DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E CONNESSE DICHIARAZIONI

SETTORE III – SERVIZI ISTITUZIONALI E DI POLIZIA LOCALE VICE-SEGRETERIA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E CONNESSE DICHIARAZIONI

Il/La sottoscritto/a ………. nato/a a

……… il …..………..… residente in ...……… Via

……… n. ……… in qualità di

……….……. (1)

In qualità di : ……….. (indicare se: titolare, legale rappresentante, mandatario)

dell’Impresa/Società ………..……… (indicare la ragione/denominazione sociale) C.F. ………....………. P.I. ……….………….….., con sede in

………….………. Via ……… n. ……. Telefono

……….….... fax ………...…..… e-mail ………..

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

(barrare la casella che interessa)

□ 1) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

oppure:

□ 1a) che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX (artt. 143-145) del R.D., n.267/42 (legge fallimentare);

COMUNE DI LAVELLO

Provincia di Potenza

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Via Cavour -  0972-80111  0972-88643 Sito web: www.comune.lavello.pz.it C.A.P. 85024 - C.F.: 85000470766 – P.IVA: 00789800760

oppure:

□ 1b) che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs.

n.270/’99;

□ 1c) che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo – per revoca o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;

2) - che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui lla legge, 27.12.1956 n.1423 e s.m. e i.;

3) - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27.12.1956 n. 1423 e s.m. e i., irrogate nei confronti di un proprio convivente;

4) - che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27.12.1956 n. 1423 e s.m. e i., nei confronti dei soggetti richiamati dall’art.38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 12.4.2006 n.163 misure che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel Casellario informatico;

5) - che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n.1423/1956 e s.m. e i.;

6) □- che nei 3 anni antecedenti la data di pubblicazione dell’avviso d’asta, pur in assenza nei propri confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p.

ossia soggetto passivo dei reati di concussione o di estorsione, fattispecie aggravata ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13.05.1991 n. 152, conv. con modificazioni, dalla legge 12.07.1991 n. 203 e non ha comunicato i fatti all’Autorità giudiziaria perché in presenza dei casi previsti dall’art.

4, primo comma, della L.24.11.1981, n. 689;

oppure

6a) □– che non è stato mai soggetto passivo delle fattispecie di cui ai reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. e, per l’effetto, nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett. m ter) del d.lgs. 163/06 e smi;

7) - che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;

8) □ - che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità;

oppure

8a) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità e cioè :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

COMUNE DI LAVELLO

Provincia di Potenza

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Via Cavour -  0972-80111  0972-88643 Sito web: www.comune.lavello.pz.it C.A.P. 85024 - C.F.: 85000470766 – P.IVA: 00789800760

oppure

8b) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con la concessione del beneficio della non menzione, passate in giudicato, relative ai reati di cui al punto 8 precedente e cioè:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

9) □- che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata

in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

oppure

9a) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e cioè:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

10) - di non trovarsi nella condizione di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione (art. 32 ter e 32 quater c.p.);

11) - dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;

12) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.196/’03, che i dati ersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

13) Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti precedenti, trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e degli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

(Luogo e data) ____________________________ (firma) ______________________________

N.B.:

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia leggibile, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

Dove ci sono le opzioni barrare la casella che interessa con una X. Se firmata da procuratore allegare procura.

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Modello C)

La presente dichiarazione deve essere resa dai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. il presente modello dovrà essere compilato, dagli stessi soggetti di cui sopra, anche per le imprese che si avvarranno dell’istituto dell’avvalimento (ausiliaria – ausiliata).

SPETT.LE

COMUNE DI LAVELLO VIA CAVOUR

85024 LAVELLO (PZ)

OGGETTO: GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA PER CONCESSIONE IN DIRITTO DI SUPERFICIE DI TETTI DI FABBRICATI COMUNALI PER PROGETTAZIONE, COSTRUZIONE E GESTIONE DI IMPIANTI FOTOVOLTAICI (determinazione a contrarre n. 129 del 30/12/2011)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E CONNESSE DICHIARAZIONI

Il/La sottoscritto/a ………. nato/a a

……… il …..………..… residente in ...……… Via

……… n. ……… in qualità di

……….……. (1)

In qualità di : ……….. (indicare se: titolare, legale rappresentante, mandatario)

dell’Impresa/Società ………..……… (indicare la ragione/denominazione sociale) C.F. ………....………. P.I. ……….………….….., con sede in

………….………. Via ……… n. ……. Telefono

……….….... fax ………...…..… e-mail ………..

DICHIARA

a) □ - che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità;

oppure

a1) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità e cioè :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

COMUNE DI LAVELLO

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Via Cavour -  0972-80111  0972-88643 Sito web: www.comune.lavello.pz.it C.A.P. 85024 - C.F.: 85000470766 – P.IVA: 00789800760

oppure

a2) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con la concessione del beneficio della non menzione, passate in giudicato, relative ai reati di cui al punto a precedente e cioè:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

b) □- che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata

oppure

b1) □ - che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e cioè:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

c) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.196/’03, che i dati ersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

d) Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti precedenti, trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e degli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

(Luogo e data) ____________________________ (firma) ______________________________

N.B.:

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia leggibile, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

Dove ci sono le opzioni barrare la casella che interessa con una X. Se firmata da procuratore allegare procura.

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Modello D)

Tale dichiarazione deve essere resa, a pena di esclusione, dal/dai Direttori Tecnici. Il presente modello dovrà essere compilato, dagli stessi soggetti di cui sopra, anche per le imprese che si avvarranno dell’istituto dell’avvalimento (ausiliaria – ausiliata).

SPETT.LE

COMUNE DI LAVELLO VIA CAVOUR

85024 LAVELLO (PZ)

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Il/La sottoscritto/a ………. nato/a a

……… il …..………..… residente in ...……… Via

……… n. ……… in qualità di

……….……. (1)

In qualità di : ……….. (indicare se: titolare, legale rappresentante, mandatario)

dell’Impresa/Società ………..……… (indicare la ragione/denominazione sociale) C.F. ………....………. P.I. ……….………….….., con sede in

………….………. Via ……… n. ……. Telefono

……….….... fax ………...…..… e-mail ………..

DICHIARA

a) - che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge, 27.12.1956 n.1423 e s.m. e i.;

b) - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27.12.1956 n. 1423 e s.m. e i., irrogate nei confronti di un proprio convivente;

c) - che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27.12.1956 n. 1423 e s.m. e i., nei confronti dei soggetti richiamati dall’art.38, comma 1, lettera b), del D.L.gs. 12.4.2006 n.163 misure che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel Casellario informatico;

d) - che nei propri confronti e del convivente non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 n. 1423/1956 e s.m. e i.;

barrare la casella che interessa

e) □- che nei 3 anni antecedenti la data di pubblicazione dell’avviso d’asta, pur in assenza nei propri confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. ossia soggetto passivo dei reati di concussione o di estorsione, fattispecie aggravata ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13.05.1991 n.

152, conv. con modificazioni, dalla legge 12.07.1991 n. 203 e non ha comunicato i fatti all’Autorità giudiziaria perché in presenza dei casi previsti dall’art. 4, primo comma, della L.24.11.1981, n. 689;

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Via Cavour -  0972-80111  0972-88643 Sito web: www.comune.lavello.pz.it C.A.P. 85024 - C.F.: 85000470766 – P.IVA: 00789800760

oppure

e1) □– che non è stato mai soggetto passivo delle fattispecie di cui ai reati previsti e puniti dagli artt.

317 e 629 del c.p. e, per l’effetto, nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett. m ter) del d.lgs.

163/06 e smi;

f) - che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9 comma 2 lett.c) del D.lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica Amministrazione compresi i divieti interdittivi di cui all’art.36bis, comma 1 del D.L.

4.7.2006 n.223, convertito, con modificazioni, dalla L.4.8.2006 n.248, modificato da ultimo dall’art.5 della L.3.8.2007 n.123;

g) □- che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità;

oppure

g1) □- che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità e cioè:

oppure

g2) □- che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con la concessione del beneficio della non menzione, passate in giudicato, relative ai reati di cui al punto g) precedente e cioè:

h) □- che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

oppure

h1) □- che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e cioè:

i) - di non trovarsi nella condizione di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione (art.

32 ter e 32 quater c.p.)

l) - dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;

m) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs.196/’03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

n) Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti precedenti, trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e degli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

(Luogo e data) ____________________________ (firma) ______________________________

N.B.:La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia leggibile, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Dove ci sono le opzioni barrare la casella che interessa con una X. Se firmata da procuratore allegare procura.

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Modello E)

Tale dichiarazione deve essere resa, a pena di esclusione dal progettista dell’appalto in oggetto : società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili

SPETT.LE

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85024 LAVELLO (PZ)

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……… n. ……… in qualità di

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In qualità di : ……….. (indicare se: titolare, legale rappresentante, mandatario)

dell’Impresa/Società ………..……… (indicare la ragione/denominazione sociale) C.F. ………....………. P.I. ……….………….….., con sede in

………….………. Via ……… n. ……. Telefono

……….….... fax ………...…..… e-mail ………..

DICHIARA

Che, ai fini della progettazione nella gara in oggetto, partecipa per conto del concorrente in qualità di:

- □ progettista mandante in raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 3, comma 8, del d.P.R.

n. 34 del 2000 e dell’articolo 37 del decreto legislativo n. 163 del 2006;

- □ progettista indicato dal concorrente ai sensi dell’articolo 53, comma 3, del D.lgs. 163/06; con la seguente forma tra quelle di cui all’articolo 90, comma 1, del decreto legislativo n. 163 del 2006:

- □ società di professionisti, art. 90, commi 1, lett. e), e 2, lettera a), decreto legislativo n. 163 del 2006 - □ società di ingegneria, art. 90, commi 1, lett. f), e 2, lettera b), decreto legislativo n. 163 del 2006 - □ consorzio stabile costituito in forma di società consortile;

1) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di:

numero di iscrizione: _______________________________________

data di iscrizione: _________________________________________

durata della ditta/data termine: ________________________________

forma giuridica: _______________________________________

titolare: _______________________________________________

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soci , rappresentanti legali, direttori tecnici (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita, data di iscrizione all’Ordine, con specifica indicazione di quest’ultimo, carica ricoperta):

1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________

1.a) che la società è costituita dai seguenti soci professionisti amministratori muniti di potere di rappresentanza (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita, data di iscrizione all’Ordine, con specifica indicazione di quest’ultimo, carica ricoperta):

1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________

1.b) che la società è costituita altresì dai seguenti professionisti tecnici qualificati come (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita, data di iscrizione all’Ordine, con specifica indicazione di quest’ultimo, carica ricoperta):

- soci professionisti non amministratori e senza potere di rappresentanza;

- soci professionisti accomandatari non amministratori e senza potere di rappresentanza (solo S.n.c.);

- dipendenti che si intendono impiegare nello svolgimento dell’incarico;

- consulenti su base annua con rapporto esclusivo con il concorrente iscritti ai relativi albi professionali muniti di partiva IVA e che firmano il progetto:

1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________

(solo in caso di società di ingegneria, aggiungere, se del caso, i seguenti capoversi 1.c) e 1.d)

1.c) che la società di ingegneria è costituita dai seguenti amministratori con potere di rappresentanza non professionisti (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita, data di iscrizione all’Ordine, con specifica indicazione di quest’ultimo, carica ricoperta):

1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________

1.d) che la società di ingegneria dispone del/i direttore/i tecnico/i in possesso dei requisiti di cui all’articolo 53, comma 1, del d.P.R. n. 554 del 1999, individuato/i nel/i professionista/i di cui:

al numero ____________ dell’elenco di cui al punto 1. __ ) al numero ____________ dell’elenco di cui al punto 1. _____) al numero _____________ dell’elenco di cui al punto 1. ______) (in ogni caso)

1.e) che tra i professionisti individuati negli elenchi di cui ai precedenti punti 1.a) e 1.b):

□ il professionista di cui al n. _________ del punto è in possesso della qualificazione di cui all’art. 98 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (coordinatore per la sicurezza nei cantieri);

COMUNE DI LAVELLO

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Via Cavour -  0972-80111  0972-88643 Sito web: www.comune.lavello.pz.it C.A.P. 85024 - C.F.: 85000470766 – P.IVA: 00789800760

a) di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del presente bando (2001/2010) servizi, attinenti l’architettura e l’ingegneria, relativi a lavori, appartenenti ad ognuna delle seguenti classi e categorie: classe III, categoria a); classe IV, categoria b); classe I, categoria b);

b) ai sensi dell’articolo 38, del decreto legislativo n. 163 del 2006, di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori pubblici e di stipula dei relativi contratti e, in particolare:

c) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo; che nei suoi riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

d) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 (irrogate anche nei confronti di un

Nel documento Sito Superficie (mq) Potenza (kwp) Palazzetto dello Sport Centro Polifunzionale Edificio Scolastico P.zza Matteotti (pagine 23-45)