che i prodotti offerti possiedono tutti i requisiti previsti dalla vigente ed emananda legislazione e che la fornitura dovrà essere effettuata in conformità alle disposizioni di legge vigenti ed emanande nel corso della fornitura stessa;
- che tutti i dispositivi offerti, ove previsto, sono compresi nella classificazione dei dispositivi medici come risulta dall’apposita colonna dell’Allegato B);
- che, per i dispositivi offerti, ove previsto, la ditta ha provveduto alla registrazione nel repertorio dei dispositivi medici c/o Ministero Salute e che il relativo numero di repertorio è riportato nell’apposita colonna dell’allegato B);
- qualora la ditta non riporta il numero di repertorio negli appositi spazi degli allegati al disciplinare deve indicarne la motivazione;
- che la ditta, per ciascuno dei prodotti offerti, non ha subito negli ultimi 5 anni, alcuna interruzione di forniture o risoluzione di contratto con altre Pubbliche Amministrazioni per cause imputabili alla ditta medesima. In caso contrario specificare per quali prodotti;
- che la ditta è in grado di effettuare la consegna secondo quanto stabilito dal disciplinare di gara (art. 13), compreso quanto previsto per le necessità straordinarie;
- che la ditta è disponibile a fornire qualsiasi quantitativo, nei tempi e nei modi concordati, e a non fissare alcun importo minimo per l’evasione degli ordini;
qualora non aggiudicatario;
- che l’Impresa:
□ non si trova, rispetto ad altro concorrente alla presente procedura, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione anche di fatto che comporti la riconducibilità dell’offerta ad unico centro decisionale;
□ si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile col seguente concorrente………., ma di aver formulato autonomamente l’offerta (indicare la ragione sociale e la sede del concorrente con il quale sussiste la situazione di controllo di cui all’art. 2359 del C.C.). In quest’ultimo caso produrre, in separata busta chiusa, la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta;
- che l’impresa è in regola con il versamento dei contributi Inail o Inps e che si impegna a presentare, dietro richiesta della Stazione appaltante, l’apposita certificazione ai sensi dell’art. 2, Legge n. 266/2002 e dell’art. 3, comma 8, del D. Lgs. n. 494/1996
(Inail matricola______________________);
(Inps matricola______________________);
- di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa, che possono avere influito o influire sia sulla determinazione della propria offerta sia sullo svolgimento della fornitura, e di giudicare, pertanto, i prezzi offerti nel loro complesso remunerativi, e che l’offerta presentata ed i relativi prezzi sono adeguati e sufficienti rispetto al costo del lavoro e che gli stessi comprendono i costi relativi alla sicurezza e protezione dei lavoratori di cui alla Legge n. 327/2000;
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presentazione dichiarazione viene resa;
□ di autorizzare, ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la Stazione Appaltante ad inoltrare tutte le comunicazioni di cui all’art. 79, comma 5, del sopracitato descreto legislativo, mediante fax al seguente numero ________________;
□ di non autorizzare l’utilizzo del fax al fine di inoltrare tutte le comunicazioni di cui all’art.
79, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;
MI IMPEGNO
- a presentare l’originale dei documenti di cui alla presente autodichiarazione:
1 - in caso di specifica richiesta 2 - in caso di aggiudicazione.
- (SOLO NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTO D’IMPRESA) a costituire, nel caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al legale rappresentante dell’impresa/società designata quale capogruppo.
Autocertificazione deve essere rilasciato dal titolare di ogni Impresa o dal legale rappresentante di ogni singola Società o Cooperativa.
AVVERTENZE
La Ditta concorrente ha facoltà di utilizzare il presente schema, debitamente compilato in ogni sua parte, o di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio, contenente, comunque, tutte le dichiarazioni richieste.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. n. 196/2003
I dati riguardanti le Ditte partecipanti a procedimenti di gara, sotto qualunque forma, sono oggetto di trattamento da parte dell’Azienda secondo le seguenti modalità:
a) il trattamento riguarda qualunque operazione o complesso di operazioni, svolti con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, l'elaborazione, la modifica, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati;
b) il trattamento dei dati avviene con procedure atte a garantirne la sicurezza;
c) i dati sono trattati per le finalità istituzionali inerenti l’attività dell’Azienda, connesse con le procedure di gara ed i successivi adempimenti di legge.
La natura del conferimento di tali dati è OBBLIGATORIA; il rifiuto a rispondere e conferire i dati determina l'impossibilità di ammettere la Ditta alla procedura di gara.
Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale dell’Azienda, domiciliato per la carica presso la sede legale dell’Azienda, Piazzale Spedali Civili 1, Brescia.
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 il sottoscritto
AUTORIZZA
L’utilizzo dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto per la quale la dichiarazione è presentata, per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti.
La presente dichiarazione si compone di n. 8 pagine.
Data ______________________